刘 华，程晓娥，甘 峰

(深圳市宝安区福永人民医院妇产科，广东 深圳 518101)

保守手术联合不同药物治疗子宫内膜异位症的效果

刘 华，程晓娥，甘 峰

(深圳市宝安区福永人民医院妇产科，广东 深圳 518101)

目的 探讨保守手术联合不同药物治疗子宫内膜异位症的临床效果。方法 114例子宫内膜异位症患者(均经腹腔镜保守手术治疗)，按治疗方法不同分为常规组(单纯手术)38例、孕三烯酮组(手术联合孕三烯酮)38例和诺雷德组(术后联合诺雷德)38例。术后联合用药患者治疗时间均为6个月。比较3组患者治疗效果、停药后1年内累积妊娠率及药物不良反应。结果 孕三烯酮和诺雷德组治疗有效率明显高于常规组(P=0.032，P=0.001)；诺雷德组复发率明显低于常规组(P=0.000 3)，诺雷德组复发率明显低于孕三烯酮组(P=0.038)；孕三烯酮和诺雷德组术后1年内的妊娠率明显高于常规组(P=0.028，P=0.012)；孕三烯酮组和诺雷德组1年内妊娠率比较差异无统计学意义(P=0.801)；孕三烯酮组药物不良反应明显高于诺雷德组(P<0.05)。结论 采用保守手术联合不同药物治疗子宫内膜异位症，可有效改善患者的疼痛症状，提高患者妊娠率，术后联合诺雷德比术后联合孕三烯酮效果更好。

子宫内膜异位症； 药物治疗； 孕三烯酮； 诺雷德； 保守手术

子宫内膜异位症是指在宫腔以外出现子宫内膜活性组织，从而造成侵袭性强、易复发的激素依赖性慢性妇科疾病[1]，是造成痛经、盆腔不适、坠痛、不孕症等妇科疾病的主要原因，多发于育龄妇女，其发病率为6%～15%[2]。目前子宫内膜异位症发病机制尚未确定，但多数学者认为子宫内膜异位症的发生、发展与激素调控有关[3]，因此子宫内膜异位症的治疗多以通过不同手段减低孕激素水平为目的，对于轻度子宫内膜异位症患者通过药物治疗即可，但中、重度的子宫内膜异位症患者主要采用手术治疗才能去除病灶[4-5]，大多数患者需保留生育功能，因此保守性手术方案成为首要选择，特别是由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，在子宫内膜异位症保守手术中应用越来越广泛[6]。但由于子宫内膜异位症具有侵袭性、种植性、复发性的特点，因而常常联合药物进行治疗以取得更佳的疗效[7]。本研究比较保守手术联合不同药物治疗子宫内膜异位症的临床效果，旨在为临床用药选择提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月至2015年8月，深圳市宝安区福永人民医院收治的子宫内膜异位症患者114例作为研究对象。纳入标准：1)经手术及病理证实为子宫内膜异位症；2)近3个月内未服用激素治疗；3)不孕患者未采取避孕措施，丈夫精液正常且有正常性生活2年未能怀孕；4)签署知情同意书。排除标准：1)心、肝、肾严重功能异常者；2)腹腔镜手术禁忌证及对本研究药物过敏者；3)肿瘤患者。按照治疗方法不同分为常规组(单纯手术)38例，孕三烯酮组(手术联合孕三烯酮)38例，诺雷德组(术后联合诺雷德)38例。3组患者的一般资料见表1。

表1 3组患者基线资料比较

1.2 治疗方法及随访

1.2.1 术前准备

所有患者术前进行各项常规检查及凝血功能检查，并进行健康教育和心理疏导，以消除患者不良情绪。术前6 h禁食水，冲洗阴道并用碘伏溶液擦洗，术前1 d晚上和手术当天早晨各进行一次灌肠。在患者非经期进行手术，不孕患者则在月经干净后3 d进行手术。

1.2.2 手术治疗

所有患者采用气管插管静脉复合麻醉，并建立人工气腹，将气压维持在12 mmHg(1.596 kPa)，在患者脐周围设观察孔并置入腔镜后，分别于左右下腹各穿入直径5 mm的套管针。腹腔镜探查盆腹腔情况，使用超声刀将盆腔脏器及肠管之间的粘连带进行有效分离，并将卵巢分离出来充分暴露于盆腔手术视野，将吸引器刺进囊肿的囊壁内，开始抽吸囊液，尽量避免囊液外流，基本抽吸干净后，再进行囊腔冲洗(冲洗液清亮为止)，破口撕开卵巢壁，采用左弯钳卷夹将囊肿壁从卵巢上进行完整的剥离取出，用单极电凝止血，最后将输卵管和卵巢恢复正常解剖位置。

1.2.3 术后药物治疗

孕三烯酮组患者，手术后月经来潮第1周开始口服孕三烯酮(华润紫竹药业有限公司生产，批号：H19980020)，2.5 mg·次-1，2次·周-1。诺雷德组患者，术后月经来潮的第一天注射诺雷德针(AstraZeneca UK Limited生产，批号：X19990231)，剂量：3.6 mg·次-1，4周1次。2组患者治疗时间均为6个月。不孕症患者药物治疗结束月经恢复时，进行促排卵治疗并指导其受孕。

1.2.4 随访

对所有患者随访12个月，观察其用药情况、不良反应、闭经时间及月经复潮时间，患者按时到门诊复查进行雌激素水平、肝功能及B超检查。

1.3 观察指标及评价标准

1)比较2组患者的治疗效果。缓解：疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失，未发现盆腔包块；改善：原有症状减轻，无阳性体征，未发现盆腔包块；复发：症状缓解3个月后B超发现盆腔内出现异常囊肿或原有症状复发或者加重。有效=缓解+改善。

2)比较2组药物治疗患者的不良反应，包括阴道出血、体质量增加、转氨酶升高、痤疮和潮热；比较3组患者停药后1年内累积妊娠率情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者治疗6个月后疗效比较

孕三烯酮和诺雷德组治疗有效率明显高于常规组(χ2=4.578、12.398，P=0.032、0.001)；诺雷德组复发率明显低于常规组(χ2=12.896，P=0.000 3)，诺雷德组复发率明显低于孕三烯酮组(χ2=4.290，P=0.038)。见表2。

表2 3组患者疗效及复发率比较

2.2 3组不孕患者术后1年内妊娠率比较

术后1年内常规组妊娠率最低，显著低于孕三烯酮和诺雷德组的妊娠率(χ2=4.822，P=0.028；χ2=6.242，P=0.012)；孕三烯酮组和诺雷德组1年内妊娠率比较差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.801)。见表3。

表3 3组不孕患者1年内妊娠率比较

2.3 孕三烯酮组和诺雷德组不良反应比较

孕三烯酮组患者用药后阴道出血率和转氨酶升高率明显高于诺雷德组(P<0.01)，2组体质量增加、痤疮和潮热发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者药物治疗不良反应率比较

3 讨论

目前采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，是首选的手术方式。通过手术尽可能减少或清除病灶，因子宫内膜异位症患者育龄期妇女较多，所以不能进行根治手术，需保守治疗，所以细小异位病灶不容易清除干净，术后容易复发。据相关报道[8]显示，保守性手术3年内复发率为50%左右。本研究单纯手术组治疗有效率为52.63%，有18例患者复发，复发率为47.36%，与文献[8]结果一致。因此术后联合药物治疗十分必要。

20世纪80年代孕三烯酮就被广泛用来治疗子宫内膜异位症，患者服用后血清中的游离睾酮浓度会上升，促黄体生成素下降，同时对垂体功能产生抑制作用，从而雌激素水平下降，导致异位病灶发生退化、萎缩和吸收，并出现闭经现象，因此又称假绝经疗法，并可直接作用于病灶，诱导异位内膜细胞发生凋亡[9]。本研究中，术后服用孕三烯酮治疗有效率为71.05%，复发率为28.94%；治疗6个月后，不孕患者9例妊娠成功，妊娠率为75.00%，明显高于单纯手术治疗患者；服用孕三烯酮患者的不良反应以阴道出血、体质量增加、肝功损伤及痤疮为主，但并不影响正常治疗。

诺雷德是一种促性腺激素释放激素类药物，通过对促性腺激素的分泌进行有效抑制，使患者体内的雌激素水平处在较低的水平(接近绝经期的水平)，并维持较久的时间，从而消除对病灶支持的作用，使子宫内膜发生退化和萎缩，达到阻止病灶继续发展的目的。有报道[10]显示，单用诺雷德治疗6个月，患者症状缓解率在90%以上，是治疗子宫内膜异位症最有效的药物。本研究结果显示，术后联合诺雷德治疗有效率为92.11%，与文献[10]结果一致，且疗效明显高于单纯手术治疗和术后联合孕三烯酮治疗，复发率明显低于单纯手术治疗。患者在停服诺雷德后，其卵巢可立即恢复排卵。本研究结果显示，有11例治疗前不孕患者在1年内成功怀孕，妊娠率为78.57%，明显高于单纯手术组。术后联合诺雷德不良反应较低，阴道出血率和转氨酶升高率明显低于术后联合孕三烯酮患者，其不良反应主要表现为痤疮和潮热，不良反应发生率与术后联合孕三烯酮患者的比较差异无统计学意义。

综上所述，对于子宫内膜异位症患者保守手术联合孕三烯酮和诺雷德治疗，可明显改善其临床症状，并降低复发率，提高妊娠率。本研究受样本数量和时间限制，仍需对患者妊娠时间及妊娠方式进一步研究。

[1] 张唯一.瘦素、瘦素受体及其调控因子与子宫内膜异位症相关性的实验研究[D].北京：中国人民解放军医学院,2014.[2] Hickey M,Ballard K,Farquhar C.Endometriosis[J].BMJ,2014,348: g1752.

[3] 韦妙成.子宫内膜异位症发病机制的研究进展[J].海南医学，2014，25(7)：1007-1009.

[4] 杨露，修瑞杰，刘金舫，等.子宫内膜异位症不孕患者术后不同辅助治疗方法对妊娠结局的影响[J].山西医药杂志，2014，43(19)：2305-2308.

[5] 刘芬芳，左云海，龙浪，等.重度子宫内膜异位症患者腹腔镜术后应用不同药物的疗效比较[J].河北医学，2015，21(1)：104-106.

[6] Jacobson T Z,Duffy J M,Barlow D H,et al.WITHDRAWN:Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2014(8):CD001300.

[7] Vercellini P,Vigano P,Somigliana E,et al.Endometriosis:pathogenesis and treatment[J].Nat Rev Endocrinol,2014,10(5):261-275.

[8] 罗李莉，徐红.保守性手术后联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症相关不孕患者有效性的系统评价[J].现代妇产科进展，2013，22(3)：206-210.

[9] 黄丽平，苏秀梅.腹腔镜手术联合米非司酮/孕三烯酮治疗子宫内膜异位症临床观察[J].中国医药科学，2014(7)：207-210.

[10] 申清香，何凤英，魏付桥.腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的疗效分析[J].中国临床研究，2011，24(2)：127-128.

(责任编辑：钟荣梅)

Efficacies of Conservative Surgery Combined with Different Drugs in Endometriosis

LIU Hua，CHENG Xiao-e，GAN Feng

DepartmentofObstetricsandGynecology,FuyongPeople’sHospitalofBaoanDistrictofShenzhen,Shenzhen518101,China)

Objective To investigate the clinical efficacies of conservative surgery combined with different drugs in the treatment of endometriosis.Methods A total of 114 patients with endometriosis were treated with laparoscopic conservative surgery alone(routine group,n=38) or in combination with gestrinone(gestrinone group,n=38) or zoladex(zoladex group,n=38).The treatment efficacies were observed after treatment for 6 months.The cumulative pregnancy rate and adverse drug reactions were recorded within 1 year after drug withdrawal.Results Compared with routine group,the effective rate and pregnancy rate increased in both gestrinone group(P=0.032 andP=0.028,respectively) and zoladex group(P=0.001 andP=0.012,respectively),and the recurrence rate decreased in zoladex group(P=0.000 3).Compared with gestrinone group,zoladex treatment decreased the recurrence rate(P=0.038) and reduced the adverse drug reactions(P<0.05).There was no significant difference in pregnancy rate between the two groups(P=0.801).Conclusion Conservative surgery combined with gestrinone or zoladex can improve pain symptoms and increase pregnancy rate in patients with endometriosis.Furthermore,zoladex is superior to gestrinone for treating endometriosis.

endometriosis; drug therapy; gestrinone; zoladex; conservative surgery

2017-01-16

刘华(1979—)，女，本科，主治医师，主要从事妇产科学的研究。

R711.71

A

1009-8194(2017)07-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.020