徐玉玲 罗宏伟 丁 沛

(1 郑州市中医院消化内科,郑州，450000; 2 郑州中医院肝胆外科,郑州，450000)

鳖甲煎丸对慢性乙型肝炎早期肝硬化患者肿瘤坏死因子-α和基质金属蛋白酶-2的影响

徐玉玲1罗宏伟2丁 沛2

(1 郑州市中医院消化内科,郑州，450000; 2 郑州中医院肝胆外科,郑州，450000)

目的：观察鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎早期肝硬化的临床疗效及其对肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)和基质金属蛋白酶-2(Matrix Metalloproteinase-2，MMP-2)的影响。方法：将80例慢性乙型肝炎早期肝硬化患者纳入研究，随机分为对照组及观察组，各40例。2组患者均接受多烯磷脂酰胆碱胶囊改善肝功能、恩替卡韦抗病毒治疗，观察组在对照组治疗方案基础上加用鳖甲煎丸，2组均接受为期12周的治疗疗程，治疗结束后比较2组患者肝功能、肝纤维化指标、肝脏彩超结果以及外周血清TNF-α和MMP-2浓度变化。结果：1)治疗后2组患者肝功能、肝纤维化指标、肝脏彩超结果均较治疗前有所改善，其中观察组改善幅度较对照组明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；(2)治疗后2组患者外周血清TNF-α和MMP-2水平均较治疗前下降，其中观察组下降趋势较对照组明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：鳖甲煎丸可明显改善慢性乙型肝炎早期肝硬化患者病情，其作用机制可能与下调外周血清TNF-α和MMP-2水平有关。

慢性乙型肝炎;肝硬化;鳖甲煎丸;肿瘤坏死因子;基质金属蛋白酶-2

不同病因持续慢性刺激肝脏细胞，导致其逐渐变性、坏死、结节性再生或弥漫性纤维化，最终出现肝小叶结构破坏和假小叶形成而出现肝硬化，肝硬化是多种慢性肝脏疾病的共同最终结局[1]。在一定治疗措施干预下早期肝硬化可一定程度被逆转，我们多年临床经验证实鳖甲煎丸对慢性乙型肝炎早期肝硬化病情有理想改善作用，但其作用机制目前尚无统一定论。肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)和基质金属蛋白酶-2(Matrix Metalloproteinase-2，MMP-2)均在参与机体的炎性反应，而肝硬化则是机体炎性反应和抗炎反应失衡的表现。本研究采用鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎早期肝硬化，并进行一系列观察研究。

1资料与方法

1.1 一般资料 随机选取于2013年11月至2015年12月前来我院肝胆科门诊及住院部就诊，经确诊为慢性乙型肝炎早期肝硬化患者共80例。通过抽取随机数字法分为观察和对照组，每组40例，其中观察组女17例，男23例；年龄48～72岁，平均年龄(57.5±15.6)岁；病程6～18年，平均病程(14.1±2.7)年；对照组女18例，男22例；年龄49～73岁，平均年龄(57.7±14.5)岁；病程7～17年，平均病程(14.8±2.1)年。2组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 患者入组患者诊断均符合2011年中华医学会颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于慢性乙型肝炎早期肝硬化的诊断[2]。

1.3 纳入标准 1)符合1.2者；2)HBV-DNA(+)，HbeAg(+)，肝功能Child-Pugh分级为A级或者B级。

1.4 排除标准 1)入组前半年内使用过抗病毒或者免疫调节类药物者；2)有腹水、肝性脑病等严重并发症者；3)非乙型肝炎相关性肝硬化者；4)不签署知情同意书者。

1.5 脱落与剔除标准 1)治疗过程中配合差者。2)患者自行退出本研究。3)出现严重并发症或并发症者。4)虽然完成试验，但服药量不在应服量的80% ～120%范围内；5)泄盲或紧急揭盲者。

1.6 治疗方法 根据患者病情的不同，2组患者都予肝硬化常规护理及对症治疗，2组患者均接受多烯磷脂酰胆碱胶囊(赛诺菲(北京)制药有限公司生产，国药准字H20059010)456 mg/次，2次/d，改善肝功能、恩替卡韦(福建广生堂药业股份有限公司生产，国药准字H20110172)0.5 mg/次，1抗病毒治疗，观察组在对照组治疗方案基础上加用鳖甲煎丸(国药集团中联药业有限公司生产，国药准字Z42020772)，3 g/次，2次/d。2组均接受为期12周的治疗疗程。

1.7 观察指标 采用放免法对2组患者治疗前后肝功能进行检测，主要检测血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和总胆红素(TB)水平。检测肝纤维化指标，主要检测血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)及层黏蛋白(LN)。最后利用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测2组患者治疗前后外周血TNF-α和MMP-2的浓度变化。所有试剂盒均购自广州达安生物技术有限公司，操作步骤均严格参照说明书进行。

1.8 疗效判定标准 根据2组治疗前后肝功能指标、肝纤维化指标以及外周血TNF-α和MMP-2的浓度进行治疗措施疗效判断。

2结果

2.1 2组患者治疗前后肝功能相关指标比较 经过12周治疗后2组患者ALT、AST及TB均较治疗前有所下降(P<0.05)，其中观察组下降的趋势较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肝功能相关指标比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.2 2组治疗前后肝纤维化指标变化 2组患者接受治疗措施后肝纤维化指标均有不同程度下降，其中观察组下降的幅度更大(P<0.05)。

表2 2组治疗前后肝纤维化指标比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.3 血清TNF-α和MMP-2浓度比较 经过为期12周治疗后2组患者外周血TNF-α和MMP-2浓度均下降，观察组下降更明显。对照组TNF-α治疗后(35.92±11.20)μg/L对治疗前(48.42±16.23)μg/L(P=0.03)；观察组TNF-α：治疗后(28.52±3.98)μg/L对治疗前(47.35±17.63)μg/L(P=0.02)。2组治疗后比较,差异有统计学意义(P=0.01)。对照组MMP-2：治疗后(25.23±9.43)μg/L对治疗前(55.39±16.24)μg/L(P=0.03)；观察组MMP-2：治疗后(14.62±6.22)μg/L对治疗前(56.52±17.11)μg/L(P=0.03)。2组治疗后比较，差异有统计学意义(P=0.02)。

3讨论

乙型肝炎病毒长期作用于肝细胞后逐渐使之变性、坏死，随着炎性反应细胞的浸润，肝组织微循环受破坏，CEM细胞生成数量逐渐增多，降解减少，导致CEM细胞在肝组织中过多堆积后出现肝纤维化，随着纤维化日益严重最终导致肝硬化。医学传统观点认为病理学检测是诊断肝硬化的金标准，但是由于其具有明显的创伤性，且取样过程中存在误差，因此其最终无法全面、广泛开展。随着肝硬化研究的逐渐深入，多数学者认为HA、PCⅢ及LN可准确反映肝纤维化程度，有学者已证实上述各指标的浓度高低与肝纤维化程度具有显著正相关。肝组织胶原及LN合成减少，胶原蛋白降解加速，因此肝组织内胶原蛋白的沉积趋势受到抑制，逆转肝纤维化[4-6]。因此本研究将HA、PCⅢ及LN设为检测患者肝纤维化程度的临床观察指标，结果显示患者接受为期12周的治疗后HA、PCⅢ及LN水平均有所下降，这说明干预措施理想的逆转了肝纤维化过程。于此同时我们对传统肝功能指标指标进行检测，结果显示2组患者ALT、AST及TB亦有改善，这说明2组治疗方法均改善了肝功能。

在数据统计分析后我们发现，接受鳖甲煎丸患者不论在改善肝功能方面还是逆转肝纤维化方面均较对照组显著，这说明鳖甲煎丸可明显改善乙型肝炎患者肝硬化的病情。中医学并无肝硬化这一说法，其属于“症瘕”“积聚”等范畴，病机考虑与脾虚气弱关系密切，脾气亏虚，气血生化不足，湿热疫毒乗虚内侵，邪藏血分而不行，肝瘀血虚，久病累肾。因此脾气亏虚是肝硬化的核心原因，而湿热疫毒则是诱发因素，而瘀血内阻即是本质，张仲景于《金贵要略》一书中指出：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。因此健脾益气活血化瘀是治疗肝硬化的主要治则。鳖甲煎[7-8]丸源自《金贵要略》，其主要由鳖甲、桃仁、赤芍、大黄、人参、白芍、半夏、厚朴、柴胡等组合而成，扶正以祛邪，攻补兼施，肝脾共调，软坚散结。现代药理学通过检测手段亦发现该药方具有抑制胶原蛋白合成的作用，可改善肝组织的微循环[9-12]。我们在对鳖甲煎丸作用机理的进一步研究中发现，观察组鳖甲煎丸可进一步下调患者外周血TNF-α和MMP-2的浓度，TNF-α既往对其研究主要集中于抑制肿瘤细胞方面，随着对TNF-α研究的深入，研究人员发现TNF-α不仅与肿瘤的发生进展有关，且参与机体多个炎性反应环节，其通过介导多条信号通路广泛参与类风湿关节炎、炎性肠病、动脉粥样硬化等疾病，迄今为止，TNF-α作为炎性反应核心因子的报道不胜枚举[13-14]。TNF-α由单核细胞、巨噬细胞或淋巴细胞分泌，以激活不同跨膜受体，磷酸化下游通路参与炎性反应，因此降低其浓度被认为是抑制炎性反应的有效措施。MMP[15-16]是细胞外基质的主要调节酶系统，其中MMP-2是降解胶原类的特异性蛋白因子，其浓度的高低直接影响肝纤维化程度，因此有研究人员将MMP-2视为慢性肝脏疾病的标志，MMP-2可明显降解I、IV、V3型胶原、纤维连接蛋白等效应，而肝纤维化的主要病理过程即细胞外基质在肝脏组织内的过度沉淀，其中Ⅰ型胶原的含量增加最明显，且肝纤维化是细胞外基质生成及降解的动态平衡被破坏的结果，而近年来，越来越多的研究表明，此类失衡与MMPs家族病理性表达关系密切。因此有学者认为随着MMP-2浓度的下降，肝纤维化程度可逐渐改善，而本研究数据结果亦证实了上述观点。

综上所述，鳖甲煎丸可明显改善慢性乙型肝炎早期肝硬化的病情，其作用机制可能与下调外周血TNF-α及MMP-2浓度介导逆转肝纤维化进程有关，值得临床推广。

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(2016-11-17收稿 责任编辑：杨觉雄)

InfluenceofTurtleCarapaceDecoctionPillonChronicHepatitisBPatientswithEarlierPeriodCirrhosisonTNF-αandMMP-2

Xu Yuling1,Luo Hongwei2,Ding Pei2

(1DigestiveInternalMedicine,ZhengzhouHospitaloftraditionalChinesemedicine,Zhengzhou45000,China； 2HepatobiliaryDepartment,ZhengzhouHospitaloftraditionalChinesemedicine,Zhengzhou45000,China)

Objective:To observe the clinical curative of Turtle Carapace Decoction Pill on chronic hepatitis B patients with earlier period cirrhosis,and on TNF-α and MMP-2.Methods:A total of 80 chronic hepatitis B patients with earlier period cirrhosis from November 2013 to December 2015 in our hospital were studied,and they were randomly divided into the control group (40 cases) and the study group (40 cases).Both of the two groups

polyene phosphatidylcholine capsule to improve liver function,and entecavir antiviral treatment.The study group was treated with Turtle Carapace Decoction Pill based on the treatment of the control group,and then two groups of patients after 12 weeks′ treatment regarding liver function,liver fibrosis indexes,color doppler ultrasound of liver,and the concentration changes of peripheral blood T TNF-α and MMP-2 were compared.Results:1) The liver function,liver fibrosis indexes and color doppler ultrasound results of both two groups were better after the treatment,and the study group received better results compared with the control group,the differences were statistically significant (P<0.05); 2) The TNF-α and MMP-2 levels in peripheral blood decreased in the two groups after treatment,the downtrend of study group was obvious than that of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Turtle Carapace Decoction Pill can obviously improve the health condition of early cirrhosis of chronic hepatitis B patients,and the mechanism may be related to decreased TNF-α and MMP-2 levels in peripheral blood.

Turtle Carapace Decoction Pill; Chronic hepatitis B; Cirrhosis; TNF-α and MMP-2

R289.5；R575

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.023

郑州市年度科技发展计划(141PPTGG332)

徐玉玲(1968.01—)，女，大学本科，副主任医师，副主任，研究方向：胃肠病，肝胆，E-mail：sq33771@163.com