邱鹏芳

精准医保与新农合可持续发展探讨

邱鹏芳

本文通过对个别扶贫对象提高新农合报销比例的合理性进行分析，探讨新农合的公平性和可持续发展问题，并提出提高新农合大病保险高费用段报销比例和封顶线，增加门诊特殊病种种类和降低参合、报销门槛等“精准医保”建议。

新农合 公平性 可持续 精准医保

2013年11月，习近平在湖南湘西考察时首次提出了“精准扶贫”的概念。2015年11月27日至28日召开的中央扶贫开发工作会议上，中共中央、国务院正式提出关于打赢脱贫攻坚战的决定。当前，我国农村尚有7000多万贫困人口，其中42%因病致贫返贫，占贫困人口总量第一位。特别是近几年，医疗费用增长过快，农村看不起病的问题非常突出。探讨解决这一问题具有积极和深远的现实意义。

一、各地出台的医疗精准扶贫政策

为缓解因病致贫、因病返贫的矛盾，响应中共中央“精准扶贫”的号召，部分省、市着眼于医疗救助和新农合政策，提出了相应的扶贫方案。如四川省制定出台了医疗救助扶持、公共卫生保障、医疗能力提升、卫生人才培植和生育秩序整治等五大行动，以推进贫困地区医疗卫生能够保基本、强基础、促基层；陕西省实行贫困人口医保兜底政策，建立贫困人口就医“绿色通道”，实行先诊疗、后付费，对结核病、严重精神障碍患者等重大疾病实行免费治疗；河北沧州市卫计委对全市农村建档立卡贫困人口新农合补偿政策进行调整，普通门诊在现行标准上将补偿比例提高10个百分点等。国家某部委也提出新农合对建档立卡贫困人口实行“两提高、两降低”倾斜政策，即提高新农合门诊和政策范围内住院费用报销比例，降低病残儿童、重度残疾人以及大病保险报销起付线，降低农村贫困人口大病费用个人实际支出等。

二、当前某些新农合扶贫政策的疑义

笔者认为，上述以新农合政策为抓手，对个别扶贫对象进行报销政策调整的做法，存在如下误区：

（一）混淆了“新农合制度”与“医疗救助制度”的概念。新农合制度是由政府组织支持，政府、个人、集体多方出资建立的一个医疗互助共济制度，是一种社会医疗保险。只要农民缴纳一定的参保费用，就有权利公平享受新农合规定的医疗待遇，它强调的是广覆盖、保基本、可持续，而且体现了普惠性、公平性的特点。农村医疗救助制度是为了进一步缓解农村贫困居民的疾病经济负担而建立的，它的资金来源主要是各级政府和社会捐助。医疗救助个人无须缴费，只需要向政府提出申请，医疗救助部门再依据救助对象的申请进行补助。

贫困人口因病通过新农合报销，已经动用了统筹基金，再对这部分群体提高报销比例，有失新农合的公平、公正。如城镇职工医保，按一定基数和比例缴纳保费后，参保职工均享受同等的报销比例和待遇；再如商业补充保险，参保人缴纳保费后，享受的理赔待遇是同等公平的，并非因某个人贫困而增加理赔比例。

（二）未明确理解“精准扶贫”的含义。所谓精准扶贫，就是对扶贫对象实行精细化管理，对扶贫资源实行精确化配置，对扶贫对象实行精准化扶持，确保扶贫资源真正用在扶贫对象身上、真正用在贫困地区。

新农合对因病致贫人口的“精准扶贫”，并不是要对扶贫对象出台单独的报销政策，而是要把新农合基金真正用在贫困对象身上，让贫困患者切切实实享受到新农合保障带来的好处。笔者认为，这才是习近平总书记在中央扶贫工作会议上提出的“社会保障兜底一批”的初衷。

（三）对贫困人口脱贫意义不大。按照国家某部委提出的“两提高”，即对贫困人口提高门诊和住院报销比例，以笔者所在地2016年全市新农合的报销数据来看，按当地12.4%因病致贫率进行测算，如对普通门诊报销比例提高5%，次均报销仅增加1.1元；对政策范围内住院报销比例提高5%，次均报销费用仅增加231元，全市基金支出却增加1016万元。增加1至200多元报销费用，对贫困家庭缓解因病致贫的意义不大，基金支出却大幅度增加。

（四）疾病的不可控因素。建档立卡的贫困人群中，除慢性病者外，有可能当年度未生病，享受不到对他们额外制定的报销政策；有些人当年度未纳入贫困人口档案中，在当年因病致贫，由于属于非建档立卡贫困户，享受不到新农合的报销倾斜政策。

（五）随意扩大倾斜政策外延。新农合今年对贫困人口制定报销倾斜政策，明年有可能要对计生特殊家庭、丧失劳力家庭提高报销比例，后年有可能要对百岁老人、遵纪守法公民制定倾斜政策。随意制定倾斜政策，违背了《中华人民共和国社会保险法》中的“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、可持续的方针”，不利于新农合制度的可持续发展。

三、实现“精准医保”的建议

通过以上分析，笔者认为针对某些特定群体提高新农合报销比例实属不妥，但可从以下途径实现“精准医保”：

（一）提高大病保险高费用段报销比例和封顶线。新农合大病保险是指参合群众接受新农合提供的基本医保报销后，对个人负担的合规医疗费用超过起付线的部分给予再次报销的制度。其筹资从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再向参合群众额外收取费用。

以笔者所在地市的大病保险政策为例，扣除基本医保报销后超过起付线的合规医疗费用，按费用高低分段给予支付，即 15001～30000元按 50%报销，30001～60000元按 55%报销，60001～100000元按 60%报销，100001～150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销，每人每年最高支付限额为20万元。若对10万元以上高费用段，报销比例均提高10个百分点，即100001-150000元部分按75%报销，超过15万元部分按80%报销，以2016年的报销数据进行测算，人均报销金额可增加6300元，新农合基金仅增加支出28万元左右。把医保基金真正用在需要补助的大病患者身上，而不是“撒胡椒面”式的普惠制，真正做到“花小钱办大事”。

此外，大病保险封顶线从20万元提高至30万元。以笔者所在地市的2016年大病保险报销数据来看，达到大病保险封顶线20万元的仅7人，封顶线提高10万元，需要救助的人数少，对基金支出影响不大。

（二）将个别负担较重的疾病或治疗用药纳入医保报销范畴。如先天性无丙种球蛋白血症和戈谢病患者需长期或终身服药或用药〔戈谢病患者需终身注射伊米苷酶(思而赞)，先天性无丙种球蛋白血症需终身注射免疫球蛋白〕，儿童孤独症、脑瘫康复治疗等也需长期治疗，给患病家庭带来重大经济负担。建议对上述负担较重、治疗效果确切的疾病纳入门诊特殊病种或将治疗用药纳入医保目录，以减轻患者家庭的治疗负担。

（三）降低参保和报销门槛。一是城乡居民的个人缴费标准3～5年内稳定在某一水平，让更多群众有能力参加城乡居民医保。国家为提高新农合保障水平，每年加大扶持力度，从运行初期的人均财政补助20元，提高到今年的人均补助450元。短短10年时间，补助标准提高22倍，但个人缴费标准也从最初的10元提高到2017年的150元。虽然一些低保户等特殊困难群体的个人缴费由国家财政承担，但是对于大多数非低保户困难群体，每人150元对于人口多的家庭来说是笔不小的开支。个人缴费标准不断提高，一方面给基金征缴工作带来难度,另一方面也把一些人拒绝在城乡居民医保门外。

二是补助贫困人口住院起付线。实践工作中，一些贫困群体因无力支付住院治疗的起付线，而与疾病治疗失之交臂，失去了治疗与报销的机会。建议医疗救助基金对建档立卡贫困人口补助重大疾病住院治疗起付线，让更多贫困人口能够得到诊治。

（四）参加商业补充保险，建立个人自付封顶制度。新农合报销在一定程度上可以减轻患者负担，但毕竟基金池小，报销的费用有限，对缓解贫困人群的疾病负担只是杯水车薪。为更大力度让贫困群众脱贫，建议由各级财政额外出资，为贫困人口额外购买商业补充保险。同时，建立个人自付封顶制度，在个人自付封顶之外的费用，由商业补充保险给予补充，以弥补基本医疗保险和大病保险报销的不足。

（作者单位：龙岩市医疗保障基金管理中心）

[1]申萍.贫困人口新农合医保报销标准提高[N].沧州日报,2016-03-10.

[2]王国勇,刑溦.我国精准扶贫工作机制问题探析[J].农村经济,2015,(9):46-50.