黄 匀，管亚慧，纪 媛，黄 健，杨 静，吴 欣*

（1.贵阳市第一人民医院肾内科，贵州 贵阳 550002；2.贵阳市第一人民医院危重症医学科，贵州 贵阳 550002）

急性肾损伤患者血1,25-二羟维生素D3水平与临床预后的研究

黄 匀1，管亚慧2，纪 媛2，黄 健1，杨 静1，吴 欣1*

（1.贵阳市第一人民医院肾内科，贵州 贵阳 550002；2.贵阳市第一人民医院危重症医学科，贵州 贵阳 550002）

目的 探讨急性肾损伤（AKI）患者体内1,25-二羟维生素D3水平及其与预后的关系。方法 选取2015年3月～2015年10月我院收治的ICU住院的30例AKI患者和30例健康人，记录研究对象的一般情况、研究组的APACHEII评分、肾脏替代治疗情况和预后，比较存活患者与死亡患者的各项指标。检测血25-（OH）D3、1,25-（OH）2D3水平，检测血肌酐、血尿素氮、血钙、血磷、血甲状旁腺激素水平。结果 与健康对照组相比，急性肾损伤组患者血25-（OH）D3、血1,25-（OH）2D3水平明显降低，而血iPTH水平则明显升高；30例患者共有8例（26.7%）死亡，22例（73.3%）存活。与死亡组患者相比，存活组血1,25-（OH）2D3水平、APACHE II评分明显下降，而血25-（OH）D3水平、血Ca水平无显著差异；单因素回归分析显示：血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险正相关，然而在多因素回归分析中调整了年龄、病因和APACHE II评分后，高水平的血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险无明显相关。结论 与健康人群相比，AKI患者体内血25-（OH）D3、1,25-（OH）2D3水平明显下降。与存活AKI相比，死亡患者的血1,25-（OH）2D3水平更高。但是在多因素回归分析中高水平的血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险无明显相关。

急性肾损伤；1,25-二羟维生素D3；预后

急性肾损伤（AKI）是一临床常见并发症，是决定和影响重症患者预后的关键因素之一。 Ympa〔1〕等的研究显示，ICU内科AKI患者占50.3%，Perez Valdivieso〔2〕等的单中心队列研究显示，ICU中AKI内科患者占78%；尽管持续肾脏替代治疗（CRRT）技术已经广泛使用，但重症患者合并AKI的死亡率仍超过50%。观察性的研究显示：AKI患者死亡率的增高不能仅仅解释为并发症增多所致，肾脏损伤本身就是一个独立的不良事件的影响因素〔3〕。尽管CRRT在患者容量管理、酸碱平衡、毒素清除方面发挥了重要作用，但是它不能完全代替肾脏的内分泌和免疫功能，增加CRRT的治疗剂量并没有增加AKI患者的存活率[4-5]。肾脏的内分泌功能包括分泌1-α羟化酶，使25-OH维生素D3转化为1,25-二羟维生素D3。在慢性肾脏病的患者1,25-二羟维生素D3水平明显下降，在慢性肾脏病尤其是血液透析的患者1,25-二羟维生素D3水平的下降和患者的心血管事件明显相关。但是AKI患者血清维生素D3水平以及与患者的预后关系研究甚少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准

①研究组为2015年3月～2015年10月在我院ICU住院的AKI患者，根据急性肾损害协助网（AKIN）的诊断和分期标准。所有患者均为2期或3期。②健康对照组为同期我院体检中心与研究者性别和年龄配对的健康人。试验获得医院伦理委员会同意。

1.1.2 排除标准

①所有的患者在入组前都经由肾内科专科医生评估，排除慢性肾脏病（CKD）的患者；②三个月内接受维生素D治疗的患者。

1.2 研究方法

记录研究对象的一般情况、研究组的APACHE II评分、CRRT治疗情况和预后，比较存活患者与死亡患者的各项指标。检测血25-（OH）D3、1,25-（OH）2D3水平，检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血钙（Ca）、血磷（P）、血甲状旁腺激素水平（iPTH）。

1.3 统计方法

采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，结果用均数士标准差表示，计量资料组间比较 t 检验，计数资料组间比较采用卡方检验。以 P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组研究对象的一般情况

与健康对照组相比，急性肾损伤组患者血25-（OH）D3、血1,25-（OH）2D3水平明显降低，P＜0.05，而血iPTH水平则明显升高，P＜0.05。详见表1。

表1 两组研究对象的一般情况（±s）

表1 两组研究对象的一般情况（±s）

注：# 与健康对照组相比P＜0.05

健康对照组（n= 30 ）年龄（岁） 54±14 50±17男/女 17/13 17/13血25-（OH）D（ng/ml） 12.5±8.6#28.3±13.7血1,25-（OH）2D（pg/ml） 40.3±17.3#74.9±27.3 Ca（mmol/l） 2.03±0.26 2.12±0.31 P（mmol/l） 1.31±0.56 1.34±0.42 iPTH（pg/ml） 164.8±36.2#12.7±4.4急性肾损伤组（n= 30 ）

2.2 AKI患者的各项指标

30例AKI患者共有8例（26.7%）死亡，22例（73.3%）存活。与死亡组患者相比，存活组血1,25-（OH）2D3水平、、APACHE II评分明显下降，P＜0.05，血P水平明显升高，P＜0.05，而血25-（OH）D3水平、血Ca水平无显著差异，P＞0.05。存活患者和死亡患者的各项指标比较详见表2。

表2 存活组和死亡组患者各项指标比较（±s）

表2 存活组和死亡组患者各项指标比较（±s）

注：# 与死亡组相比P＜0.05

存活组（n=22） 死亡组（n=8）年龄（岁） 52±14 54±10男/女（例） 13/9 4/4血25-（OH）D3（ng/ml） 14.2±5.8 15.8±4.5血1,25-（OH）2D3（pg/ml） 33.8±20.3#60.5±40.2 Ca（mmol/l） 2.04±0.37 2.01±0.22 P（mmol/l） 1.37±0.58#1.01±0.21 iPTH（pg/ml） 130.7±32.8 158.3±108.2基线血Cr（umol/l） 167.3±24.6 152.6±21.9 CRRT治疗的比例（例） 13（59.1%） 5（62.5%）APACHE II 23.4±10.2#32.5±12.6 AKI的合并症糖尿病（例） 8 2高血压（例） 10 3心脏疾病（例） 7 4中毒 （例） 4 0妊娠 （例） 1 1 AKI的病因脓毒血症（例，%） 6（27.3%）#4（50%）横纹肌溶解综合征（例，%） 1（4.6%） 0缺血（例，%） 5（22.7%） 2（25%）中毒（例，%） 4（18.1%） 0其他多因素（例，%） 6（27.3%） 2（25%）

2.3 回归分析的结果

单因素回归分析显示：血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险正相关（P = 0.04，OR 1.018），然而在多因素回归分析中调整了年龄、病因和APACHE II评分后，高水平的血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险无明显相关（P = 0.062）。

3 讨 论

已有众多研究阐明1,25-（OH）2D3在慢性肾脏病中的作用及益处，除经典的调节慢性肾脏病钙磷和骨骼代谢的作用外，低水平的1,25-（OH）2D3与CKD和透析患者心血管事件及死亡密切相关，而补充1,25-（OH）2D3后可改善CKD和透析患者的预后[6-8]。

前期的动物实验结果提示：患AKI的动物体内1,25-（OH）2D3的水平较正常动物明显降低[9]。成纤维细胞生长因子23（FGF-23）可以下调肾脏1α羟化酶的表达，从而降低血1,25-（OH）2D3水平，最新的研究也显示FGF-23的水平在AKI时明显升高并且和患者的死亡以及需要CRRT治疗的比率明显相关[10]，Leaf[11]等在一项纳入60例患者的单中心研究中观察到与住院的非AKI患者相比，AKI患者血1,25-（OH）2D3水平显著降低。我们的研究也显示与健康人群相比，AKI患者的血1,25-（OH）2D3水平显著下降。究其原因可能与缺血、中毒导致肾小管，尤其近端小管的损伤有关，而1α羟化酶的产生正是在近端小管内。

1,25-（OH）2D3还有免疫调节的作用，小样本的研究显示补充1,25-（OH）2D3可以降低透析患者的炎症因子白介素-18（IL-18）、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，补充活性维生素D3可以减轻CKD患者的炎症水平，改善CKD患者的心血管事件和总体死亡率。在本研究中，AKI患者中血25-（OH）D3、1,25-（OH）2D3水平明显下降。然而与存活的AKI患者相比，死亡AKI患者的血1,25-（OH）2D3水平更高。单因素回归分析显示：血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险正相关，然而在多因素回归分析中调整了年龄、病因和APACHE II评分后，高水平的血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险无明显相关。Leaf[11]在研究中发现高水平的FGF-23与AKI患者的死亡风险和需要CRRT的风险相关，而FGF-23水平与血1,25-（OH）2D3水平是呈负相关的关系，但Leaf 未发现1,25-（OH）2D3水平与AKI死亡风险间的关系。最近Lai[12]进行的研究也没有发现1,25-（OH）2D3水平与医院获得性AKI 90天死亡率的相关关系。肾脏是形成活性维生素D3的主要器官，但不是唯一器官，体内的巨噬细胞也可以刺激1-α羟化酶的分泌，导致肾外1,25-（OH）2D3水平增加，尤其在脓毒血症的患者巨噬细胞活化，从而导致肾外1,25-（OH）2D3水平明显升高[13]，这或许可以解释死亡AKI患者血1,25-（OH）2D3水平明显升高的原因。

综上所述，本研究发现，与健康人群相比，AKI患者体内血25-（OH）D3、1,25-（OH）2D3水平明显下降。与存活AKI相比，死亡患者的血1,25-（OH）2D3水平更高。但是在多因素回归分析中高水平的血1,25-（OH）2D3水平与AKI患者的死亡风险无明显相关。本研究为小样本观察性研究，还需要更多的研究来证实AKI患者1,25-（OH）2D3水平与预后的关系。

[1] Ympa YP,Sakr Y,Reinhart K,Vincent JL.Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature.The American journal of medicine.2005 Aug;118(8):827–832.

[2] Piccinni P,Cruz DN,Gramatieopelo S,et a1.Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort[J].Minerva Anestesiol, 2011,77(2):1072-1083.

[3] Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.The effect of acute renal failure on mortality.A cohortanalysis.JAMA.1996 May 15;275(19):1489–1494.

[4] Palevsky PM,Zhang JH,O’Connor TZ,et al.Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury.N Engl J Med.2008 Jul 3;359(1):7–20.

[5] Investigators RRTS,Bellomo R,Cass A,et al.Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.N Engl J Med.2009 Oct 22;361(17):1627–1638

[6] Eleftheriadis T,Antoniadi G,Liakopoulos V,Antoniadis N,Stefanidis I,Galaktidou G.Vitamin D receptor activators and response to injury in kidney diseases.Journal of nephrology.2010 Sep-Oct;23(5):514–524.

[7] Wolf M,Betancourt J,Chang Y,et al.Impact of activated vitamin D and race on survival among hemodialysis patients.Journal of the American Society of Nephrology : JASN.2008 Jul;19(7):1379–1388.

[8] Teng M,Wolf M,Ofsthun MN,et al.Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study.Journal of the American Society of Nephrology : JASN.2005 Apr;16(4):1115–1125.

[9] Gerber B,Hassig M,Reusch CE.Serum concentrations of 1,25-dihydroxycholecalciferol and 25-hydroxycholecalciferol in clinically normal dogs and dogs with acute and chronic renal failure.American journal of veterinary research.2003 Sep;64(9):1161–1166

[10] Zhang M,Hsu R,Hsu CY,et al.FGF-23 and PTH levels in patients with acute kidney injury: A cross-sectional case series study.Annals of intensive care.2011;1(1):21.

[11] Leaf DE,Wolf M,Waikar SS,et al.FGF-23 levels in patients with AKI and risk of adverse outcomes.Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN.2012 Aug;7(8):1217–1223

[12] Lai L,Qian J,Yang Y,et al.Is the serum vitamin D level at the time of hospital-acquired acute kidney injury diagnosis associated with prognosis?PloS one.2013;8(5):64964.

[13] Rittirsch D,Flierl MA,Ward PA.Harmful molecular mechanisms in sepsis.Nature reviews.Immunology.2008 Oct;8(10):776–787.

本文编辑：王雨辰

R459.7

B

ISSN.2095-8242.2017.027.5173.03

吴欣，E-mail：wx741102@163.com