沈静华++张红霞++胡智明

摘要：三甲医院要改变传统的以收支结余为主的绩效考核模式，在医疗价值和社会价值的评估与取得成效的基础上，建立综合劳务价值、知识价值、社会价值等KPI指标，结合RBRVS、DRGs、临床路径等考核方法的医院绩效模式，以符合公立医院改革和医务人员薪酬结构，提高医务人员积极性，构建医院发展的良性生态系统。

关键词：价值 三甲医院 绩效模式

从经济学角度论述的价值通常泛指产出的有用性，能用服务或等值货币来衡量和表现的，是交换价值的表现。医学价值，从医院的公益性和职责论述通常泛指医患双方对期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。随着医改的进一步深化，公立医院的薪酬制度改革试点已经启动，人社部再次提出以知识价值为导向，加快建立符合医疗行业的特点的人事薪酬制度，以充分调动医务人员的积极性。

一、医院传统绩效模式的改革

（一）医院传统绩效模式的现状

医院传统的績效模型主要以“收入减支出”为基础，绩效水平与收入成正比例增长，无法促进临床重点学科的发展和科研教学能力的提高，往往会出现重症疑难病种多的科室绩效水平偏低，导致临床科室发展目标和方向不明确，只注重创造产值而没有重视医学价值，从而使得医院的均次费用持续上涨，科室二次分配出现大锅饭现象，影响医院实现战略目标。

（二）医院传统绩效模式改革的必要性

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出：合理确定医务人员的薪酬水平，着力体现医务人员技术劳务价值，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬。随着公立医院改革的深入开展和医院精细化管理的需要，绩效模式应从纯效益考核转变为体现医务人员医学劳务价值和社会价值为主的综合考核方式，激励和引导三甲医院医务人员追求高精尖、高质量的医疗行为，实现医务人员技术价值；同时，以绩效考核为导向，进一步改善医疗服务计划，以患者为中心，提高患者满意度，提升医务人员的社会价值，构建和谐的医患关系。

二、建立以价值为基础的综合绩效考核模式

（一）建立综合绩效模式的意义

建立综合绩效模式进行考核是现代医院管理的重要手段，指采用科学的考核方法对照统一的考核标准，按照一定的考核的程序，对医院一个期间的综合管理和运营状况做出客观、合理的评价。为配合国家医药卫生体制改革和医院自身服务效能的提升，三甲医院以文化引领、学科建设、科研创新、价值驱动为发展导向，以人才培养为基础，夯实高质量、高效能的医疗服务水平，建立一套科学、合理、有效的在制定KPI指标基础上的综合绩效模式体系。这不仅是对现代医院管理提出的新要求，也是更好地体现医务人员的劳务价值、知识价值和社会价值，提高医务人员工作积极性，实现医院资源合理高效配置，促进医院健康发展。

（二）综合绩效模式的模型

绩效考核涉及医院的每一位员工，因此，建立适合改革的医院内部运营，保证医院可持续发展的科学、合理的综合绩效模式是医院实现价值和战略目标的前提和保障。现代医院基本上是建立以资源消耗相对比值（RBRVS）的工作量考核与DRGs、临床路径管理相结合，制定多维度关键业绩指标的综合绩效模式。

1.资源消耗相对比值（RBRVS）

RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗和投入的资源要素成本水平客观测定和计算每项服务的相对价值，由此测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师劳务费。RBRVS工作量考核在信息系统的支持下可以让每位医务人员了解到每次医疗价值的具体明细，从数字上直观的体现出医务人员的提供医疗服务的数量及质量，该指标按提供医疗服务获取的价值不同，按不同的等级赋予不同的价值指数，计算出不同的价值劳务，从不同的点值反映出来的风险程度、技术强度，绩效考核直接结合成本控制水平，能有效激励医务人员工作积极性，降低科室直接成本消耗，并且有利于科室对个人的业务考核和绩效二次分配。

2.关键绩效指标KPI模型

关键绩效指标与医院年度或中长期发展战略目标紧密联系，医务、护理、人力资源等部门经过论证分析对关键指标进行设置、测算，最终形成一种可量化的、合理、科学的绩效考核指标。以某三甲综合医院为例，年初根据医院发展战略规划和资源配置条件，针对学科建设、科研教学、诊疗管理、成本费用、患者满意度等多维度制定关键绩效考核指标。学科建设主要以核心病种、重点手术例数、专家门诊量、核心期刊文章发表数量等体现医务人员知识及技术价值的指标为主；诊疗管理主要以医疗核心制度执行情况、抗菌药物使用情况、院感、处方（医嘱）点评等体现医务人员目标价值的指标为主；成本费用和患者满意度主要以门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、成本费用占比、患者满意度测评等体现社会价值的指标为主。

3.引入临床路径模式

临床路径模式通指临床对某一疾病的标准化治疗模式与程序，从而达到改善治疗组织及疾病管理，规范医疗行为，降低成本，控制费用。临床路径是一项创新的医疗服务模式，绩效考核引入临床路径模式，成为三甲医院绩效考核的组成部分，对按规定需要开展临床路径的病种的入径率纳入科室绩效考核范围，可以规范临床诊疗行为、节约资源消耗，以降低医疗费用、缩短平均住院日等绩效考核指标更好地体现医疗价值和提高工作效率，充分体现医疗对患者健康的价值。

4.结合DRGs的绩效评价模式

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）的主要特点是以病历疾病诊断为分组的基本依据，综合考虑病历的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随症，将临床诊疗过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRGs组。医院绩效考核模型结合DRGs评价，通过RW指数反映重症危难程度，将疑难指数高的病种及其创造的价值给予激励和支持，引导临床学科向疑难重症发展，提升学科建设，充分体现临床的医学价值，引导医务人员在医改分级诊疗的制度下，提高服务能力和服务水平，充分发挥三甲医院疑难危重症的处理能力，合理配置医疗资源。endprint

三、存在的问题与对策

（1）RBRVS的工作量考核方法虽然直观地反映实际工作量，有效激励医务人员工作积极性，但在该考核方法占较大比重情况下，可能导致医务人员重量轻质，工作的重心在量的追求上，不重视疑难重症诊治和新技术新项目的申报，均次工作量增加会引起均次费用的增加。

（2）KPI指标考核设计会出现过多或过于简单的现状，指标设计过多，重复考核，起不到关键效果，而且考核时间过长，耽误绩效发放时间；指标过于简单，走形式主义，起不到预期管理效果；KPI指标不随公立医院改革政策和医院发展方向而随时调整，导致考核结果不公平、不合理；有些指标不能量化考核，往往根据主观或职业判断来考核，使考核结果带着主观因素，不够科学。因此，科学KPI指标的设计是绩效考核模型的核心，三甲医院需要设计符合医院发展战略、权重合理的KPI指标结合到绩效考核模型中，推动医院开展精细化管理。

（3）目前大部分医院绩效考核工作由财务部门完成，绩效以数字核算为主，各科室质量管理数据及运营情况无法从绩效考核结果中合理反映出来，财务部门对KPI指标设计的合理性、临床路径的执行情况、DRGs绩效考核是否合理不能做出专业的判断。建立科学的绩效考核模型需要多部门协作完成，需要病案、醫疗、财务甚至信息人员组合成的工作团队，以开展和完善绩效考核模型。

（4）各家医院的信息系统也不断的在改造和完善，但目前仍无法跟上世界信息化水平的高速发展，相对较为滞后，RBRVS的工作量考核需要的数据采集、临床路径的有效实施、DRGs的病种分类采集都需要强大的信息系统的支持，如果无法自动采集数据，手工考核核算工作量过大，效率过低，引入临床路径、DRGs等考核方法由于信息的不对称，会使绩效考核模式不科学、不合理。医院一方面需要加大信息化的有效投入，另一方面培养集财务、信息多专业化的复合型人才，做好沟通和流程设计，使信息在绩效模型中发挥有效的作用。

总之，三甲医院建立科学、合理的多元化绩效模型是医改深入开展和医院战略发展规划的必然产物，由此带动医务人员的薪酬改革，实现收入合理分配，合理反映医务人员创造的价值，促进学科建设、医院发展，提高患者满意度，体现医院的社会价值。

基金项目：浙江省教育厅（Y201636952）临床路径下的卫生经济研究

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（作者单位：杭州医学院附属人民医院/浙江省人民医院）endprint