张宏展，余姝毅，陈现，李玉叶，连若纯，许健，谢楠玉，林升来

(深圳市中山泌尿外科医院生殖中心，深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳中山生殖与遗传研究所，深圳 518045)

·临床实践·

复发性流产的病因分析

张宏展，余姝毅*，陈现，李玉叶，连若纯，许健，谢楠玉，林升来

(深圳市中山泌尿外科医院生殖中心，深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳中山生殖与遗传研究所，深圳 518045)

目的探讨复发性流产(RM)的病因和原因不明的复发性流产(uRM)患者的免疫病因。方法回顾性分析深圳市中山泌尿外科医院生殖中心自2015年1月至2016年10月接诊的233例RM患者的病历资料，对患者的传统病因分布进行总结分析，对其中uRM患者的免疫检查结果进行免疫病因分析。结果233例RM患者中发病原因及发生率分别为：内分泌因素(8.2%)、解剖因素(7.7%)、自身免疫病(4.7%)、遗传因素(1.3%)、感染因素(1.3%)，剩余的为不明原因者(76.8%)。统计179例uRM患者的免疫病因为：子宫内膜免疫细胞异常(56.4%)、外周血免疫功能失调(72.1%)、自身抗体阳性(40.8%)。结论RM的病因复杂多样，对诊断为uRM的患者应行免疫检查，以进一步明确病因，及时给予合理治疗。

复发性流产； 原因不明； 病因； 回顾性分析

复发性流产(RM)是指连续发生2次或2次以上孕20周前的自然流产，在育龄女性中发病率约为1%～5%[1]。目前已知的病因有遗传因素(父母双方染色体异常、流产物绒毛染色体检查异常等)、解剖因素(子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等)、感染因素(衣原体感染、病毒感染等)、内分泌因素(甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、胰岛素分泌异常、高泌乳素血症等)和自身免疫病(抗磷脂抗体综合征、未分化结缔组织病、红斑狼疮等)[2]，除此之外仍有50%～60%的患者无法找到明确的病因，定义为原因不明的复发性流产(uRM)[3]。多年来，由于检测方法缺乏、治疗手段有限，uRM保胎成功率非常低。近年来，随着对RM病因的深入探究，人们逐渐意识到80%左右的uRM可能与免疫功能异常相关[4]。但由于检测平台和妇产科领域对免疫因素认知的局限性，uRM患者在临床上难以得到合理、有效地诊治。我们中心为了全面评估uRM患者的免疫状态，分别从子宫内膜免疫细胞的数量、外周血免疫细胞和功能以及自身抗体的滴度情况三方面对uRM进行合理分类和精准诊治。

本研究回顾性分析2015年1月至2016年10月于深圳市中山泌尿外科医院生殖中心诊治的233例RM患者的病例资料，并对其中uRM患者的免疫病因进行系统性分析，以期为uRM患者的咨询和诊治提供依据。

一、资料与方法

1.研究对象：选取2015年1月至2016年10月在深圳市中山泌尿外科医院生殖中心诊治、病史资料齐全的RM患者(共233例)为研究对象。纳入标准：符合RM定义，即连续发生2次或2次以上孕20周前的自然流产。排除标准：初诊检查不全。所有纳入患者均签署知情同意书。

2.方法：传统病因诊断方法：除详细询问病史外，对RM患者本人进行全身的系统检查，检查手段包括：(1)常规妇科检查、子宫输卵管造影、超声以及宫腔镜检查，观察患者生殖器有无畸形或器质性病理改变，如子宫内膜息肉、子宫畸形、盆腔粘连、输卵管积水等；(2)染色体核型分析检查；(3)月经第3天抽血检查性激素6项，空腹血糖检测、胰岛素水平检测、甲状腺功能三项[促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)]等，检查患者是否有内分泌方面疾病；(4)感染三项，HIV抗体筛查，梅毒两项，丙肝抗体，乙肝两对半检查，检查患者是否有感染风险；(5)由风湿科进行自身免疫病方面的检查和诊断。所有患者伴侣均行染色体核型分析检查和精液检查。通过以上检查未检测出异常，或异常并未达到诊断标准的RM患者，诊断为uRM患者。

免疫检查方法：对于已确诊的uRM患者，进行全套免疫检查。抽取患者外周血进行自身抗体检查，包括抗核抗体九项，抗甲状腺抗体两项，抗磷脂抗体七项。在患者初诊后的第1个黄体中期进行检查：(1)检测外周血中Th细胞因子水平；(2)检测外周血中NK毒性；(3)行子宫内膜活检，用免疫组织化学方法检测内膜免疫细胞(NK细胞、巨噬细胞、T细胞、CD57细胞等)占内膜细胞百分比。

二、结果

1.患者一般情况：233位RM患者年龄22～40岁，平均(32.0±3.8)岁。其中流产2次的患者157例，流产3次的患者57例，流产3次以上的19例，流产次数最高的达12次。其中，54例(23.2%)存在遗传、解剖、内分泌、感染和自身免疫病等明确的病因，剩余179例(76.8%)患者属于uRM(表1)。

2.RM患者病因分析：在233位RM患者中，3例(1.3%)为遗传因素导致的自然流产，均属于女方9号染色体臂间倒位。经子宫输卵管造影、子宫B超及宫腔镜检查发现，18例(7.7%)为解剖因素导致的自然流产，其中，6例子宫畸形(4例子宫纵膈，1例鞍状子宫，1例双角子宫)，5例宫腔粘连，4例子宫内膜息肉，2例子宫肌瘤，1例子宫腺肌症。由内分泌因素导致的自然流产共19例(8.2%)，其中，9例甲状腺功能异常，6例多囊卵巢综合征，3例胰岛素异常，1例高泌乳素血症。此外，还有3例(1.3%)因感染因素造成的自然流产。通过病史查询和风湿科医生的检查和诊断，确定11例(4.7%)为自身免疫病导致的自然流产，其中，6例抗磷脂抗体综合征，3例未分化结缔组织病，2例红斑狼疮。

表1 RM患者病因分析

3.uRM患者病因分析：通过本中心的免疫检查，对179例uRM患者进行近一步的病因分类。除10例(5.6%)未检测出免疫因素异常之外，在169例免疫异常的uRM患者中，73例(40.8%)自身抗体阳性(不符合自身免疫病诊断)，101例(56.4%)检测出子宫内膜免疫细胞异常，129例(72.1%)为外周血免疫功能失调(NK毒性过高或Th细胞因子异常)；其中，除了单一病因外，还有多例存在两种或两种以上的病因，见图1。

图1 179例uRM患者免疫病因分析

三、讨论

1.RM的一般病因：妊娠是一个精妙而复杂的生理过程，承载着人类繁衍的重任。生殖免疫学观点认为，妊娠是一种同种半异体移植的现象，正常妊娠取决于母胎免疫系统间精确的动态平衡。但如果母胎双方免疫平衡被打破，则会引起母体对胎儿的排斥而发生流产。RM是困扰人类生殖的一个重大难题，虽然结局相似，但造成RM的病因却不尽相同。通过常规及免疫检测诊断RM病因，针对不同的病因采取不同的诊疗措施，是未来精准化治疗的方向。通过行传统病因学检查，我们首先将遗传因素、内分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫病等5大病因筛选出来。在确诊的病因中，内分泌因素占比最多，高达8.2%，以甲状腺激素分泌异常和多囊卵巢综合征的发生最多，此外还有3例胰岛素分泌异常和1例高泌乳素血症，与之前文献[3]报道基本一致。临床治疗一般通过服用激素类药物调整内分泌紊乱，当检测结果和临床表现恢复正常后，可以进行试孕或移植。但在妊娠阶段应坚持复查，根据复查结果调整用药，以避免再次发生流产。解剖因素同样是造成RM的一大病因，在本中心初诊病人中异常率为7.7%，在临床报道范围之内(1.8%～37.6%)[5]。其中子宫畸形、宫腔粘连和内膜息肉出现的例数最多，可以通过宫腔内手术进行治疗，子宫环境恢复正常后便可进行试孕或者移植。

遗传因素在本中心的初诊人群中发病率不高，为1.3%，均为女方9号染色体臂间倒位。还有研究指出即使双方染色体正常也有产生染色体异常胚胎的风险[6]。遗传问题虽然无法治疗，但可以通过IVF过程中行胚胎植入前遗传学诊断(PGD)筛选优质胚胎，从而避免因遗传因素造成的自然流产[7]。

2.uRM的免疫病因：来我院就诊的RM患者，仍然有多数在行传统病因学检测之后无法确诊病因，统称为uRM患者。因为无法明确病因，治疗方向不明确，使这类患者的治疗面临很大困难。目前的研究认为，免疫因素可能是导致uRM发生的重要原因[8]。在正常妊娠过程中，母体免疫系统和胎儿抗原之间存在相互协作的接触过程，而母体免疫系统的异常就会导致对胎儿抗原的同种免疫排斥，引发流产。本中心于2010年成立生殖免疫中心，致力于从免疫的角度研究RM病因。

在本中心初诊患者中，uRM患者占比高达76.8%，高于之前文献[3]报道的比例。通过免疫检查将uRM患者的免疫病因分为3大类：自身抗体异常、子宫内膜免疫细胞异常和外周血免疫功能失调。

自身抗体的检测包括抗磷脂抗体(aPL)、抗甲状腺抗体(ATA)和抗核抗体(ANA)，其中aPL的阳性率最高，在本中心uRM患者中发病率为24.6%。磷脂抗体能与进入滋养层的磷脂相结合，激活血凝系统，诱发蜕膜中小血管血栓的形成。在妊娠失败的患者胎盘建立的过程中，胎盘血栓和梗死是最显著的临床表现[9]。临床研究结果显示与正常可孕妇女相比，RM患者外周血中aPL、ATA和ANA的阳性率显著增加[10-11]。针对这一部分患者，临床上多用低剂量的肝素和阿司匹林联用进行治疗，有报道证实这种治疗方法可明显降低自身抗体阳性RM患者的流产率[12]。

子宫内膜是胚胎着床的位置，它不仅为胚胎的宫内生长提供氧气和营养物质，更要保护胚胎免受外界伤害。子宫内母胎界面处的免疫细胞与植入的胚胎直接接触，在妊娠过程中起重要作用。在妊娠的建立和维持过程中，胚胎作为一种半同种抗原植入到子宫内膜中，母体免疫系统表现出免疫耐受，免疫平衡趋向于抑炎[13]。如果这一平衡打破，平衡向促炎一边倾斜，就会影响免疫耐受，可能引起自然流产。我们将内膜免疫细胞大致分为促炎和抑炎两大类，自然杀伤细胞(NK细胞)、巨噬细胞、CD57细胞和树突状细胞属于促炎细胞，此类细胞在uRM患者初诊异常检出率为44.7%。而调节性T(Treg)细胞和M2型巨噬细胞属于抑炎细胞，其异常率为30.2%。Treg细胞在妊娠免疫耐受中发挥着重要作用，它的缺失与不良妊娠结局密切相关[14]。上海复旦大学的杜美蓉教授等研究表明环孢霉素A(CsA)能够训导母胎界面的免疫耐受，并首次提出CsA可用于治疗不孕病人的异常免疫应答[15]。因此针对子宫内膜免疫细胞的异常，可以使用CsA进行治疗。

外周血的NK细胞约占所有淋巴细胞的10.0%，在女性生殖过程中有很重要的作用。NK细胞毒性是评估NK细胞杀伤能力的指标，临床研究结果显示RM患者的NK细胞毒性显著高于正常可孕女性[16]。有报道指出孕前NK细胞毒性高低可以预测RM患者的下次妊娠成功率[17]。本中心初诊uRM患者中，NK细胞毒性检查的异常率为44.7%。糖皮质激素具有有效的抗炎和免疫抑制功能，可以抑制体内免疫应答，常用于治疗炎性疾病。糖皮质激素对于NK细胞毒性有抑制作用，可以用于临床治疗[18]。

上文已提及，母胎界面的免疫耐受对于妊娠尤为重要。这一免疫环境的构建需要外周血细胞因子的协调。细胞因子能够协调免疫系统和内分泌系统，有利于免疫平衡偏向于母胎耐受和胎盘供给充足。目前研究提出，在正常的妊娠过程中，母胎界面和外周血中均存在Th2型的偏向。而在流产患者体内，这种平衡却趋于Th1型[19-20]。干扰素-γ(IFN-γ)和肿瘤坏死因子(TNF-α)是典型的Th1型细胞因子，具有介导免疫应答的功能。Th1/Th2的比值因为不稳定无法作为可靠的临床检测指标，而本中心前期研究结果显示在正常人和RM患者的外周血中检测IFN-γ和TNF-α细胞因子有显著差别，检测结果稳定[21]。研究显示CsA能够抑制内膜免疫细胞释放IFN-γ和TNF-α等Th1型细胞因子[22]，因此CsA可以用于治疗Th细胞因子异常的患者。

综上所述，造成RM的病因是多样的，应行染色体、内分泌、解剖学、感染等传统病因学方面的检查。经此检查后无明确病因的uRM患者，考虑行免疫病因检查。深入探讨病因有助于我们对患者采取个性化的诊疗方案，提高治疗的成功率。

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[编辑：侯丽]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.015

2017-05-20；

2017-06-26

国家自然基金项目(8160060585)；中华医学会临床医学科研专项资金-生殖医学青年医师研究与发展项目(16020200636)；深圳市科技计划基础研究项目(JCYJ20160427113303899)

张宏展，女，河北人，硕士，主治医师，妇产科学专业.(*

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