王春源, 曹 涛, 勤 俭, 张建鹏

(1. 首都医科大学宣武医院 急诊科, 北京, 100053;2. 陕西省渭南市第一医院 急诊科, 陕西 渭南, 714000)

论 著

英国国家早期预警评分对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估价值

王春源1, 曹 涛1, 勤 俭1, 张建鹏2

(1. 首都医科大学宣武医院 急诊科, 北京, 100053;2. 陕西省渭南市第一医院 急诊科, 陕西 渭南, 714000)

目的 探讨英国国家早期预警评分(NEWS)对急诊老年严重脓毒症及脓毒性休克患者病情及预后的评估。方法 收集首都医科大学宣武医院急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者116例，就诊后采集患者的常规生理生化指标，并行NEWS评分, APACHEⅡ评分和SOFA评分，随访28 d, 根据患者预后分为死亡组和存活组，分别比较死亡组和存活组NEWS评分, APACHEⅡ评分及SOFA评分区别; 比较脓毒性休克和严重脓毒症组的NEWS评分, APACHEⅡ评分及SOFA评分的区别; NEWS评分与APACHEⅡ评分。SOFA评分的相关性分析; 通过分析ROC曲线下面积(AUC)确定NEWS评分对老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值。结果 脓毒性休克组患者NEWS评分; APACHEII评分和SOFA评分大于严重脓毒症组; 死亡组NEWS评分; APACHEII评分和SOFA评分均显著大于存活组(P<0.05); NEWS评分水平与APACHEⅡ评分。SOFA评分具有显著相关性(r=0.807、0.883,P<0.05), NEWS评分; APACHEII评分和SOFA评分预测死亡ROC曲线下面积分别为0.870、880、0.865 (P>0.05)。结论 NEWS评分对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情和预后具有重要的评估价值，评分愈高提示患者预后愈差。

英国早期预警评分; 老年脓毒症; 预后

脓毒症是危重老年患者主要死亡病因之一[1-2], 目前已有多种评分系统能够评估急诊脓毒症患者的病情以及死亡风险，英国皇家医师学会于2012年制定了国家早期预警评分(NEWS), 将其作为一个标准化的早期识别危重症患者的工具，得到广泛应用。本研究探讨NEWS评分系统对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月—2016年12月首都医科大学宣武医院急诊科老年脓毒性休克和严重脓毒症患者116例，所有病例已经排除急性脑血管病和急性冠脉综合征，同时排除既往有严重心脏病、严重肝肾疾病、严重糖尿病并发症、恶性肿瘤晚期、住院时间小于5 d和放弃治疗的患者。患者年龄65～92岁，平均(79.01±6.69)岁，男49例，女67例。入选病例均符合2012年国际脓毒症会议制定的标准[3], 包括肺部感染61例，泌尿系感染14例，腹腔感染11例，盆腔感染6例，皮肤感染12例，其他感染12例。老年严重脓毒症患者64例，严重脓毒症诊断标准为包含下列情况之一者: ① 急性肺损伤(肺炎不是感染源: 氧合指数<250 mmHg; 肺炎是感染源: 氧合指数<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板减少(血小板计数<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血症(>3 mmol/L); ⑥ 高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L); ⑦ 凝血异常(INR>1.5或APTT>60 s)。脓毒症休克52例，脓毒症休克诊断标准为给予充分液体复苏情况下仍持续低血压(收缩<90 mmHg, 平均动脉压<70 mmHg, 或成人收缩压下降>40 mmHg)。所有老年严重脓毒症与脓毒性休克患者的治疗严格依据2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

采集患者的一般资料(包括性别、年龄、诊断)，测量患者急诊时的呼吸频率、氧饱和度(以及测氧饱和度时是否接受氧疗)、体温、收缩压、心率、意识AVPU评分(A: 清醒; V: 语言可唤醒; P: 疼痛可唤醒; U: 不可唤醒)和格拉斯哥评分(GCS), 计算入急诊时的NEWS评分。进一步予生化全项、血气分析、动脉血乳酸、血常规和凝血等相关检查并记录尿量情况，根据患者检查结果行APACHEⅡ评分及SOFA评分。随访28 d, 根据患者预后分为死亡组和存活组。其中存活组89例，死亡组27例。分别比较存活组和死亡组NEWS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分的区别; 比较脓毒性休克和严重脓毒症组患者NEWS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分的差别; 行NEWS评分与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析; 用ROC曲线下面积(AUC)分析NEWS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d死亡的价值。NEWS 评分系统总分20分，测量氧饱和度时如果正在接受氧疗则加2分，未接受氧疗则为0分。见表1。

表1 NEWS 评分系统

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验; NEWS评分与APACHEⅡ评分、SOFA评分变化采用Pearson相关性分析; 分别绘制ROC曲线，分析NEWS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分对死亡预测的ROC曲线下面积,P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 严重脓毒症组和脓毒性休克就诊时NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分及死亡率比较

脓毒性休克组NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分及死亡率均显著高于严重脓毒症患者组(P<0.05), 评分越高提示患者病情越重，见表2。

2.2 死亡组和存活组NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分的比较

死亡组的NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著大于存活组(P<0.05), 评分越高提示患者病情越重，见表3。

2.3 脓毒性休克和严重脓毒症组NEWS评分与APACHEⅡ评分和SOFA评分相关性分析

NEWS评分水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分具有显著相关性(r=0.807、0.883), 见表4。

表2 严重脓毒症组和脓毒性休克组NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分及死亡率比较

与脓毒症休克组比较, *P<0.05。

表3 死亡组和存活组NEWS评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较

与存活组比较, *P<0.05。

表4 NEWS评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分相关性分析

2.4 NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分评估患者28 d病死率ROC曲线下面积(AUC)比较

ROC曲线分析结果发现，NEWS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分对死亡预测的AUC分别为0.870、0.880、0.865, 提示与APACHEⅡ评分、SOFA评分比较, NEWS评分评估老年脓毒性休克和严重脓毒症患者预后同样具有较好的敏感性和特异性(P>0.05), 见图1。

3 讨 论

脓毒症是因感染引起的全身炎症反应(SIRS), 且脓毒症的发生发展及严重程度与体内多种免疫细胞和细胞因子的参与有关[4-5], 因此其发病原因具有多样性和复杂性，且病情进展迅速，尤其是在老年患者，若不能及时评估及治疗，极易出现器官功能的障碍，甚至器官功能衰竭，因此脓毒症患者往往病情严重，死亡率高。

图1 NEWS评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分评估患者28d病死率ROC曲线下面积比较

自从Morgan等[6]提出了早期预警评分(EWS)以来，几经学者[7]研究与改进，该评分系统作为一种重要的急救评估工具，在各国得到广泛的应用[8-9]。2012年，英国皇家医师学会在此基础上于重新制定了统一标准化的评分系统，命名为国家早期预警评分(NEWS)[10], 研究[11]发现该评分系统可以更好地判断患者病情严重程度，早期识别潜在的危重患者，使医护人员能够及时进行治疗，改善患者预后。因此NEWS评分系统是用于急诊急救系统和监护病房患者病情评估的重要工具。本研究采用了NEWS评分系统来分析急诊严重脓毒症及脓毒症休克患者病情严重程度及预后情况。

急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)及感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)是公认的评估脓毒症患者的预后的重要指标，能够较准确地反映患者病情的严重程度及变化，对评估脓毒症患者预后的具有重要的意义，是危重症患者预后的独立危险因素[12-13], 临床上应用广泛。本研究通过NEWS评分与经典的APACHE Ⅱ评分及SOFA评分进行比较，来探讨NEWS评分系统对急诊严重脓毒症及脓毒症休克患者的病情及预后的评估价值。研究发现, NEWS评分与APACHE Ⅱ评分、SOFA评分存在显著相关，脓毒症休克组的NEWS评分高于严重脓毒症组，死亡组的NEWS也高于存活组，这一点与APACHE Ⅱ评分、SOFA评分的情况相同，说明NEWS评分与患者病情严重程度及预后呈正相关，评分越高提示患者病情越严重，预后越差。进一步分析NEWS评分预测患者28 d死亡ROC曲线下面为0.870, 与APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较无显著差异，因此NEWS评分对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情和预后具有重要的评估价值。

研究发现，与APACHE Ⅱ评分及SOFA评分比较, NEWS评分系统在严重脓毒症及脓毒症休克患者的死亡预测能力上并没有明显的优势，虽然三者ROC曲线下面积比较无显著差异，但在临床上，APACHE Ⅱ评分及SOFA评分系统需要患者入院后进行多项生理生化指标的检测，而后根据检验结果计算总体得分，时间相对滞后且项目繁多，不易掌握，相比NEWS评分系统各个指标更容易早期获得，评分项目简单，使急诊临床医生更容易对患者病情进行早期判断，以及时识别危重患者进行早期临床干预，改善患者预后。但NEWS评分是经验性的根据专家观点选择生命体征和意识水平改变作为参数，并将其相加得出的评分，信息量不足，且另有研究[14-16]指出NEWS评分并不适用于所有患者，例如慢性低氧血症的患者，因此对患者总体病情的掌握存在一定局限性，需要在对患者病情危险分级的基础上对危重患者进行各方面指标的动态监测以全面掌握患者病情变化，达到精准治疗。

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Value of England National Early Warning Score in evaluating prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department

WANG Chunyuan1, CAO Tao1, QIN Jian1, ZHANG Jianpeng2

(1.Department of Emergency, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing, 100053; 2. Emergency Department, Weinan First Hospital in Shaanxi, Weinan, Shaanxi, 714000)

Objective To study the value of England National Early Warning Score(NEWS) for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department. Methods A total of 116 elderly patients with severe sepsis and septic shock in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected. Routine physiological and biochemical indicators were collected and NEWS score, APACHEⅡscores and SOFA scores were given to them. The follow-up was lasted for 28 d, and afterwards the patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The NEWS scores, APACHEⅡ scores and SOFA scores of two groups were compared. And above indicators were also compared between the severe sepsis and septic shock patients. Meanwhile, the correlation between NEWS scores, and APACHEⅡ scores, SOFA scores were analyzed. The value of NEWS scores for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock was predicted by the area under the ROC curve(AUC). Results The NEWS scores, and APACHEⅡ scores, and SOFA scores in septic shock group were higher than that in severe sepsis group, and the death group was higher than survival group(P<0.05). NEWS scores showed a correlation with APACHEII scores and SOFA scores(P<0.05). The areas under the ROC curve of NEWS scores, APACHEII scores and SOFA scores were 0.870, 0.880, 0.865, respectively. Conclusion NEWS scores could evaluate the condition and prognosis of elderly patients with severe sepsis and sepsis shock, and the consistently higher scores of NEWS is associated with poorer prognosis.

national early warning score; elderly sepsis patients; prognosis

2017-03-10

卫生部卫生行业科研专项项目(201002011)

张建鹏

R 631

A

1672-2353(2017)15-001-04

10.7619/jcmp.201715001