鄂德琇, 冶 治, 高哲俊, 郭亚楠, 马良泰

(青海省人民医院 胸外科, 青海 西宁, 810007)

早期注射低分子肝素对中高海拔地区肺部手术患者术后凝血功能的影响

鄂德琇, 冶 治, 高哲俊, 郭亚楠, 马良泰

(青海省人民医院 胸外科, 青海 西宁, 810007)

中高海拔地区; 肺部手术; 凝血功能; 低分子肝素; 高凝状态

血栓是指在多种因素作用下人体循环系统中血液在流动状态下发生凝固或某些成分析出及凝固形成的固体质块。研究[1-2]发现，部分血栓性疾病致残率和致死率逐渐上升，严重危害人类健康。近年来外科手术术后出血的风险在不断降低，但血栓性并发症明显增多。抗凝剂低分子肝素能有效预防手术后血栓栓塞等，在欧美国家的外科手术中已得到普遍应用，但在中国相关报道[3-5]较少，其中尤以胸外科手术为甚。作者通过回顾性分析本医院82例行肺部手术患者的临床资料，探讨中高海拔地区肺部手术后患者早期注射低分子肝素对凝血功能及术后出血的影响，为低分子肝素在中高海拔地区医院胸外科手术中的应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治82例因肺部疾患行肺部手术的患者作为研究对象。按随机数表法分为研究组和对照组。研究组41例，其中男23例，女18例，平均年龄(56.73±6.04)岁; 对照组41例，男25例，女16例，平均年龄(57.35±5.21)岁。2组患者的年龄、体质量、性别等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 所有患者术前无凝血功能异常及血小板减少，且术前5 d内未接受任何抗凝治疗; ② 排除有出血性疾病病史及出血倾向患者; ③ 全部患者术中输血量均不超过400 mL, 未接受大量输液和输血，且术后8 h内未发现活动性出血; ④ 排除低分子肝素过敏患者，排除精神病患者; ⑤ 所有患者及其家属均签署知情同意书，自愿同意参加本次研究。

1.2 实验方法

术前对所有患者经股静脉采血行血栓弹力图检查。手术方法：对患者进行传统开胸手术或胸腔镜肺病灶部切除术，具体包括肺叶切除、肺楔形切除、全肺切除术等方法。术后处理：全部患者术后均不使用止血药物，研究组术后8 h予皮下注射低分子肝素钠 2 500 U(预防剂量)，对照组术后不予低分子肝素钠处理。2组患者术后11 h再次经股静脉采血行血栓弹力图检查。

1.3 评价指标

① 凝血功能：血栓弹力图检查的R值、K 值、凝固角度(Alpha 角度)及最大振幅(MA); ② 术后出血量：根据术后48 h的胸腔引流量评价。

1.4 统计学处理

选用SPSS 18.0统计学处理软件对本组研究涉及数据进行分析，定量资料行t检验，计数资料行卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者术前的K值、R值、最大振幅值及凝固角度值比较无显著差异(P>0.05)。对照组患者术后的K值、R值、最大振幅值及凝固角度值较术前均显著下降(P<0.01), 研究组术后上述指标值较术前无显著差异(P>0.05); 研究组患者的K值与R值显著高于对照组(P<0.01), 研究组患者凝固角度值及最大振幅显著低于对照组(P<0.01)。见表1、2。2组患者术后第48小时的胸腔引流量比较显示，研究组的平均胸腔引流量(703.24±228.31) mL, 对照组(643.57±204.19) mL, 2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

血栓通常是由积聚的白细胞、沉积的血小板、不溶性纤维蛋白和陷入的红细胞组成，可见于动脉、静脉和毛细血管，可分为红色血栓、白色血栓、混合血栓和透明血栓4类[6]。血栓的形成机制与血管内膜损伤、血流改变(血流产生漩涡和血流变慢等)及血液凝固性增高有关，常见于炎症、严重创伤及外科手术术后等患者[7]。其中外科手术会对血管内膜造成机械性损伤，而损伤的内膜会释放出组织凝血因子，激活人体的外源性凝血系统[8], 导致凝血因子和血小板异常增多，从而患者的血流变缓、血液凝固性增高，因此极易并发术后血栓性疾病。Imbalzano E等[9]研究表明, 55%的下肢手术患者术后并发下肢深静脉血栓，6%的骨关节手术患者术后易出现静脉血栓栓塞症导致肺梗死，严重影响外科手术患者预后。

表1 2组患者手术前后的K值及R值比较

与术前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

表2 2组患者手术前后凝固角度值及最大振幅值比较

与术前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺栓塞，其中肺栓塞又称肺血栓栓塞症(PTE), PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，其主要的病理和临床特征以肺循环和呼吸功能障碍为主。PTE的主要临床表包括呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽及心悸，通常会造成右心衰竭甚至休克，已成为院内常见的致死因素之一，同时PTE的症状缺乏典型性，易与肺炎、冠心病等疾病相混淆，漏诊与误诊率较高[10], 因此有效预防PTE是降低患者死亡率的关键措施之一。

中高海拔地区由于地理环境特殊，空气中的氧含量仅为平原地区的70%左右，而长期的慢性缺氧环境会激活机体的巨噬细胞，产生氧自由基，多种细胞因子被释放，导致人体红细胞出现继发性增多，血液的性质发生改变[11], 血液的凝固性及黏度均不同程度上增高。本研究结果中81例因肺部疾病行肺部手术的中高海拔地区患者的血液呈高凝状态，而何五建等[12]研究称中高海拔地区的急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者纤维蛋白原水平升高也证明以上观点。而 Tienviboon C等[13]研究表明，中高海拔地区的因肺部疾病行肺部手术的患者出现静脉血栓的风险偏高，分析表明这是由于肺部手术创伤较大，易对血管内膜造成机械性损伤，因此会常规使用止血药物预防术后出血，同时术后全身的炎症反应会导致体内的炎症介质及促凝物质异常增多，而术后患者的卧床时间较长，日常活动量相对较少，患者的血流相对缓慢，综上多种因素会加重患者的高凝状态，增加肺部手术术后患者并发血栓性疾病的风险，因此预防静脉血栓形成对改善中高海拔地区胸外科手术预后的重要措施。

低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的一种短链制剂的总称，其对 APTT 的延长作用较弱，而在血液中的半衰期长，对血小板功能影响少，其平均分子量为4～6 kD, 而分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强[14], 从而分离抗血栓作用与出血作用，既保证肝素的抗血栓作用，又降低出血的风险，而邓锐[15]指出低分子肝素治疗能明显改善性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的凝血功能、肺功能及动脉血气。本研究中研究组患者接受抗凝治疗后，其K值与R值显著高于对照组(P<0.01), 凝固角度值及最大振幅显著低于对照组(P<0.01), 而2组患者的术后第48小时的胸腔引流量无显著差异(P>0.05), 提示低分子肝素既能有效抗血栓同时不会增加术后出血的风险。

综上所述，中高海拔地区因肺部疾病行肺部手术术后患者的血液呈高凝状态，早期注射低分子肝素可明显改善肺部手术术后患者的血液高凝状态，预防血栓形成，同时不会诱发术后出血，值得在临床上推广。

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2017-01-18

青海省自然科学基金项目(2013-Z-938Q)

R 563

A

1672-2353(2017)15-187-03

10.7619/jcmp.201715064