陈娜，彭萍，刘欣燕*，欧婕，李瑾瑾，吴琳琳

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730；2.首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050；3.吉林省长春市吉林大学白求恩第一医院妇产科，长春 130021)

剖宫产瘢痕妊娠两种手术治疗方式安全性及有效性的比较

陈娜1，彭萍1，刘欣燕1*，欧婕1，李瑾瑾2，吴琳琳3

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730；2.首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050；3.吉林省长春市吉林大学白求恩第一医院妇产科，长春 130021)

目的比较开腹剖宫产瘢痕妊娠病灶切除联合子宫下段修补术和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术两种治疗方式在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的安全性和有效性。方法选择2009～2014年就诊于北京协和医院并接受手术治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者245例，将符合本研究纳入标准的100例患者随机分为开腹剖宫产瘢痕妊娠病灶切除联合子宫下段修补术组(开腹组)和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术组(栓塞后清宫组)。收集患者的基本信息、围术期资料及门诊随诊资料，并进行统计学分析。结果两种治疗方法的成功率比较无显著性差异(98.0% vs.96.0%，P>0.05)。开腹组患者术中出血量显著多于栓塞后清宫组[(95.0±48.4) ml vs.(23.0±17.6) ml] (P=0.000)。开腹组患者术后血清β-HCG降至正常所需时间显著短于栓塞后清宫组[(30.7±10.7) d vs.(34.7±9.6) d](P<0.05)。术后子宫下段前壁剖宫产瘢痕处异常回声消失的时间两组比较无显著性差异[(35.7±10.8) d vs.(24.4±13.6) d] (P>0.05)。开腹组手术时间显著长于栓塞后清宫组[(77.0±15.0) min vs.(30.0±16.0) min](P=0.00)。开腹组患者的住院治疗费用显著低于栓塞后清宫组[(7 919.6±3 680.6)元vs.(15 285.6±2 962.9)元](P=0.00)。电话随访两组患者术后月经复潮的时间，开腹组显著短于栓塞后清宫组[(37.4±8.9) d vs.(40.9±7.2) d](P<0.05)。结论开腹剖宫产瘢痕妊娠病灶切除联合子宫下段修补术和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术各有优点，均为安全、有效的剖宫产瘢痕妊娠治疗方案。

剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞术； 清宫术

(JReprodMed2017，26(9)：885-890)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指胚胎着床并种植于既往子宫下段前壁剖宫产瘢痕处，是剖宫产远期潜在的严重并发症之一[1]。CSP可能导致胎盘植入、子宫破裂、大出血，甚至危及孕产妇生命，因此，尽快去除病灶、终止妊娠，保护患者生育功能并减少子宫破裂及大出血等严重并发症的发生是该病的治疗目的[2]。

该病治疗方式多样，主要包括药物治疗、不同途径和方式的手术治疗及药物手术综合治疗等多种治疗方式[3-6]。其中药物治疗包括氨甲喋呤(MTX)全身或局部应用，手术治疗包括开腹、宫腔镜、腹腔镜、经阴道瘢痕妊娠病灶切除及结合双侧子宫动脉栓塞术的清宫术等[1，5-6]。虽然该病治疗方式繁多，但目前尚无最佳治疗方案，临床中应结合患者年龄、病情、超声检查、血β-HCG水平及对再次生育的要求等选择最适宜的治疗方案。治疗前应与患者充分沟通，告知病情、治疗方式的选择、不同治疗方式的风险并签署知情同意书。

本研究前瞻性比较开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术在CSP患者中的应用，探讨两种手术治疗方式在CSP治疗中的安全性及有效性。

资料和方法

一、研究对象

2009年1月至2014年12月间北京协和医院收治的CSP患者共245例，向所有患者交代CSP的不同治疗方式(包括手术治疗和非手术治疗)及每种治疗方式的利弊。245例患者中，115例患者(超声病灶最大径线<3 cm、血清β-HCG<20 000 U/L)入组MTX药物全身或局部注射治疗。余130例患者中，不符合本研究纳入标准者30例，其余100例CSP患者入组本研究。100例患者入院前均未行其它治疗，亦无急诊(如阴道大量出血、剧烈下腹痛)情况，再次向患者交代开腹及栓塞联合清宫两种手术方式的利弊，患者同意参加本研究并签署知情同意书。将100例患者按照随机数字表随机分入开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术组(开腹组，50例)和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术组(栓塞后清宫组，50例)。本研究经北京协和医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)有剖宫产史，检测血清β-HCG确认妊娠，由两名独立的超声大夫确诊为CSP的患者；(2)病灶最大径线≥3 cm、血清β-HCG≥20 000 U/L；(3)病灶最大径线<3 cm、血清β-HCG<20 000 U/L、拒绝MTX药物保守治疗者；(4)要求保留子宫并自愿接受本研究的手术治疗者。

排除标准：(1)合并严重的内外科疾病，心肺功能异常或血清学指标异常者；(2)不能明确排除宫颈妊娠、输卵管妊娠、不全流产或滋养细胞疾病者；(3)要求MTX药物保守治疗者；(4)不能按要求随诊者。

CSP诊断标准：本研究中CSP的诊断基于Godin等[7]提出的标准：(1)子宫下段肌层内可见妊娠囊结构；(2)宫腔内、宫颈管内空虚；(3)膀胱与妊娠囊之间子宫肌层的连续性中断。若患者末次月经时间不详，以超声测量的妊娠囊直径、胚胎头臀长评估的孕周大小为准。

二、治疗方案

1.开腹组：经原腹部剖宫产手术切口进入腹腔，暴露子宫下段原剖宫产切口部位，下推膀胱，切开子宫下段前壁原瘢痕处肌壁，清除瘢痕处妊娠组织，缝合子宫下段切口，并加固一层。

2.栓塞后清宫组：先行子宫动脉造影，显示双侧子宫动脉后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞术后72 h内行超声监测下清宫术。

三、围术期指标

1.术前指标：基本信息、明确诊断时的停经时间、临床症状，辅助检查指标：血清β-HCG水平、超声指标(包块或植入瘢痕处病灶大小、瘢痕处肌壁最薄处厚度、血流灌注水平)等。

2.术中指标：手术时间、术中出血量等。

3.术后指标：疼痛、体温等情况。

四、术后随诊

术后每周监测血清β-HCG水平直至降至正常。术后每周均行阴道超声检查直至子宫下段异常回声完全消失。

治疗成功标准：术后60 d内血清β-HCG水平降至正常(<5 U/L)且超声提示子宫瘢痕处异常回声完全消失(即妊娠囊消失、绒毛膜边缘高回声消失以及剖宫产瘢痕处所有回声增强的病灶均消失，子宫下段的内膜线回声清晰)。

五、统计学分析

应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用四格表卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、基本资料比较

两组患者接受治疗时的平均年龄、平均孕次、产次、诊断CSP时距前次剖宫产平均时间及明确诊断时的平均停经天数比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。开腹组和栓塞后清宫组中有2次剖宫产史者占比分别为12.0%和18.0%，仅开腹组有1例3次剖宫产史者。开腹组和栓塞后清宫组中停经后有不规则阴道出血者占比分别为14.0%和12.0%。

开腹组和栓塞后清宫组患者治疗前血清β-HCG水平、超声病灶大小(以超声测量的3条径线中最大径线表示)及超声提示瘢痕处子宫壁肌层厚度比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者治疗前基本情况比较 (-±s)

表2 两组患者治疗前各项指标比较 [n (%)]

二、治疗结局比较

开腹组和栓塞后清宫组的术后成功率比较无显著性差异(98.0% vs.96.0%，P>0.05)。分析治疗失败的病例，开腹组中1例患者因术中大量出血急诊行栓塞术。栓塞后清宫组中1例患者因治疗后18 d阴道出血增多，急诊行子宫动脉造影，发现右侧子宫动脉侧枝循环形成，再次行右侧子宫动脉栓塞术，栓塞后阴道出血无明显减少，遂行开腹全子宫切除术；另1例患者因清宫术中出血多(1 300 ml)改行开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术。

两组患者术后均定期随诊，开腹组患者术后血清β-HCG降至正常的时间显著少于栓塞后清宫组(P=0.021)。开腹组中术后4周内血清β-HCG降至正常者所占比例显著高于栓塞后清宫组(P=0.013)。两组患者术后子宫下段前壁剖宫产瘢痕处异常回声消失的时间比较无显著性差异(P>0.05)。电话随访两组患者术后的月经复潮时间，开腹组显著短于栓塞后清宫组(P=0.031)(表3)。

表3 两组患者治疗结局比较 [(-±s)，n (%)]

注：与开腹组比较，*P<0.05

三、术中指标

开腹组手术时间显著长于栓塞后清宫组(P=0.00)。开腹组术中出血量显著多于栓塞后清宫组(P=0.000)(表4)。

表4 两组患者围术期指标的比较 (-±s)

注：与开腹组比较，*P<0.05，**P=0.000

四、术后并发症发生情况比较

开腹组和栓塞后清宫组术后3天内体温>38.5℃者所占比例比较无显著性差异(2.0% vs.6.0%)(P>0.05)，对症降温后体温均降至正常。栓塞后清宫组中34.0%(17/50)的患者出现栓塞术后疼痛，其中11例患者为术后下腹部疼痛，6例为术后腹股沟或下肢疼痛，无穿刺部位感染或下肢深静脉血栓发生。

以术中出血量是否多于200 ml区分亚组，开腹组中出血量≥200 ml者所占比例显著高于栓塞后清宫组(P=0.028)(表5)。开腹组10例出血量≥200 ml的患者中，仅1例患者(出血1 600 ml)经缝合止血和局部压迫后出血仍不止，急诊行栓塞术后止血成功。栓塞后清宫组中仅2例出血量≥200 ml，其中1例(出血600 ml)行宫纱填塞后止血成功，1例(出血1 300 ml)急诊行开腹CSP病灶切除术后止血成功。

表5 两组患者术中出血情况比较 [n (%)]

注：与开腹组比较，*P=0.028

五、卫生经济学指标

开腹组和栓塞后清宫组患者的住院时间比较无显著性差异(P>0.05)。开腹组患者住院治疗费用显著低于栓塞后清宫组(P=0.00)(表6)。

表6 两组卫生经济学指标比较 (-±s)

注：与开腹组比较，*P<0.01

讨 论

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，文献报道CSP的发生率约为1/1 800～1/2 100次妊娠[8]，约占异位妊娠的6%[9]。查阅2009年至2014年间本院诊治的异位妊娠患者共3 895例，CSP患者占6.29%(245/3 895)，与文献报道相符。随着近年剖宫产率的提高和超声早期诊断CSP水平的提高，该病的发病率亦逐渐提高。

CSP的发病机制尚不明确，有文献认为，CSP可能为胚胎迁移、种植于前次剖宫产术所造成的子宫前壁下段的楔形缺损或剖宫产瘢痕的微小窦道中形成[10]。其临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同，主要表现为停经后阴道异常出血，患者可合并不同程度的下腹疼痛，早期临床表现常无特异性。查体时大多数患者无特殊体征，仅在发生大出血或子宫破裂的患者中可出现相应体征[1]。该病的诊断主要依据β-HCG水平及超声检查。目前，超声检查为诊断CSP的首选辅助检查，除Godin等[7]提出的临床诊断标准外，Vial等[11]提出CSP的超声诊断标准：(1)滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；(2)子宫体腔内无孕囊；(3)子宫矢状面可见羊膜囊，胎囊与膀胱之间的子宫前壁肌层连续性中断。

CSP的治疗方式多样，2016年，Kanat-Pektas等[3]检索1978年至2014年4月发表的274篇CSP相关文献，并对其中符合纳入标准的194篇文献进行分析发现，CSP治疗中最常采用的一线治疗方式包括：全身应用MTX，子宫动脉栓塞术，清宫术、子宫病灶切除术及宫腔镜相关操作，其治疗成功率分别为8.7%、18.3%、39.1%、61.6%及92.1%。其中子宫CSP病灶切除术可通过腹腔镜(48.3%)、开腹(44.8%)及经阴道途径(6.9%)进行。此外，2016年Birch等[4]对52项CSP相关研究(共涉及2 037例患者)进行系统评价分析，在综合研究质量、证据级别、治疗的有效性和安全性后推荐5种治疗方式：经阴道病灶切除术、经腹腔镜病灶切除术、双侧子宫动脉栓塞术后宫腔镜下清宫术、双侧子宫动脉栓塞术后清宫术及宫腔镜下病灶清除术。本研究主要针对开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术及双侧子宫动脉栓塞后清宫术两种治疗方式进行研究和比较。

开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术可在直视下明确CSP的类型、妊娠病灶大小、子宫肌层缺损程度、盆腔粘连情况，可在降低损伤、保留生育功能的前提下彻底切除妊娠病灶，重建子官下段，恢复子宫的正常解剖形态。有研究认为开腹CSP病灶切除术可于术中切除子宫陈旧的瘢痕，修补缝合后子宫重新愈合有利于瘢痕的修复，可减少再次妊娠发生CSP的风险[11-12]。且该项技术较为普及，可于基层医院开展。本研究发现，开腹组术后血清β-HCG降至正常时间较短，住院费用明显降低，术后月经复潮时间较短。在医疗条件有限或患者存在经济困难时可选择开腹CSP病灶切除术作为治疗方案。此外，对于CSP患者行其他途径手术治疗失败、可疑子宫破裂或先兆子宫破裂、难以控制的大量阴道出血而不具备栓塞条件时，亦可考虑行开腹CSP病灶切除术。

关于栓塞后清宫术治疗CSP的成功率，2016年Birch等[4]发表的一篇系统评价，对2002年至2015年间7项栓塞后清宫术治疗CSP的研究(共涉及295例患者)进行分析，发现该治疗的总体成功率为93.6%。因此，作者认为栓塞后清宫术是CSP的有效治疗方式。295例患者中，3.4%的患者因合并严重并发症需进一步治疗(6例需行全子宫切除，4例因阴道大出血需再次子宫动脉栓塞术)。本研究中，50例栓塞后清宫术的CSP患者治疗成功率为96%，其中4%(2/50)的患者因合并严重并发症需进一步治疗(1例出血多行开腹CSP病灶切除，1例出血多行再次子宫动脉栓塞术后仍出血多，改行开腹全子宫切除)。

子宫动脉栓塞术可清楚地显示病灶的供血血管或出血血管，从而进行准确的栓塞并明显减少术中出血，因此可将栓塞术作为病情危重合并大出血CSP患者的首选应急治疗方法，亦可作为CSP患者术中或术后大出血时的补救措施[13]。本研究中栓塞后清宫组患者术中出血量显著少于开腹组，且术中出血量>200 ml者所占比例亦显著低于开腹组(P<0.05)，证实了子宫动脉栓塞治疗CSP在减少术中出血方面的优势。有文献报道，子宫动脉栓塞术的操作技术成功率可达97%～100%[14]，但因导管插入困难、栓塞不充分、侧枝循环(如卵巢动脉分支)形成等原因，栓塞术治疗的临床失败率可达4%～19%[15]，即栓塞后仍有阴道大出血的风险。本研究中，栓塞后清宫术组中2例患者栓塞术后仍出现大出血，提示对栓塞后的CSP患者亦应警惕大出血的风险。

关于子宫动脉栓塞术后的相关并发症，文献报道发生率相对较高的近期并发症为发热、下腹部或盆腔疼痛，总体发生率46.9%[16]。本研究中，40.0%的患者子宫动脉栓塞术后出现发热、下腹痛，与文献报道相符。文献报道子宫动脉栓塞术后的远期并发症主要为因术后子宫内膜萎缩而出现的一过性闭经，85%的患者在术后3～5周可恢复规律的月经来潮，但45岁以上的患者中，14%的患者可因非目标性栓塞致卵巢功能衰竭而出现永久性闭经[17]。本研究中，开腹组及栓塞后清宫组患者术后月经复潮时间分别为(37.4±8.9)d及(40.9±7.2)d，且本研究中栓塞后清宫组患者年龄均未超过40岁，未出现永久性闭经者。但子宫动脉栓塞术对卵巢功能、子宫内膜容受性、再次妊娠等的影响目前尚无大规模前瞻性研究。

综上所述，开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术及双侧子宫动脉栓塞联合清宫术两种治疗方式各有优点，均为安全、有效的CSP治疗方式。

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[编辑：谷炤]

Comparisonofefficacyandsafetyoftwosurgicaltreatmentsforcesareanscarpregnancy

CHEN Na1，PENG Ping1，LIU Xin-yan1*，OU Jie1，LI Jin-jin2，WU Lin-lin3

1.DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，BeijingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtotheCapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100050 3.DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021

Objective： To compare the efficacy and safety of hysterotomy by laparotomy combined with repair of lower uterine segment and uterine artery embolization combined with dilation and curettage for the surgical treatment of cesarean scar pregnancy.

Methods： A total of 245 patients with cesarean scar pregnancy received treatment in Peking Union Medical College Hospital from 2009 to 2014.Among them，100 patients who met the inclusion criteria of our study were randomly divided into two groups according to their treatment：The patients in group A received hysterotomy by laparotomy combined with repair of the lower uterine segment.The patients in group B received uterine artery embolization combined with dilation and curettage.The basic information，perioperative data and follow-up data of the 100 patients were collected and analyzed.

Results： The overall cure rate (98.0% vs.96.0%) was not significantly different between group A and group B (P>0.05).The amount of intraoperative bleeding in group B were significantly lower than that in group A [(95.0±48.4) ml vs.(23.0±17.6) ml] (P=0.000).The median time for serum β-HCG remission after treatment in group A were significantly less than that in group B [(30.7±10.7) vs.(34.7±9.6) days] (P<0.05).No significant difference was found in the median time for uterine mass disappearance after treatment between two groups [(35.7±10.8) vs.(24.4±13.6) days] (P>0.05).The median operation time was significantly longer in group A than that in group B [(77.0±15.0) vs.(30.0±16.0) min)] (P=0.00).The median hospitalization cost in group A was significantly lower than that in group B [(7 919.6±3 680.6) vs.(15 285.6±2 962.9) RMB] (P=0.00).The median time of menstruation after treatment by telephone follow-up was significantly shorter in group A than that in group B [(37.4±10.5) vs.(41.2±13.8) days] (P<0.05).

Conclusions： Hysterotomy by laparotomy combined with repair of the lower uterine segment and uterine artery embolization combined with dilation and curettage are both safe and effective treatment for cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy； Uterine artery embolization； Dilatation and curettage

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.007

2017-02-28；

2017-04-14

首都医学发展科研基金(2009-2004)

陈娜，女，山东潍坊人，博士，医师，妇产科专业.(*

)