高学超，闫小强，安 静，刘钟珊

开封市中心医院 麻醉科，河南 开封 475000

单腔气管导管在肥胖患者单肺通气中的探究

高学超，闫小强，安 静，刘钟珊

开封市中心医院 麻醉科，河南 开封 475000

〔目的〕 探讨单腔气管导管在肥胖患者单肺通气中的可行性。〔方法〕 60例择期例行右侧胸科手术患者，体重指数25～50，随机分为单腔气管导管组(Ⅰ组)和双腔支气管导管组(Ⅱ组)。Ⅰ组通过单腔气管导管实现单肺通气，Ⅱ组通过插入双腔支气管导管实现单肺通气。观察两组插管时血流动力学变化，插管时间、定位时间、气道峰压、外科术野暴露程度、胸膜打开后40分钟血气分析、术中吸引分泌物时间，拔管后用纤支镜观察声带损伤情况和声音嘶哑情况，随访肺不张，肺部感染和住院天数。〔结果〕 Ⅰ组插管时间、声音嘶哑和声带损伤发生率，明显短于Ⅱ组(P<0.05)。Ⅰ组术中吸引分泌物时间大于Ⅱ组(P<0.05)。两组定位时间、气道峰压，外科术野暴露程度，血气分析，术后并发症和住院时间差异无统计学意义。〔结论〕单腔气管导管和双腔支气管导管均能应用胸科手术单肺通气中，在肥胖患者中应用单腔气管插管可缩短插管时间及减少患者术后声带损伤和声音嘶哑的发生。

单肺通气；单腔气管导管；双腔支气管导管

Abstract: 〔Objective〕To explore the feasibility of single lumen endotracheal tube for one lung ventilation．〔Methods〕sixty patients undergoing right thoracic surgery were randomized dividedinto two groups ,groupⅠreceived single lumen endotracheal tube and groupⅡreceived double-lumen bronchial tube.Hemodynamic changes during intubation , the time of intubation and tube localization were recorded. Surgical satisfaction,airway pressures ,the arterial blood gases 40min after pleural opening, the time of suction secretions ,postoperative hoarseness were assessed at 24 and vocal cord lesions were examined by bronchoscopy immediately after surgery In the two groups.Follow up of pulmonary atelectasis, pulmonary infection and hospitalization days.〔Results〕Compared with group Ⅱ,the time of intubation and tube localization was shorter in the group (P<0.05). Postoperative occurred of hoarseness and vocal cord lesions was lower in the groupⅠ(P<0.05). There were no significant diffefences in surgical satisfaction,pulmonary atelectasis, pulmonary infection and hospitalization days between the two groups.〔Conclusion〕One-lung ventilation can be achieved via single lumen endotracheal tube or double-lumen bronchial tube .However, The application of single lumen endotracheal tube can shorten the time of intubation and localization and reduced the incidence of vocal cord injuries, postoperative hoarseness.

Keywords: one lung ventilation； single lumen endotracheal tube； One lung ventilation.

为了便于手术操作，增加手术的安全性，开胸手术需要行单肺通气。目前为止单肺通气的方法主流上以双腔气管插管和支气管封堵器为主，并各有千秋。支气管封堵器能减轻对气道的损伤，满足手术要求，对右侧肺封堵效果不好，并且对患侧进行吸痰冲洗不便，如果在健侧通气时对患侧进行冲洗无法进行。而双腔气管插管有这方面优势，可以在单肺通气时对患侧进行气管内操作[1]。术后造成肺部感染几率和肺不张的几率低于支气管封堵器，但由于其管径较粗对气道损伤较大，特别是肥胖患者，声门暴露困难，插入双腔气管导管难度更大，反复操作，增加风险和并发症。我们对单腔管特殊利用达到单肺通气的目的，趋利避害。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例择期行胸科手术患者，年龄18～70岁，体重指数25～50，身高<175 cm，ASA Ⅰ-Ⅲ级。经医院医学伦理委员会批准，随机均分为单腔气管导管组(Ⅰ组)和双腔支气管导管组(Ⅱ组)，每组30例。所有患者术前均没有声音嘶哑、咽喉痛和咳嗽等情况，排除手术时间超过3 h者。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室后均静脉给予盐酸戊乙奎醚1 mg，建立心电、脉搏血氧饱和度监测、经桡动脉穿刺行有创动脉测压、术中呼末二氧化碳监测和脑电监测(BIS)监测。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.06 mg/kg、1分钟后静注舒芬太尼0.4 μg/kg、2分钟后静注依托咪酯0.03 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。过度通气3分钟后插管。继静脉微量泵注射瑞芬太尼0.05 μg/(kg/h)～0.25 μg/(kg/h)，和丙泊酚4 mg/(kg/h)～6 mg/(kg/h)，并间断给予顺苯磺酸阿曲库铵麻醉维持，使患者BIS值维持在42-55之间，呼末二氧化碳(37～40) mmHg之间。气管插管均由同一麻醉副主任医师完成操作，Ⅰ组患者插入ID8.0 mm的单腔气管导管，Ⅱ组患者插入37F的双腔支气管导管，双腔支气管导管在纤维支气管镜下精确定位，导管气囊内压均小于3.99 kPa。患者摆好手术体位并固定好头部后两组均用纤维支气管镜确认单腔气管导管或双腔支气管导管的位置。手术结束后患者均在手术室拔管，避免双腔支气管导管更换单腔气管导管对气道进行二次损伤，影响观察结果。拔出气管导管后给予10 g/L丁卡因喷雾麻醉，立即用纤维支气管镜检查主支气管和声带损伤情况。

1.3 主要观察指标

1.3.1 血流动力学指标监测 分别于麻醉诱导前、气管插管前、气管插管后记录患者平均动脉压和心率。

1.3.2 气管插管过程的观察指标插管时间(从持喉镜开始至成功插管)及定位时间(用纤维支气管镜准确定位的时间) 气道峰压值，不知分组情况外科医生对手术暴露情况的评估：优、肺完全萎陷且手术暴露完全；良，肺大体萎陷，但肺内还有残存气体；差，肺没有萎陷或外科手术暴露有关的部分萎陷； 胸膜打开后40分钟动脉血气分析。

1.3.3 手术后气道损伤的评估 拔除气管导管后给予10 g/L丁卡因喷雾麻醉，立即对所有患者用纤维支气管镜检查主支气管和声带损伤情况。声带的损伤程度均分为，红；肿胀；血肿[2]。声音质量不同于手术前为声音嘶哑，不知分组情况的调查者在全身麻醉清醒拔管后立即对患者进行问卷调查，从而对其进行评分，声音嘶哑评分：无；轻度：患者自己注意到声音嘶哑的存在；中度：观察者明显感觉到声音嘶哑的存在；重度：不能发音[3]。3 d后对上述指标重新评估。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患者一般情况、性别、体重、并发症等差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组患者一般资料对比(n=60)

注：a表示t检验，ub表示秩和检验。

2.2 两组患者插管前后心率血压变化

两组患者诱导及插管过程中血流动力学变化，诱导及插管过程中， 两组患者平均血压和心率无统计学差异，P>0.05，见表2。

表2 插管前后心率血压情况

2.3 两组患者插管前后导管数据变化

Ⅰ组第一次插管失败次数、插管时间明和插管后定位时间、吸引分泌物时间大于Ⅱ组，其差异性有统计学意义，P<0.05；气道峰压、外科术野暴露程度和住院时间其差异无统计学意义，P>0.05，见表3。

表3 插入单腔气管导管和双腔支气管导管数据对比

注：与Ⅱ组比较，cP<0.05。

2.4 两组患者术后并发症对比

Ⅰ组术后24 h声音嘶哑例数和声带损伤例数少于Ⅱ组，其差异具有统计学意义，P<0.05；术后72 h声音嘶哑、声带损伤、肺不张和肺部感染两组没有明显差别，其差异性无统计学意义，P>0.05，见表4。

表4 两组术后并发症数据对比

注：ub表示秩和检验，与Ⅱ组比较，dP<0.05。

3 讨论

我们对单腔气管插管进行特殊利用达到单肺通气的目的。双肺通气时把气管插管定位到主气管，行单肺通气时在纤支镜的引导下进入一侧支气管。自上切牙到气管隆嵴的距离成年男性约为(26-28) cm，成年女性约为(24-26) cm，婴儿约为10cm[2]。而普通气管插管ID7.5-8.0之间的管子刻度在28 cm，到末端约5 cm，因而单腔气管插管共长33 cm左右，进入一侧支气管其长度大多够用，但是单腔气管插管前端2 cm处是套囊，其长度4 cm 左右，可能会出现套囊无法完全进入一侧支气管，实验证明套囊有略大于1/2的长度在在一侧支气管就可满足单肺通气，如果套囊在一侧支气管不到1/2充气后会退到主气管，在行单肺通气时会有部分气体反流到患者肺。左主支气管长度约为4.7 cm，右支气管较短，右上肺开口距隆嵴仅(1.5-2) cm[3-4]。如果是小儿一般选择正常经口气管插管小一号的导管。单腔管进入右主支气管较多时容易造成右上肺不能通气，进入过浅，套囊充气后容易退到气管内，通气时会造成部分气体反流到患者肺，至于有部分反流气体是否影响手术的安全性还没有定论，需要加大样本量进一步研究。因此我们实验仅选择右侧胸科手术。

肥胖患者气道条件相度较差，声门暴露欠佳，使双腔气管导管插入困难，并发症多，在插管时单腔气管插管一次性成功率高于双腔气管插管，而行双腔气管插管时声门暴露欠佳，插管会比较困难，有时会造成严重气道损伤，门齿脱落等后果，必须在纤支镜的引导下才能成功[5-6]，并且术后需要保留气管插管时需要更换单腔气管导管。对于一些条件不足的基层医院，并不是每个麻醉科都有纤支镜，双腔支气管导管会增加插管风险。特别是儿童肺部手术，没有合适的双腔导管，即使有对气道损伤很大，经过临床试验单腔气管导管可以满足手术要求，很大程度上减轻了气道损伤[7-8]。

进行单肺通气时非通气侧完全萎陷，但仍有部分接受来自右心的心输出量，产生肺内分流，在通气侧由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气量，尽管通气侧肺的通气量和肺血流灌注均增加，但不可能使肺通气/灌流比例完全正常，因此术中需监测血气，单肺通气的潮气量为(8-10) mL/kg，如果PaCO2过高，需调整频率使PaCO2维持在(37-40) mmHg，避免过度通气和高二氧化碳血症[9]。因此术中需监测血气和呼末二氧化碳监测，以免术中脏器缺血缺氧。

在单肺通气时，一般认为PaO2(67.5-70) mmHg是可接受的低限。如果出现PaO2下降或者低氧血症，应改善上肺(非通气侧肺)的肺通气/灌流比值，增加PEEP(<5 cmH2O)。如低氧血症持续存在，需通知术者行双肺通气，情况好转后再让术侧肺萎陷，必要时间断、定时双肺通气，处理原则是减少非通气侧的肺血流(减少肺内分流)和避免通气肺的肺不张或肺泡顺应性减低[10]。

对气道损伤的随访发现双腔气管插管对气道损伤较重，其声带和气道损伤几率较高，但3 d后随访大多都能恢复，不增加住院天数，因此双腔管有一定的优势。但从围术期的舒适程度来讲，在安全性相同的情况下单腔气管插管术后更舒适，其应用更灵活。

综上所述，对于有右侧肺单肺通气手术的肥胖患者，单腔气管导管具有和双腔支气管导管同样的安全性，其具有并发症少，费用低，病人负担轻等优点，是一种可以应用的单肺通气技术。只要我们掌握好适应症，我们完全可以趋利避害，保证安全性的前提下增加病人的舒适度。特别适合一些急诊探查手术，术中探查发现需要单肺通气，不需要更换气管导管。为基层医院提供一种可行的通气方法。

[1] 邹功胜, 杨军, 冯增光. 单肺通气中应用支气管封堵器与双腔支气管导管的比较[J].临床麻醉学杂志，2012,28(6):557-559.

[2] Millers.R.D:邓小明,曾因明译.米勒麻醉学[M].北京:北京大学医学出版社,2011:1848-1850.

[3] 张励才.麻醉解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2011:57-86.

[4] 刘树伟,李瑞锡.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社,2013:83.

[5] Kawagoe Izumi,Kohchiyama Tsukasa,Hayashida Masakazu,et al.Successful One-lungVentilation with a Right-sided Double-lumen Tube in a Patient with a Right Upper TrachealBronchus,who Underwent Left Pneumonectomy for Left Hilar Lung Cancer[J].Masui. The Japanese journal of anesthesiology, 2016, 65 (6):594-598.

[6] Spaeth Johannes, Hojnik Andrea, Ott Matthias, et al.Characteristics of Double-Lumen Tubes Determine Bronchial Airway Pressure[J].Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2016,30 (4):954-960.

[7] 冯继峰,韦超,吕凯敏.单肺小潮气量和呼气末正压机械通气在婴幼儿腹腔镜下先天性膈疝手术中的应用[J].广东医学,35(10):1590-1593.

[8] Patricia Cruz, H.D. Orozco, Garutti, G. Hernández..Selective lobar blockade with a Coopdech blocker combined with a double-lumen endotracheal tube for lung metastases resection by laser[J].Brazilian Journal of Anesthesiology (English edition), 2016,15(8):758-761.

[9] 郭曲练,姚尚龙.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2012:211.

[10] 靳紫彬,王古岩,陈雷,等.胸腔镜心脏手术单肺通气时低氧血症的原因及防治[J].中国分子心脏病学杂志,16(2):1679-1681.

[责任编辑李武营]

Theinquiryofthesinglelumenendotrachealtubeduringonelungventilation

GAO Xuechao, YAN Xiaoqiang, AN Jing, LIU Zhongshan

Department of Anesthesiology, The centrol hospital of kaifeng, Henan Kaifeng 475000, China

R614.2

A

1672-7606(2017)03-0212-04

2017-04-17

高学超(1968-)，男，河南开封人，主治医师，研究方向：临床麻醉。