文/本刊记者 张晓利

医责险：小型机构或成突破口

文/本刊记者 张晓利

与经济实力较强的公私立大医院相比，百万乡村医生、城镇街边小诊所、小型民营医疗机构等反而可能更需要医责险护航。

陕西省山阳县，村医购买医责险已经有6个年头。一位村医每年缴纳保费500元，每年最高可赔付8万元；政府财政和乡镇卫生还补偿村医部分保费。以2017年为例，政府财政出资一半，村卫生室出资100元，剩下的由乡镇卫生院承担。

“实际上，小型医疗机构遭遇医疗风险和医疗纠纷的概率并不低。一旦出现事故，它们的经济压力会非常大。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才告诉《中国医院院长》。

随着国家连续发布加强医责险工作的推动，二级及以上大型公私立医院已基本覆盖。与经济实力较强的公私立大医院相比，百万乡村医生、城镇街边小诊所、基层医疗服务机构、小型民营医疗机构等反而可能更需要医责险护航。

那么，目前在基层医疗机构和民营诊所等这些“非中心”医疗机构中，医责险呈现出了怎样的态势呢？

农村基层：行政助推 部分参保

“一个孩子因感冒输液，第三天仍用了与前两天同样的药品，孩子却在刚输液5分钟后就死亡了。家属闹腾了半个月，村医赔偿20万元。从此，村医变得整天愁眉苦脸，跟变了个人似的。”河北魏县一位村民告诉《中国医院院长》。

为了化解基层医生的上述无奈，不少地方在探索应对基层医生执业风险的方法。山阳县乡镇卫生院和村医在政府组织下，较早购买捆绑式的医责险和团体人身意外伤害保险。

按照2016年的医责险方案，15张床位以下的乡镇卫生院，基础固定保费为4000元，此外，保费也要考虑员工数量，每位医护人员增加200元；床位超过15张，基础固定保费上调到5000元，每位医护人员再加200元。

每家的保额最高为40万元，单次最高赔偿10万元。为了降低保险公司压力，医责险也有免赔额，事故较小的，免赔额2000元；事故较大，免赔额是赔偿金额的15%。

村医方面，村卫生室医责险基础保费500元，每增加一名医护人员增加保费200元；每次事故最高可赔偿4万元，年累计8万元；每次事故赔偿金额的10%或2000元为免赔额。

同时，乡镇卫生院职工及村医购买医责险时，还须购买团体人身意外伤害保险，保费280元，保额为10万元，保费由个人承担。

地方财政和乡镇卫生院补贴医生购买医责险：2016年起，村医自缴100元，其余由乡镇卫生院来承担；2017年起，财政代缴200元，剩余部分由乡镇卫生院承担，减轻医生个人负担。

浙江慈溪市也组织313家规划内设置的村卫生室全部参加医责险，加入当地共保体。他们投保费用也按机构医护人员数核定，每家2000～7000元不等；每年最高可为每家村卫生室累计理赔30万元。

宁波市政策性医疗责任保险以共保体模式进行探索。人保财险、太平洋财险、平安财险、中国人寿财险、长安责任保险所等保险机构组成共保体，共同承担宁波市医疗责任保险运行，大型公立医院和基层医疗机构都参与其中。

村医如果能够加入这样的共保体，实际上就是背靠政府和大医院。大型公立医院购买了医责险多根据医院的工作量、参保医护人员数量等来综合计算保险费，保费相对较高。保险公司接受大医院投保的意愿更高。

与公私立大医院相比，小型医疗机构反而可能更需要医责险护航。

据一家大型公立医院的医务科人员透露，一家职工4000人左右的大型三甲公立医院，每年医责险的保费大约二三百万元，医生责任事故赔付保额略高于保费。

北京市某大型三甲医院自2013年加入医疗责任保险，保费230万元；1万元以内免赔，每件封顶赔付20万元，全年封顶赔付300万元；医疗意外、医疗产品导致的损害责任等情况不予赔付。北京保费最低的基层医疗机构仅须缴纳保费数千元，遇到较大事故，赔偿额在二三十万元。

尽管大型公立医院对医责险颇有微词，但缺乏足够保障的村医却搭上了顺风车。政府协调推进医责险，短期内迅速提高了这一险种的覆盖面，部分地区的村医和基层医疗机构有了执业保障。

不过，当前依然相当多地区，村医仍然暴露在没有医责险保障护驾的执业环境中。河南新乡长垣县的一名村医告诉《中国医院院长》，目前既没有投保医责险，也没有听说政府组织“入险”的相关信息。

如果说村医还有卫生行政部门可依靠，那么城镇街边小诊所、小型民营医疗机构，他们又如何应对执业风险？

城区民营：参差不齐、完全自愿

“个人诊所，如较多就诊的牙科诊所，药店的坐堂医生，广大农村、城乡结合部存在的计生站等都属于投保人群。”中国人民财产保险公司福建省分公司责任险部总经理李传红曾指出，医责险的投保覆盖面本应更广，但是目前投保量有限。

是否投保，“城镇街边小诊所、小型民营医疗机构完全靠自愿原则”。

也有一些地方卫生部门曾组织过个人医疗机构购买责任险，但所占比例很小。例如，2014年，青岛市崂山区卫生局曾引导和鼓励全区范围内的个体医疗机构购买医疗责任保险。按照当时的方案，不同医护人员首次年保费为230元至330元不等，医疗机构的保费为1900元起，单次医疗风险赔偿限额为20万元。

因为政府干预较少，民营医疗机构医责险参保意愿参差不齐。大量个体经营诊所和小型民营医疗机构，多游离在边缘地带，完全靠自愿。据泰康人寿保险股份有限公司资深业务经理关纪东分析，他们往往抱侥幸心理，希望通过筛选患者规避风险，没有意识到医责险的重要性；间或有人会把执业风险考虑进去，却因保费太高而拒绝购买。记者在北京西直门附近一家牙科诊所进行询问，他们并没有加入医责险，甚至也不知道医责险的作用。

一部分高端连锁民营机构，品牌意识强，运行比较正规，往往会购买医责险。美中宜和综合门诊中心CEO于莺曾在行业会议上透露，对于日常的诊疗行为，他们会按照国家规定为医生和护士购买医责险；免赔额范围内的医疗纠纷，诊所则会利用诊疗收益建立的资金池进行赔付；对于病情比较严重的患者，诊所会第一时间建议前往大型医疗机构就诊。

此外，与高端医院签约的张强医生集团等独立医疗团体，他们对医责险毫不含糊。2016年10月，张强医生集团的鲍宇克医生签下的医责险保单，单次事故赔偿限额可达100万元。

张强医生集团创始人张强介绍，机构也会为集团内的医护人员购买医责险；部分医生也会购买自己的责任险，享受来自机构与个人的双重保障。

据致力于高端医疗及保险服务的360国际医疗网透露，医生购买个人医责险会根据职称、年资、第一执业地点等情况确定保险费用，一般每年2万多元，一年内不限次数获得累计100万元的保额。这一块是完全市场定价，与政府组织的医责险不同。

张强表示，医生个人责任险将成为一种趋势，也会成为跳出体制时实力的“加分项”。

而且，在我国大力推行多点执业，甚至在自由执业的背景下，也有以医生个人为被保主体的医责险，且投保方式化整为零的险种出现。2016年底，名医主刀携手海绵保推出了按次购买的手术责任险。

李传红表示，保险产品会越来越需要个案的设计，去不断地贴合市场和社会需求。

医责险呈现“多元化格局”

在医责险市场，抛开大型医院不谈，村卫生室、基层医疗机构、私人诊所、小型民营医院等不同机构现在在保费和理赔额度上存在较大的差距。

部分地区村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等公立机构参加的医责险，往往有政府组织参与。按人头计算，费用从几百元到几千元不等，赔付额度从几万元到几十万元不等。

完全市场化的高端私营诊所和民营医疗机构，医责险保费完全市场化，费用相对较高，赔付金额也较大。

在这两极之外，国内大量小型医疗机构实际上没有医责险护驾。北京大学经济学院风险管理与保险学系副教授锁凌燕将这种复杂局面称之为“多元化格局”。

大型公立医疗机构，在规模、实力和可用资源上均有优势，缓冲风险的渠道较多。“医院规模越大，越容易接近当地医疗纠纷发生的概率，很容易出现保费与保额接近的现象。”锁凌燕分析。

政府举办小型公立医疗机构逐渐跟大医院捆绑，购买政府主导的政策性医责险，可以适当对冲执业风险。不过，这种政策性医责险的覆盖还有待扩大，政府主导往往需要政府掏钱，一些地方明显滞后。

独立的个体医疗机构，出现医疗纠纷，完全须由个人来承担，再加上历时短、实力相对较弱，且其他渠道缓冲少，会有更大动力选择更有保障的医责险。不过，问题在于，因为暂时缺乏政府协调，完全由市场定价的保费并不便宜。因此，大部分机构难免存在侥幸心理，甚至希望通过筛选患者来规避风险，节省医责险投入。

医疗纠纷中，难以理清责任仍是医责险推行的主要障碍之一。

一些地方在探索中将医责险与其他险种捆绑销售，比如前文提到的山阳县捆绑医责险和医护人员人身意外保险。

北京的一些大型三甲医院引入手术意外险，与医责险并行，化解医患纠纷。患者手术前花五六百元购买意外险后，一旦出现并发症，保险公司可赔1万元；做完手术后3个月内，患者因疾病导致死亡，保险公司可赔10万元。

“虽然这一尝试刚开始遇到了保险公司不乐意做、患者误解的困境，但试行一段时间后，大大减少了医疗纠纷的发生。”中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍此前在行业会议中介绍。

“对医疗机构来说，医责险、人身意外险侧重分担风险的方向不同；对于保险公司，也需要承担风险较高的医责险与相对风险较小的人身意外险搭配，来满足经营的需要。”徐毓才告诉《中国医院院长》。

难以厘清责任是医责险赔付过程中的主要“路障”之一。在我国，有很多医院的赔付未必是严格意义上的责任。保险公司应该让购买保险者不仅感受资金杠杆的效益，还应让其感受到其他方面体验的提升；医院也可加强内部风险管控，从而降低保费。

参与双方的碰撞仍在

医责险推行虽尚处于初期，但也有一些年头，效果却远低于预期，医疗机构和保险公司仍有一些观点上的碰撞。

不少购买医责险的医疗机构心存怨言。“购买医责险后，医疗机构还是跟原来一样，面对患者胡搅蛮缠的同时，还须忍耐保险公司一拖再拖。”一位医院院长无奈地说，花了几百万元的保费，医院仍无法从繁琐的医疗纠纷中脱离出来。

在郑州市南四环附近，一家社区卫生服务机构万事俱备只差开业仪式了。机构负责人周国平，退休前多年担任郑州市金水区总医院院长。当问及是否考虑购买医疗责任险时，深谙医责险利弊的周国平一语中的：“医疗机构与保险公司之间因信任欠缺，购买前须反复思量。”

“交保费时，保险公司人员很积极。可是，一旦出现医疗纠纷时，保险公司却一拖再拖，甚至希望尽可能减少赔偿。”与周国平持同样看法的人不在少数。

不仅医院不满，保险公司也有怨言。在保费和保额基本持平的医责险市场环境下，保险公司希望医院通过强化管理控制风险，起码实现政策承诺的“保本微利”。

不过，保本微利实现并不容易：北京一家医院承保数据显示，2013年保险费230万元，已赔付11件，赔付超过131万元；尚有年度追踪未结案件10件，预估后续保险理赔费在145万元左右。保险公司预估2013年总计须赔付277万元，赔付率119%。

徐毓才分析说，第一，保险公司不专业。保险公司缺乏相关经验及复合型人才的积累。第二，我国医责险由于承保医疗机构数量少、覆盖面小，缺乏经验数据，风险大。所以，主要参与方——医疗机构和保险公司都不是很热情。

尽管在医责险的推进过程中，医疗机构、保险公司等主要参与方都有着各自的困惑，但对于医疗机构来说，毕竟将医疗纠纷这一棘手的问题引向了院外；对于保险公司来说，未来的发展也蕴含着巨大的商机。在中央财经大学保险学院教授张国芳看来，参与各方应搁置争议、形成合力，让医责险从合理合法逐渐变为合情，形成一种习惯，建立体系。

难以厘清责任是医责险赔付过程中的主要“路障”之一。徐毓才分析，出现医疗纠纷后，一般需要通过医疗鉴定来明确责任，但多数患者拒绝接受尸检。若患者不同意，医疗鉴定就会被搁浅，从而导致厘清责任的环节不得不中断，保险公司也就不能启动合理的理赔程序。

如此一来，医疗机构就会遭遇两难境地：一边可能是不愿意走正常法律途径的非理性维权者；另一边则是没有法律依据就不愿意介入的保险公司。这样的事件频率一多，医疗机构对医责险的有效需求就难以形成，还不如寻求其他解决途径，最终导致业内对医责险的认知大打折扣。

另外一个方面，保险不单是风险保障，还是风险管理。在锁凌燕看来，医责险涉及赔偿和第三方参与，保险机构能不能积极发挥作用，很大程度上也决定了产品是否受欢迎。

“这也与中国的环境有关，责任保险赔付不只是标的直接损失那么简单，是否属于赔偿的责任以及赔偿金额是根据法律来裁定的。但在我国，有很多医院的赔付未必是严格意义上的责任。”锁凌燕认为，保险公司应该让购买保险者不仅感受资金杠杆的效益，还应让其感受到其他方面体验的提升；医院也可加强内部风险管控，从而降低保费。

“无论怎样，实现买卖双方共赢，医责险市场才能发展下去。”锁凌燕补充道。