张金躯

(河南科技大学第二附属医院神经内科三病区，河南 洛阳 471000)

不同类型急性脑梗死出血转化的发生率及相关因素研究

张金躯

(河南科技大学第二附属医院神经内科三病区，河南 洛阳 471000)

目的 比较不同类型急性脑梗死患者出血转化的发生情况，并分析其相关因素。方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月在神经内科住院的977例急性脑梗死患者的临床病历资料，根据TOAST分型标准分为不同类型：大动脉粥样硬化型(LAA)187例，心源性栓塞型(CE)283例，小动脉闭塞型(SAA)257例，其他明确病因型(SOE)67例以及不明原因型(SUE)183例。比较不同类型脑梗死患者一般资料以及出血转化的发生率，采用Logistic回归分析危险因素与出血转化的相关性。结果 LAA患者高血压发病率最高，SAA中糖尿病者比例最高，CE中心房纤颤多见；LAA、SAA、CE、SOE和SUE等不同类型脑梗死患者中出血转化的发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，多见于CE型患者。高血压变异性、高血糖、LDL-C、尿酸与脑梗死出血转化相关(P<0.01)。结论 不同类型急性脑梗死患者其危险因素各异，出血转化的发生率各有不同；不同的相关因素对出血转化的影响也有差异。

急性脑梗死； 出血转化； 脑梗死类型； TOAST分型； 危险因素

脑梗死(又称缺血性脑卒中)是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死出血转化是指脑梗死后在缺血灶内发生的出血，为脑血管闭塞或血流动力学障碍等原因所致脑组织在缺血、缺氧和坏死基础上继发的出血[1]，此种情况往往造成病情迅速进展、发生占位效应而直接影响原治疗方案及患者的预后状况。因此，积极探讨不同类型脑梗死合并出血转化的发生情况及脑出血转化的相关危险因素具有重要价值。目前临床学者[2]认为脑梗死出血转化的相关危险因素主要为高龄、糖尿病、心房纤颤、静脉溶栓、大面积脑梗死等。然而由于各个研究所采取的方法、标准和人群均不相同，得到的临床结论也略有差异。本文回顾性分析2013年1月至2015年12月在河南科技大学第二附属医院神经内科住院的977例急性脑梗死患者的临床病历资料，比较不同类型脑梗死发生出血转化的情况并分析相关危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

977例急性脑梗死患者，根据TOAST分型标准分为不同类型，即大动脉粥样硬化型(LAA)187例；心源性栓塞型(CE)283例；小动脉闭塞型(SAA)257例；其他明确病因型(SOE)67例以及不明原因型(SUE)183例。977例急性脑梗死患者中发生出血转化者142例，其中男72例，女50例，年龄42～86岁，平均年龄(58.9±12.3)岁。

1.2 急性脑梗死出血转化诊断标准和分型标准

急性脑梗死出血转化患者诊断标准：1)符合全国第四届脑血管病学术会议中的相关脑梗死诊断标准[3]，同时经MRI和CT确诊；2)初次影像学检查未显示出血、病情改变或者发病14 d内进行MRI或CT复查并确诊。排除标准：1)有出血倾向的疾病史；2)有凝血功能障碍；3)严重肝肾功能不全者。急性脑梗死出血转化分型标准：根据ECASS分型标准分为出血性梗死(HI)和脑实质血肿(PH)。

1.3 观察指标

观察并记录所有患者年龄、性别、糖尿病史、高血压病史等一般资料，对体温、血压、血压变异、心率和心房颤动情况进行监测，住院24 h内对血常规以及肝肾功能、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白(CRP)等生化指标进行检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同类型急性脑梗死患者危险因素比较

急性脑梗死不同类型患者临床资料比较发现，各类型患者中以男性多见，LAA型患者高血压发病率最高，SAA型中糖尿病者比例最高，CE型中心房纤颤多见(均P<0.05)。见表1。

表1 不同类型急性脑梗死患者一般资料比较 例

2.2 急性脑梗死不同类型患者出血转化发生率和分型比较

LAA、SAA、CE、SOE和SUE患者中出血转化发病例数比较，差异有统计学意义(P<0.01)，出血转化在CE组发生率最高，且多表现为脑实质血肿型。见表2。

表2 不同类型急性脑梗死患者中出血转化发生率和分型比较 例

2.3 脑梗死出血转化的相关危险因素分析

脑梗死出血转化与血压变异性、血糖、LDL-C、尿酸具有相关性(P<0.01)，与同型半胱氨酸、CRP无明显相关性(P>0.05)。见表3。

表3 脑梗死出血转化相关因素Logistic回归分析

3 讨论

有研究[4]显示，脑梗死出血转化作为脑梗死的一种特殊形式以及自然转归过程，发生率高达2%～24%，占全部脑梗死者的5.8%～43.0%。也有文献[5]报道，脑梗死急性期患者出血转化的自然发生率约为9%～12%，溶栓治疗后出血转化的发生率约为20%～56%。急性脑梗死患者出血转化发生率各不相同，可能与患者临床影像学检查手段、抗栓及溶栓治疗和临床特征等有关。

不同类型急性脑梗死患者的危险因素各有差异。王涛等[6]研究报道，高血压发病率在LAA型患者中最高、SOE型中最低；糖尿病发生率在SAA中最高、SOE型中最低；CE型中心房纤颤发生率最高。本研究结果显示，不同类型脑梗死患者年龄、性别、糖尿病、高血压、高血脂和心房纤颤等危险因素分布各不相同。LAA型中高血压发病率最高、SAA中糖尿病者比例最高、CE型中心房纤颤多见，该结果与王涛等[6]研究结果基本一致。根据TOAST分型标准对各型脑梗死患者出血转化发生率进行比较分析，发现出血转化发生率在不同类型脑梗死中各不相同。本文研究结果也显示，出血性转化在CE组发生率最高，各类型脑梗死间出血性转化发生比较，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，临床上对于脑梗死出血转化是否在CE型患者中多见目前意见并不统一，但是临床上一直认为心源性脑栓塞更加容易引起脑梗死出血转化。Kerenyi等[7]研究报道，仅年龄>75岁且合并大面积脑梗死和糖尿病的心源性脑栓塞者是引起脑梗死出血转化的危险因素。但是也有报道[8]指出，脑栓塞后栓塞动脉的栓子消融或瓦解后血管再通，但其远端血管已经发生缺血坏死，导致局部压力过高，脑血管爆裂出血，因此心源性栓塞是脑梗死出血转化的一个重要影响因素。本研究也显示心源性脑梗死是导致脑梗死出血转化的常见因素。

对脑梗死出血转化常见的相关因素如血压变异性、血糖、LDL-C、尿酸、CRP、同型半胱氨酸等指标进行分析，早期发现及评估发生出血转化的风险，及早进行预防性措施，从而减少脑梗死出血转化的发生，特别是导致病情急剧恶化的严重出血事件的发生，对于脑梗死的治疗有着重要意义。血压变异，是指一定时间内血压波动的程度，本文观察指标为短时(24 h内)收缩压的变异性。与单纯测量血压值相比，血压变异性能更准确地反映患者血压真实持续水平和缺血性脑损害的病理生理过程。本研究发现，血压变异性与脑梗死出血转化相关(P<0.01)，且可能是独立于平均血压水平的危险因素。目前推测血压变异导致脑梗死后出血转化的病理生理学机制为：脑梗死发生时，脑血流自动调控机制被破坏，血压变异可能不利于缺血区血流灌注，从而加重缺血损伤，同时血压波动性变化可能导致已经受损的血管破裂出血[9]。

糖尿病已被证实是脑梗死的独立危险因素。有研究[10]发现，脑梗死患者伴血糖增高后可导致动脉壁缺氧及营养不良，导致动脉壁变异坏死，缺血组织发生出血转化，另外高血糖能增加MMP-9的表达与活性，破坏血脑屏障。本研究发现，脑梗死患者急性期血糖水平增高与出血转化具有相关性(P<0.01)。本研究也发现，低水平的LDL-C也是脑梗死出血转化的相关因素(P<0.01)，其机制可能与低水平的LDL-C增加脑出血风险的发病机制类似[11]。在急性缺血性脑卒中的强化降脂治疗中，LDL-C水平的下降可增加脑出血的发生率。合理水平的血脂能维持小血管壁的完整性，血脂水平过低将会破坏小血管壁的完整性，导致脑出血。因此，临床上对于高危的脑出血转化患者，需要谨慎强化降脂治疗。血尿酸一直被认为是代谢紊乱的标志物，血尿酸升高是脑卒中的重要危险因素。但是尿酸作为体内的内生性抗氧化物之一，对缺血性脑卒中具有保护作用[12]。本研究发现，高血尿酸水平与低出血转化相关。此外，目前研究[13]认为高同型半胱氨酸、CRP等都是脑卒中发生的危险因素，但是对于脑梗死出血转化是否有影响仍不清楚，本文资料显示脑梗死出血转化与同型半胱氨酸水平、CRP无明显相关性(P>0.05)，故仍需进一步研究分析。

综上所述，不同类型急性脑梗死患者其危险因素各不相同，脑梗死出血转化的发生率和分型均不相同。分析急性脑梗死出血转化的相关危险因素，早期评估发生出血转化的风险，对于脑梗死的临床治疗意义重大。

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-12-22

R743.33

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1009-8194(2017)07-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.010