张 建 崔书锦 袁亦铭 阿不力孜•司马义 李九智艾尼瓦尔•玉苏甫 陈 畅 王亚轩 杨书文 孔广起 纪智礼 辛钟成

显微镜外环下精索静脉结扎与精索内静脉高位结扎术治疗重度精索静脉曲张的比较＊

张 建1崔书锦1袁亦铭2阿不力孜•司马义3李九智3艾尼瓦尔•玉苏甫3陈 畅4王亚轩5杨书文5孔广起1纪智礼1辛钟成2

1.首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科（北京 101149）；2.北京大学第一医院男科中心；3.新疆自治区人民医院；4.和田地区人民医院；5.河北医科大学第二医院

目的 比较显微镜外环下精索静脉结扎术（MSV）与腹膜后精索内静脉高位结扎术（HRV）治疗重度精索静脉曲张（VC）的临床疗效及安全性。 方法 收治的双侧重度VC患者随机分为显微镜外环下精索静脉结扎术组（MSV组）与腹膜后精索内静脉高位结扎术组（HRV组）64例。比较两组年龄（PA）、精索静脉宽度（VCW）、手术时间（OT）、术中出血（BL）、术后住院时间（HST）、精索静脉曲张复发率（VRR）、睾丸鞘膜积液发生率（HI）、睾丸萎缩率（TAR）、自然怀孕率（PR）、精子密度（SC）、精子活力（SM）、精子畸形率(SDR)、精子质量改善率（SQIR）、阴囊VAS疼痛评分、阴囊疼痛缓解率（SPRR）、IIEF-5评分及血清促卵泡素（FSH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）等情况。结果 两组间PA、VCW、BL、SPRR、HI及TAR无明显差异（P＞0.05）。MSV组OT大于HRV组（P＜0.01），MSV组术后PR、SQIR大于HRV组（P＜0.05），MSV组术后VRR小于HRV组（P＜0.05），MSV组术后HST小于HRV组（P＜0.01）。两组间患者术前术后LH、FSH、T、FT、阴囊VAS疼痛评分、IIEF-5评分及术前SC、SM、SDR无显著性差异（P＞0.05），两组术后SC、SM及SDR均较术前有明显改善（P＜0.01），MSV组术后SC、SM大于HRV组（P＜0.01），MSV组的术后SDR低于HRV组（P＜0.01）。结论 MSV治疗重度VC可更有效改善精子质量，增加怀孕率，具有满意疗效，同时具备恢复快、并发症少等优点。

精索静脉曲张/外科学; 显微外科手术; 精子能动性; 勃起功能障碍

精索静脉曲张（VC）指精索内、外静脉在阴囊内相互交通，异常伸长、扩张和迂曲而成的蔓状静脉丛，在成年男性中发病率为10%～15%，在不育男性中发病率为25%～40%，它可引起阴囊坠胀疼痛（2%～14%）[1,2]。精索静脉结扎术有益于提高不育男性的精液质量和自然妊娠率，一定程度上缓解VC所致的阴囊疼痛[3,4]。腹膜后精索内静脉高位结扎术（HRV）是治疗该疾病经典术式，随着显微外科的发展，显微镜外环下精索静脉结扎术（MSV）也逐渐得到了推广[5,6]。本文分析VC患者临床随访资料，比较MSV与HRV治疗重度精索静脉曲张的疗效及安全性，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2009年3月至2014年3月诊治并成功随访的124例原发性VC患者，均为临床重度VC伴不育症患者，阴囊彩超见返流征象，曲张静脉较宽处0.3～0.45cm。入选者均排除继发性VC、性激素使用者、性腺或肾上腺机能异常、生殖系炎症、无精子症、睾丸异常、勃起功能障碍及其他影响生育或阴囊疼痛的疾病。患者随机双盲分为HRV组与MSV组。其中HRV组64例，患者年龄（PA）24～38岁；精液质量异常者47例，阴囊坠胀疼痛不适者35例；MSV组60例，PA 23～39岁；精液质量异常者44例，阴囊坠胀疼痛不适者34例。

二、手术及相关数据分析方法

（一）手术方法

HRV组采用腰硬联合麻醉，于腹股沟管内环口体表投影点向上作2～4cm斜行切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，向内侧推开腹膜，显露精索血管，分离并双重结扎精索内静脉，切除中间段，注意保护精索动脉、淋巴管；同法处理对侧[3,4,7]

MSV组改良了Zini提出的手术方法，在患者腰硬联合麻醉下取仰卧位，找到腹股沟管外环位置，其下切口长2～3cm，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，用阑尾钳将精索完整提出切口外；在放大8～15倍的手术显微镜下，采用显微外科技术打开提睾肌和精索筋膜，显露扩张的精索内静脉，彻底结扎、离断精索内静脉各分支，对提睾肌内、输精管旁明显扩张（超过0.3cm）的静脉同样结扎、离断[3,5]。常规用1%利多卡因或罂粟碱滴注，结合微型Doppler超声（型号为VTI Doppler Transceiver，探头频率20MHz）明确鉴别动、静脉及淋巴管，动脉有脉冲式回声、静脉多表现为持续低回声、淋巴管呈透明状且无回声，只分离出静脉结扎，完整保护睾丸动脉、淋巴管、神经后分层缝合切口[3,4,7]。

（二）相关数据分析方法

根据VAS疼痛评分表记录患者术前及术后3年内阴囊最高疼痛评分和VAS评分降为0分的患者数，计算阴囊疼痛缓解率（SPRR），SPRR=VAS评分降为0分的患者数/该组阴囊坠胀疼痛不适者总数。精液常规记录精子密度（SC）、精子活力（SM）、精子畸形率（SDR），计算精子质量改善率（SQIR），SQIR=SC、SM及SDR均转为正常范围的患者数/该组精液质量异常者总数。计算自然怀孕率（PR）=自然怀孕患者数/该组总数。体积测量器测定睾丸体积比术前小3mL以上的患者数，计算睾丸萎缩率（TAR），TAR=睾丸体积比术前小3mL以上的患者数/该组患者总数。B超观测VC最大宽度（VCW）、精索静脉曲张复发率（VRR）和睾丸鞘膜积液发生率（HI）等。

观察比较两组PA、VCW、手术时间（OT）、术中出血（BL）、术后住院时间（HST）。通过门诊随访3年，比较两组VRR、HI、TAR、SQIR、SPRR、PR；比较术前、术后3年SC、SM、SDR、促卵泡激素（FSH ）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）、IIEF-5评分、VAS疼痛评分等数据。

（三）统计学处理

使用SPSS 13.0软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；对计数资料，两样本率的比较采用x2检验，理论数＜5时采用Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组PA、VCW、OT、BL、HST和术后PR、VRR、HI、TAR比较

两组患者PA、VCW、BL、HI及TAR无明显差异（P＞0.05）。MSV组术后VRR小于HRV组（P＜0.05），MSV组术后PR大于HRV组（P＜0.05），MSV组OT大于HRV组（P＜0.01），MSV组术后HST小于HRV组（P＜0.01），见表1。

二、两组术前术后精子质量比较

两组患者术前SC、SM、SDR比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后SC和SM均较术前有提高，SDR较术前有下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）。MSV组术后SC、SM大于HRV组，SDR低于HRV组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。MSV组术后SQIR大于HRV组，差异具统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者PA、VCW、OT、BL、HST 、PR、VRR、HI及TAR比较情况（x±s）

表2 两组患者术前、术后精子质量比较（x±s）

三、两组术前、术后阴囊疼痛情况比较

两组患者VAS疼痛评分术前比较和术后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术后VAS疼痛评分均较术前显著降低，差异具统计学意义（P＜0.01）。两组SPRR术后MSV组高于HRV组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

四、两组术前、术后性激素及IIEF-5评分的比较

两组患者LH、FSH、T、FT和IIEF-5评分术前比较和术后比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后与术前比较差异也无统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术前、术后阴囊VAS疼痛情况比较（x±s）

表4 两组患者术前、术后性激素及IIEF-5评分的比较（x±s）

讨 论

VC治疗有MSV、HRV、腹股沟管精索静脉结扎术、显微镜下腹股沟管精索静脉结扎术、腹腔镜下精索内静脉高位结扎术、精索内静脉介入栓塞术、精索内静脉-腹壁下静脉吻合术、精索内静脉-大隐静脉吻合术及精索内静脉-旋髂浅静脉吻合术等多种手术方法[5,6]。腹腔镜手术可微创行双侧手术，但因其需全麻、费用高、术后胃肠道不适等而目前一定程度上限制其推广[8]。腹股沟、腹膜后及腹腔入路手术易误扎睾丸动脉、淋巴管，漏扎细小静脉，术后VRR、HI及TAR较高；MSV结合药物扩血管、超声作用可以分辨睾丸动脉、淋巴管及管径较小的静脉，因此发生上述情况的可能性明显降低[7,9]。

睾丸附睾静脉在腹股沟管内汇成1～2条精索内静脉，沿腹膜后上行，右侧入下腔静脉，左侧直角入左肾静脉；提睾肌静脉汇成精索外静脉，于腹股沟管外环处离开精索，经腹壁下、上静脉和阴部浅、深静脉汇入髂外静脉；输精管静脉于腹股沟管内环处伴随输精管入盆腔后汇入髂内静脉[7,10]。高位结扎术仅结扎精索内静脉，术后血液容易通过精索内、外静脉之间的交通支入精索外静脉回流而增加VRR[11]。显微外科手术术后VRR较低，这可能与显微镜下精索静脉结扎术既彻底结扎精索内、外静脉，又不漏扎细小静脉有关[12]。腹股沟外环下入路和腹股沟管入路显微外科术后18个月VRR分别为2.5%和17.5%；腹膜后和腹股沟管入路的传统开放手术VRR更高，可能与腹股沟入路无法结扎精索外静脉、易漏扎精索静脉小分支有关[1,6,9,13]。有学者报道在腹股沟水平结扎精索内静脉平均为5.6～8.7条[5]，也有学者报道在外环下水平结扎精索内静脉平均11.1条[14]。精索内动脉（睾丸动脉）源于腹主动脉，输精管动脉源于膀胱上动脉，提睾肌动脉源于腹壁下动脉，三者均供应睾丸、附睾血供[10,15]。精索内动脉伴行有较细小的静脉，传统HRV若保留精索内动脉会增加漏扎其伴行小静脉的概率和VRR，有学者认为尽管输精管动脉及提睾肌动脉代偿，但结扎精索内动脉后有损害睾丸生精过程及发生睾丸萎缩等可能，仍建议尽可能保留精索内动脉[15,16]。Cosyns等报道在肾移植时精索内动脉损伤的患者中约有14%发生了同侧睾丸萎缩[17]。本研究在外环下水平每侧平均结扎10条精索静脉，MSV组术后VRR低于HRV组（P＜0.05），MSV组HST低于HRV组（P＜0.01）。

精索血管伴行的淋巴管来源于睾丸及附睾头体部，输精管血管伴行的淋巴管来源于附睾尾及输精管的淋巴管，传统腹股沟入路术式易结扎上述淋巴管[18]。结扎淋巴管后易诱发睾丸鞘膜积液[19]。腹股沟入路精索静脉结扎术后随访HI发生率明显高于显微镜下外环下精索静脉结扎术，另一个可能原因是腹股沟管手术较外环下手术需打开腹外斜肌腱膜层故而损伤较大[20]。随着术后随访时间的增加，非显微外科手术术后HI逐渐增加[21]。VC患者阴囊坠胀疼痛的发生率为2%～14%，可能与髂腹股沟和生殖股神经受牵拉压迫、静脉血返流导致睾丸组织内CO2蓄积、肾上腺分泌的儿茶酚胺等逆流至睾丸引起血管收缩、阴囊温度升高和组织缺血等有关，建议VC伴慢性阴囊肿痛患者在保守治疗无效后慎重选择手术治疗[1,22]。文献报道手术治疗VC伴慢性阴囊肿痛患者SPRR为48%～93%，相差很大，可能与患者选择标准、手术方法、术后VRR、TAR及HI等不同有关[3,22]。本研究发现两组术后VAS疼痛评分、SPRR、TAR及HI未见明显差异。

Leydig细胞有分泌睾酮、调节精子发生、促进性分化成熟、维持第二性征和性功能等作用，Sertoli细胞支持和营养生精细胞，VC可渐进性地损害Sertoli、Leydig细胞及睾丸生精功能，故及时手术纠正VC，可能改善睾丸生精功能、精液质量及睾丸内细胞功能等，IIEF-5评分是评估阴茎勃起功能及勃起功能障碍的重要指标之一，但未见与阴茎勃起功能障碍相关报道[2,17,23,24]。在血清中雄激素T以游离状态和与性激素结合球蛋白相结合两种形式存在,其中以游离状态存在的T称为FT，T、FT与阴茎勃起功能障碍关系、机制尚不完全清楚[10,24]。FT、T、FSH、LH等生殖激素对精子分化的启动与维持具有重要的调节作用，下丘脑-垂体-生殖腺轴的神经内分泌细胞分泌促性腺激素释放素，促进垂体分泌FSH与LH，其中FSH能够促进睾丸支持细胞合成雄激素结合蛋白（ABP）；LH刺激睾丸间质细胞分泌T，并促进T与ABP结合，维持生精小管内T水平，促进精子成熟[19,23,24]。结扎精索淋巴管后易诱发不同程度的睾丸间质水肿和生精小管损害，会影响腺垂体的LH及FSH的水平，进而可能影响睾丸内分泌功能[19]。下丘脑呈脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH促进LH和FSH分泌合成与释放，FSH与睾丸Sertoli细胞上特异膜受体结合，刺激生精小管成熟并调控精子生成，LH结合在睾丸Leydig细胞特异性膜受体上，刺激睾丸类固醇激素生成、睾酮及游离睾酮分泌，产生生物学效应，可能影响阴茎勃起功能，T及其活性代谢产物对LH和FSH分泌有强烈的抑制作用[25]。精索静脉结扎术可以改善精液参数并提高自然妊娠率[4,26]。但VC与生精功能下降之间关系、机制尚不完全清楚[6,27]。与传统开放手术相比，显微外科手术术后自然妊娠率较高，这可能与显微手术更彻底地结扎精索静脉、并发症较少等有关[12]。本研究发现两组患者术后SC、SM、SDR明显改善，MSV组术后SQIR和PR明显高于HRV组，但两组间术前术后LH、FSH、T、FT、IIEF-5评分未见明显差异。

总之，与腹腔、腹膜后和腹股沟途径相比，外环下途径可更彻底地结扎精索静脉，显微外科技术可放大并清晰辨认精索内组织，最大程度地保留精索内动脉和淋巴管，MSV对保护睾丸血供、功能和降低并发症等起重要作用，但需要较长的手术时间、操作者的耐心和熟练技巧。本文通过比较MSV与HRV治疗重度VC的临床疗效及安全性，证实了两种术式均可改善术后精液质量，且MSV可能更有效地保护睾丸动脉及淋巴管，改善精子质量，增加怀孕率，具有满意疗效，同时具备恢复快、并发症少等优点。

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（2017-04-05收稿）

Clinical efficacy and safety evaluation of microsurgical subinguinal varicocelectomy versus high retroperitoneal varicocelectomy in the treatment of massive varicocele＊

Zhang Jian1, Cui Shujin1, Yuan Yiming2, Abulizi Simayi3, Li Jiuzhi3, Ainiwaer Yusufu3, Chen Chang4, Wang Yaxuan5, Yang Shuwen5, Kong Guangqi1, Ji zhili1, Xin Zhongcheng2
1. Beijing Luhe Hospital attached to Capital Medical University, Beijin 101149, China; 2. Andrology Center, Peking University First Hospital; 3. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 4. Hetian District People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 5 the Second Hospital of Hebei Medical University

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of microsurgical subinguinal varicocelectomy (MSV) and high retroperitoneal varicocelectomy (HRV) in the treatment of massive varicocele (VC). Methods The patients withbilateral massive varicocele were randomly divided into MSV group and HRV group. The patient age (PA), VC width (VCW), operation time (OT), intraoperative blood loss (BL), postoperative hospital stay time (HST), postoperation hydrocele incidence (HI), varicocele relapse rate (VRR), testicular atrophy rate (TAR), pregnancy rates (PR), semen concentration (SC), semen motility (SM), semen deformation rate (SDR), sperm quality improvement rate (SQIR), scrotum VAS pain score, scrotum pain relief rate relief rate (SPRR), IIEF-5 score, follicle-stimulating hormone (FSH), luteotropic hormone (LH), testosterone (T) and free testosterone (FT) in serum were analyzed retrospectively. Results There was no differences in PA, VCW, BL, SPRR, HI, TAR, preoperative SC, SM, SDR, preoperative and postoperative LH, FSH, T, FT, VAS pain score, IIEF-5 score between the two groups (P＞0.05). The postoperative SC, SM, and SDR was significantly improved in the two groups (P＜0.01). The postoperative PR and SQIR in the MSV group was higher than that in the HRV group (P＜0.05). The postoperative VRR in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.05). The OT, postoperative SC and SM in the MSV group was higher than that in the HRV group (P＜0.01). The VRR in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.05). The SDR and HST in the MSV group was lower than that in the HRV group (P＜0.01). Conclusion MSV can improve sperm quality and increase PR with satisfactory efficacy. MSV has more advantages and fewer complications, but long-term therapeutic effect of MSV needs to be further investigated.

varicocele/surgery; microsurgery; sperm motility; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.003

R 697.24

资助：北京市自然科学基金资助项目（7172110）