魏 来，朱国智，夏志军

雌三醇在绝经后女性盆底功能障碍性疾病围手术期的应用时机研究

魏 来1，朱国智1，夏志军2

目的探讨雌三醇用药时间对绝经后女性盆底功能障碍性疾病患者围手术期的临床疗效。方法选择我院妇科病房2013年9月至2016年9月收治的116例绝经后女性(POP-Q Ⅲ～Ⅳ度盆腔脏器脱垂)患者，伴或不伴有压力性尿失禁，患者均行全盆底重建术，伴压力性尿失禁患者同时行TVT-O术。将患者分成2组，观察组(60例)术前及术后均阴道局部应用雌三醇软膏，对照组(56例)术前未用雌三醇软膏，仅术后阴道局部应用雌三醇软膏。分析比较两组术中情况及术后恢复、不良反应等围手术期指标，包括平均手术时间、术中阴道分离难易评分、术中出血量，以及留置尿管、切口愈合、阴道排液、线结脱落的平均时间等。结果观察组平均手术时间、术中阴道分离难易评分、术中出血量分别为(60.16±18.02)min、(4.17±0.86)分、(61.93±37.62)mL，对照组分别为(83.27±21.14)min、(2.98±1.12)分、(105.36±42.14)mL，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组留置尿管、切口愈合、阴道排液、线结脱落平均时间分别为(4.16±1.10)、(5.12±2.17)、(12.64±3.52)、(66.19±15.67)d，对照组分别为(6.88±2.32)、(8.01±3.73)、(23.67±3.98)、(90.21±10.26)d,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后不良反应发生率为21.67%，对照组为51.78%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论绝经后女性盆底功能障碍患者围手术期阴道应用雌三醇术中创伤小、术后恢复快、不良反应少，术前及术后联合应用雌三醇者疗效优于单独术后应用。

雌三醇；女性盆底功能障碍性疾病；围手术期；应用时机

0 引言

女性盆底功能障碍性疾病(Female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(Stress urinary inconntinence，SUI)、性功能障碍和慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain,CPP)等几大类。在中老年女性中发病率约为40%～50%，严重影响了中老年女性的健康和生活质量[1]。流行病学研究提示，阴道分娩和绝经状态是FPFD发生的两个最危险因素[2]。此外，FPFD的发生是一个复杂的病理生理过程，涉及到雌激素水平下降、盆底横纹肌支持系统(PFSM)功能减弱、神经损伤及将阴道连接到盆底横纹肌和骨盆的盆底结缔组织功能薄弱等因素[3]。上述原因导致盆腔脏器移位，最常见的症状是阴道口脱出块状物，伴或不伴腰骶部疼痛，长时间站立后加重，平卧可减轻，多伴有压力性尿失禁。重度盆腔脏器脱垂多需采用手术治疗[4]，研究表明，雌三醇具有改善阴道壁弹性，影响结缔组织代谢和功能，增加盆底肌肉力量及阴道局部抵抗力等作用[5]。本文对盆腔脏器脱垂患者围手术期雌三醇的应用时机及临床应用价值进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据POP-Q定量评价系统(Plevic organ prolapse quantitive examination)，选择2013年9月至2016年9月昌图县中心医院妇科病房收治的盆腔脏器脱垂Ⅲ～Ⅳ度患者116例，伴或不伴有压力性尿失禁。患者年龄50～75岁，平均年龄(59.1±9.8)岁，均为绝经后患者。其中合并高血压37例，合并糖尿病16例，排除其他引起腹压增高的疾病，如便秘、慢性咳嗽等，均无雌激素治疗禁忌证(乳腺癌、子宫内膜癌、严重肝肾疾病、血栓栓塞性疾病、不明原因的阴道出血等)。根据患者就诊时间及依从性随机分为观察组(60例)与对照组(56例)，观察组伴压力性尿失禁者16例，对照组14例，两组比较差异无统计学意义。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 观察组术前给予常规阴道消毒后同时给予阴道补充雌激素治疗，方法为借助给药器将雌三醇乳膏送到阴道深部，药量为0.5 g，每天1次，连续用药2周；对照组术前仅予常规阴道消毒。两组患者术前均行常规妇科检查和宫颈细胞学筛查、盆腔超声检查排除妇科其他疾病，合并高血压及糖尿病者术前均将血压及血糖控制到允许手术范围之内。两组患者均行全盆底重建术，伴压力性尿失禁者同时行TVT-O术，手术由同一医生进行操作，术后阴道壁创面缝合方式相同，所有患者手术过程均顺利，术中未发生并发症。两组患者术后均予阴道补充雌激素治疗，方法为术后48 h取出阴道填塞纱布，常规安尔碘阴道消毒后，借助给药器将雌三醇乳膏送到阴道深部，药量为0.5 g，术后第1周每天1次，第2周隔天1次，第2周隔2天1次，共12周。同时嘱患者保持大便通畅，禁止增加腹压及剧烈运动，治疗期间禁止同房。

1.3 观察指标 ①比较两组患者平均手术时间、术中分离难易程度、术中出血量及术中并发症，评价术中安全性。②比较两组患者阴道壁切口愈合时间、阴道排液时间、留置尿管时间及切口部线结脱落时间，评价术后恢复情况。③比较两组患者术后结痂脱落期出血、切口愈合不良、术后尿潴留、肛门坠胀及术后网片暴露情况，评价术后不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准 ①术中分离难易程度评价标准：按照术中阴道间隙与周围组织分离难易程度，从难到易评为0～5分。②切口愈合评价标准。甲级愈合：阴道黏膜连续，无不良反应，瘢痕不明显。乙级愈合：阴道黏膜连续，但愈合处有炎症反应，如充血、水肿、疼痛、组织排异反应、积液等，但未化脓。丙级愈合：阴道黏膜不连续，切口化脓、感染。

1.5 疗效判定时间 术后1、2、4、12、20周随访，了解阴道壁切口愈合情况、阴道排液量、结痂脱落出血、术后不适及网片暴露等情况。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 观察组平均手术时间短，术中易于分离、出血量少，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较

注：*与对照组比较，P<0.05

2.2 两组患者术后恢复情况比较 观察组术后留置尿管时间、切口愈合时间、阴道排液时间及线结脱落时间短，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后不良反应发生率比较 与对照组比较，观察组术后不良反应发生率低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 安全性评估 ①实验室检查：用药前后血尿常规、肝肾功能及血脂均未出现有临床意义的变化，用药前后血雌二醇水平均<20 ng/L。②局部反应：用药期间，共6例患者出现乳房胀痛，随着持续用药，症状消失，116例患者乳腺超声及近红外线检查均无异常变化。③子宫内膜厚度变化：116例患者中7例因子宫本身存在病变行阴式子宫切除术，用药后无患者子宫内膜厚度>5 mm，用药前子宫内膜厚度(2.86±0.42)mm，用药14周后子宫内膜厚度(3.04±0.58)mm，用药前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

FPFD是尚未得到很好解决的临床难题，严重影响患者生活质量，可能成为突出的社会生活问题。其主要发生机制是盆底组织退化、损伤、发育不良或其他疾病引起其张力减低，导致其支持功能减弱，使盆腔器官发生移位，从而发生盆腔脏器脱垂，多合并压力性尿失禁[6]。对于FPFD的治疗，一般分为手术治疗与非手术治疗[7]。轻中度患者一般采用非手术治疗，包括生活方式干预性治疗、盆底康复治疗、子宫托及药物治疗等[8]。然而对于盆腔脏器脱垂达Ⅲ度及以上的患者，由于盆腔器官发生解剖移位比较大，手术治疗往往是唯一有效的治疗方法[9]。全盆底重建术是目前新型的手术方式，依据“盆底整体理论”、“阴道三个水平支持理论”及“吊床假说理论”发展而成，是利用聚丙烯补片，经过加强前盆腔主骶韧带复合体和耻骨宫颈筋膜、中盆腔盆筋膜腱弓和后盆腔骶棘韧带，达到前、中、后盆腔的重建，从而达到全面修补盆底功能缺陷的作用[10-12]。但大多数FPFD患者为中老年女性，均存在因绝经导致的内源性雌激素缺乏，在低雌激素环境下，泌尿生殖道发生萎缩性改变，阴道黏膜变薄，微生态平衡破坏，导致阴道局部抵抗力下降，从而增加了FPFD患者术中风险及术后并发症的发生[13]。

本研究结果表明，术前及术后联合应用雌三醇组手术时间短，术中易于分离，出血量少，术后恢复快，术后不良反应发生率低，与术后单独应用雌三醇组比较差异有统计学意义。这可能与雌三醇可以使阴道分泌物呈酸性，改善阴道微生态平衡，影响结缔组织代谢和功能，增加阴道黏膜厚度及阴道壁弹性，增加阴道局部抵抗能力有关[14]。雌三醇是体内雌二醇的代谢产物，为主要存在于尿中的一种天然雌激素，其活性为雌二醇的6倍，但作用比雌二醇弱。特点是对阴道和子宫颈管有选择性作用，而对子宫实体及子宫内膜并无影响[15]。研究表明，雌三醇可使阴道成熟细胞指数明显上升，促进阴道细胞合成蛋白及分泌糖原，促进泌尿生殖道上皮增生、表层角化，增加黏膜下静脉丛血供及促进血管新生，从而加速阴道上皮损伤的愈合[16]。同时，雌三醇还能直接对血管起作用，降低血管的通透性和脆性，增加血小板的黏附性，缩短出血时间[17]。研究发现，阴道、盆底筋膜、韧带中存在雌激素受体(ER)，说明盆底支持组织是雌激素作用的靶器官，而且绝经前雌激素水平波动不影响ER表达，但绝经后雌激素水平下降对ER有上调作用[18]。

绝经后雌激素水平超过一定范围可能会带来不良反应，通常表现在子宫内膜、乳腺及肝肾功能的影响。本研究在给药14周后的血常规、肝肾功能、乳腺检查及子宫内膜检查等结果均未见异常，提示在本研究的给药剂量下雌三醇乳膏可减少手术创伤，促进术后恢复，毒副作用较小。

表2 两组患者术后恢复情况比较(d)

注：*与对照组比较，P<0.05

表3 两组患者术后不良反应发生率比较(例，%)

注：*与对照组比较，P<0.05

综上所述，术前及术后联合应用雌三醇乳膏较术后单独应用雌三醇乳膏术中创伤小，术后恢复快，术后不良反应发生率低，临床效果明显，同时，用药安全，患者依从性好，易于接受，值得临床推广。

[1] 王建六.女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展[C].全国妇产科临床医学新进展学术研讨会,2010:30-33.

[2] Erekson EA,Fried TR,Martin DK,et al.Frailty,cognitive impairment,and functional disability in older women with female pelvic floor dysfunction[J].Int Urogynecol J,2015,26(6):823-830.

[3] Bhattarai A,Staat M.Female pelvic floor dysfunction:progressive weakening of the support system[C].Yra Medtech Symposium,Young Researchers Academy-Medtech in Nrw,2016.

[4] 解晓红.盆底重建术治疗盆底功能障碍性疾病疗效观察[J].浙江临床医学,2012,14(12):1538-1539.

[5] Sicotte NL,Liva SM,Klutch R,et al.Treatment of multiple sclerosis with the pregnancy hormone estriol[J].Ann Neurol,2002,52(4):421-428.

[6] 夏志军,陈旭,赵丽娟,等.辽宁地区成年女性尿失禁流行病学研究[J].现代妇产科进展,2009,18(7):527-530.

[7] 潘桂花.非手术治疗女性盆底功能障碍性的进展研究[J].中外医学研究,2016,14(2):163-164.

[8] Campos FPFD.Sharing experience through case reports[J].Autopsy Case Reports,2012,2(2):1-3.

[9] El Sayed RF.Urogenital Imaging:a Problem-oriented approach [M].John Wiley & Sons,Ltd,2009:399-413.

[10]Pischedda A,Fusco F,Curreli A,et al.Pelvic floor and sexual male dysfunction[J].Arch Ital Urol Androl,2013,85(1):1-7.

[11]赵颖,夏志军,胡清,等.盆底重建术治疗盆腔器官脱垂短期主客观疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(4):297-299.

[12]Jundt K,Peschers U,Kentenich H.The investigation and treatment of female pelvic floor dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int,2015,112(33-34):564-574.

[13]Dwyer PL.Female pelvic floor dysfunction and estrogen therapy[J].Climacteric,2001,4(3):179-180.

[14]张克群.雌三醇乳膏防治老年性阴道炎效果观察[J].中国现代药物应用,2011,5(4):33-34.

[15]Caruso S,Cianci S,Amore FF,et al.Quality of life and sexual function of naturally postmenopausal women on an ultralow-concentration estriol vaginal gel[J].Menopause,2016,23(1):47-54.

[16]Guaderrama NM,Liu J,Nager CW,et al.Evidence for the innervation of pelvic floor muscles by the pudendal nerve[J].Obstet Gynecol,2005,106(4):774-781.

[17]Hayashi T,Kano H,Sumi D,et al.The long-term effect of estriol on endothelial function and bone mineral density in octogenarian women[J].J Am Geriatr Soc,2002,50(4):777-778.

[18]朱兰,郎景和,冯瑞娥,等.绝经后压力性尿失禁患者盆底支持结构雌激素受体的研究[J].中华妇产科杂志,2004,39(10):655-657.

Timingofclinicalapplicationofestriolinperioperativeperiodofpostmenopausalwomenwithpelvicfloordysfunction

WEI Lai1,ZHU Guo-zhi1,XIA Zhi-jun2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Changtu County,Tieling 112599,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of application time of estriol in perioperative period of postmenopausal women with pelvic floor dysfunction.MethodsA total of 116 postmenopausal women with POP(stageⅢ to Ⅳ according to POP-Q staging),with or without stress urinary incontinence,treated in Gynecology department of our hospital from September 2013 to September 2016 were selected.All patients

total pelvic floor reconstruction,and the patients with stress urinary incontinence received TVT-O at the same time.The patients were divided into 2 groups,patients in observation group (n=60) used estriol ointments locally before and after operation,and patients in control group (n=56) used estriol ointments only after operation.The perioperative conditions,postoperative recovery and adverse reactions of the two groups were analyzed and compared.ResultsThe average operation time,difficulty of vaginal separation and intraoperative blood loss in observation group were (60.16±18.02)min,(4.17±0.86)degree,and (61.93±37.62)mL,and those in control group were (83.27±21.14)min,(2.98±1.12)degree,and(105.36±42.16)mL,the differences being statistically significant between the two groups(P<0.05).The average time of indwelling catheter,incision healing,vaginal drainage and line fall were (4.16±1.10)d,(5.12±2.17)d,(12.64±3.52)d and (66.19±15.67)d in observation group and (6.88±2.32)d,(8.01±3.73)d,(23.67±3.98)d and (90.21±10.26)d in control group,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The harmful effect related to operation was 21.67% in observation group and 51.78% in control group,and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionFor women with pelvic floor dysfunction after menopause,the use of estriol in perioperative period has the advantage of less trauma,quicker recovery and fewer adverse reactions.The effect of combined use of estriol before and after operation is better than postoperative application alone.

Estriol;Female pelvic floor dysfunction;Perioperative period;Application time

2017-03-04

1.辽宁省昌图县中心医院妇产科，辽宁 铁岭 112599；2.中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004

国家科技部十二五“重大新药创制”科技重大专项课题(2012ZX09401004)；中华预防医学会科研资金支持项目(20130606)

10.14053/j.cnki.ppcr.201709008