许剑峰 崔丽英 朱焱华 周 岩 孙 明 王文习



基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议

许剑峰 崔丽英 朱焱华 周 岩 孙 明 王文习*

临床诊断与ICD分类脱节影响医院疾病编码及临床医师填写首页的准确性。医师在参考ICD-10填写病案首页出院诊断时存在的主要问题有疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、出院诊断与病案内容不符、遗漏次要诊断等。提出应建立标准的临床字典录入库，构建培训制度及病案摘录研究制度，以提高编码准确性，助力于DRGs的推广实施。

ICD-10；病案首页；出院诊断

First-author's address Bethune International Peace Hospital of Chinese People's Liberation Army, Shijiazhuang,Hebei, 050082, China

随着疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)的推广实施，疾病诊断及分类编码在医疗保险、病种付费、理赔等领域中的作用日益凸显。目前，临床诊断与ICD分类脱节情况严重，给医保按病种付费政策的实施带来了困难。最新版病案首页填写规范要求，在病案首页填写栏中应填写规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯。在使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区，应使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。疾病分类编码与统计是根据疾病诊断名称进行的,是疾病分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称不正确也难以得出正确的疾病编码[1]。本研究的目的是让临床医师在参考ICD填写首页诊断时，正确理解二者的关系，为正确填写首页诊断提供参考。

1 资料与方法

本研究统计白求恩国际和平医院2016年1月1日-3月30日所有的出院患者住院病案，共计14 900份。于2016年4月，组织9名副主任医师以上职称的临床主任和副主任，成立质量控制专家组，依据教科书、临床诊疗指南、中国病案管理委员会住院病历评估标准等，对所有病案首页出院诊断书写情况进行专项检查，核对每份出院诊断的填写情况，对发现有诊断问题的病案组织专家讨论、归纳、分类，并将结果及时反馈给临床医生。

2 结果

在14 900份病案中，共检查出诊断问题病案首页1 600份，占10.7%。主要问题归纳起来有4类，见表1。

表1 1 600份病案首页出院诊断错误问题类型统计

错误问题类型份数(份)占比(%)疾病诊断名称不规范74346.44主要诊断选择错误50131.31出院诊断与病案内容不符26516.56遗漏次要诊断915.69合计1600100.00

3 原因分析

3.1 疾病诊断名称不规范的原因

3.1.1 临床医师认为ICD字典库中的诊断名称即标准诊断名称 例如“肺鳞状细胞癌”“肺肉瘤”“肺腺癌”等诊断，在ICD字典库中统称“肺恶性肿瘤”，没有具体的肿瘤病理类型分类及分期，但标准临床诊断要求书写肺癌的病理类型及临床分期。再如，对双侧部位的创伤性疾病损伤，临床诊断必须明确具体部位，如“左手中指骨折”，而ICD库只有“指骨骨折”。诸如此类问题较多，致使病案首页出现的诊断没有特异性，ICD疾病统计条目出现频率较高，原因是临床医师不能正确理解临床诊断与ICD分类学的关系。国际疾病分类(ICD)不是疾病命名的标准，更不是标准的临床诊断名称，只是用于疾病统计分类归组进行国际卫生信息交流的工具[2]。标准的临床诊断是正确进行ICD分类的基础，ICD分类对正确书写临床诊断具有指导意义[3]。但由于医师在出院病案首页填写工作中不能正确理解两者的关系，完全依赖ICD-10字典库，用字典库条码代替临床诊断填写，从而造成病案首页诊断不准确、不规范现象。

3.1.2 临床医生不清楚联合诊断标准概念 质量控制专家组对2016年2月肝病科所有出院病案有关诊断的病案首页进行质控发现，ICD分类学中要求医师书写某些相关疾病情况时必须书写联合诊断，比如“十二指肠溃疡伴上消化道出血”“胆囊结石伴急性胆囊炎”“急性阑尾炎伴肠穿孔”“肝硬化伴上消化道出血”等，但临床医师多将此类诊断分开书写。以“肝硬化伴上消化道出血”为例，临床医师全部将上消化道出血作为第一诊断，第二诊断则书写某类型的肝硬化，无一例书写联合诊断。原因是医师对联合诊断标准概念不清楚，这对加强病案首页质量管理提出了警示。在开展医院绩效评价的地区，若按DRGs疾病付费标准，合并诊断所付费用比单个疾病要高。因此，主要诊断和并发症可用一个条目码概括的，应尽量用字典库中的联合诊断码，不要分开书写[4]。

3.2 主要诊断选择错误的原因

3.2.1 临床医师对主要诊断填写原则不清楚 如患者因“上消化道出血”入院，入院检查确认为“乙型肝炎肝硬化伴食管静脉曲张”，这是主要病因也是本次住院的主要诊断，但部分医生在出院诊断栏里仍将入院时的“上消化道出血”作为主要诊断，病因诊断则列为次要诊断。再如“肺肿瘤”，经入院后检查手术确诊为“肺鳞状细胞癌”，应将“肺鳞状细胞癌”作为主要诊断，但临床医师在出院时仍将入院诊断不明的“肺肿瘤”作为第一诊断。此类情况普遍存在，原因是临床医师填写病案首页时对主要诊断选择原则掌握不清，致使主要诊断填写不明确，漏填现象严重。《病案首页填写规范》明确指出，首页中主要诊断填写总则是选择本次住院对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，一般原则是本科疾病在先、他科疾病在后；已治在先，未治在后；急性病在先，慢性病在后等。医师在填写诊断时必须在遵循总则的情况下参考一般原则填写。

3.2.2 临床医师片面追求诊断符合率 诊断符合率是考核临床科室的一项重要指标。临床医师在书写出院诊断和填写首页主要诊断时，为了追求门诊、出院诊断符合率、治愈率，将次要诊断作为主要诊断填写，甚至出现漏诊。同时，医师不了解ICD编码原则填写要求，在填写首页诊断时习惯按入科前后及疾病发生时间先后顺序填写，也是造成首页主要诊断填写不正确的原因之一。

3.3 出院诊断与病案内容不符的原因

如出院记录为“右胫腓骨骨折”，首页填写的是“左胫腓骨骨折”；病历中最后诊断书写的是“甲状腺癌”且有术后病理诊断证实，首页主要诊断仍填写的是入院初诊时的“甲状腺肿物”或“甲状腺肿瘤”。造成这一错误现象的主要原因是经治医师缺乏责任心，出科病历三级医师质量检查机制未落实。

3.4 遗漏次要诊断的原因

如某患者因急性心梗入院，住院期间发现有糖尿病，病程中已记录并对此进行诊治，但出院诊断中没有列出该疾病。此类情况出现的主要原因是经治医师责任心不够，未严格执行出科病历三级医师质量检查机制。

4 改进建议

从本研究结果可以看出，有大于70%的缺陷是由疾病诊断名称不规范和主要诊断选择错误造成。究其原因，临床应用的疾病字典库是ICD统计编码库，而非临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3字典库，在医师对ICD分类学相关知识缺乏了解的情况下，造成首页填写错误。对此，提出如下改进建议：

4.1 建立培训制度

医院应将ICD专业知识培训纳入医师业务培训，通过培训让医师了解ICD的含义、意义及应用原则，使医师正确理解临床诊断与ICD分类学的关系[5]，掌握病案首页出院诊断填写规范要求及主要诊断选择原则，在以ICD字典库为指导的情况下提高出院病案首页填写准确率。同时，医院应加大质控力度，定期组织质控专家挑选典型病例，收集现有病案中有关疾病诊断名称不规范的病历进行集中点评，通过例范式讲解，使医师正确认识自身短板，调动医师主动学习能动性，从根本上提高病案首页填写正确性[5]。

4.2 建立标准的符合临床实际的诊断字典库

ICD-10字典库疾病条目不是疾病命名的标准，医师在书写诊断时可以参考但不能完全照搬。ICD-10作为世界性的一项疾病分类工作，很难做到细化，分类方案修订也比较滞后。对于我国而言，临床上还有相当多的诊断未被收录其中。目前，该院应用的更新后的ICD-10字典库诊断条目仅16 000多条，远不能满足临床实际需求，特别是已开展DRGs的地区。

解决临床诊断与ICD分类脱节问题的根本方法是建立与ICD-10分类学相应的临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。通过临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3的运用，医师可以在库中直接提取临床所需标准诊断，不仅可以提高首页正确填写率，而且也为DRGs工作开展做好准备。修订临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3，是通过采用“映射模式”运用计算机系统自动完成临床诊断字典库与国际疾病分类(ICD-10)字典库间的转化，形成映射表[6]。目前，该院正在着手建立标准临床诊断录入字典库，以满足临床医师的需求，并为DRGs工作开展做好准备工作。

ICD-10字典诊断条目不能满足临床诊断录入需求这一问题，是我国各大医院急需解决的问题。建议国家疾病分类中心根据我国医院疾病编码录入情况，建立规范的临床字典录入库，形成与现行应用ICD-10库之间的映射表并推广应用。

4.3 建立病案摘录研究制度

医师如果遗漏疾病诊断等重要信息，会造成医疗资料不完整，编码人员如果没有依据病案记录弥补医师错误，延续其遗漏误差，会致使病案摘录不完整。阅读病案是弥补资料不全和正确编码的关键，是日常编码必须开展的一项弥补性工作[7]。从91份问题病案来看，医师遗漏填写疾病诊断问题较严重，如不修正就将病案归档，会使DRGs研究资料不完整、不准确，甚至失去所需的真实信息。为了确保DRGs研究的可靠性,采用有效的病案摘录质控措施，纠正、弥补病案首页漏填的疾病诊断,保证数据的可信度和有效性十分必要[7]。

[1] 刘爱民,毛嘉文,胡建平,等.国际疾病分类-10应用指导手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:46.

[2] 潘 燕.从病案管理角度看疾病诊断相关组预付费制度[J].中国病案,2008,9(12):6-7.

[3] 马凤琴.出院诊断的填写对ICD-10编码准确性的影响[J].中国病案，2015，16(10)：38-40.

[4] 楼 婷,韩学美,王颖莹.病案首页主要诊断填写与缺陷分析及对策[J].中国病案,2013,14(3):15-16.

[5] 范俊叶，彭新兰，韩 琪，等.对医师进行ICD相关知识培训的探讨[J].中国病案，2012，13(1)：59-60.

[6] 鲁 蓓,林芳芳，崔 萌.映射模式在病案编目中应用的问题与对策[J].中国病案,2015,16(2):42-43.

[7] 王文达，刘爱民.病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析[J].中国病案，2012，9(7)：7-8.

修回日期：2016-11-09

责任编辑：吴小红

Analysis and Suggestions on Discharge Diagnosis Based on ICD-10/

XU Jianfeng,CUI Liying,ZHU Yanhua,et al.//

The dislocation between clinical diagnosis and ICD classification affects the hospital disease coding and the writting accuracy of the home page of medical record by clinician. The major problems of physician on writing the discharge diagnosis on home page of medical record based on the ICD-10 included unstandardized disease diagnosis name, wrong main diagnostic selection, unmatched discharge diagnosis and medical records, missing of secondary diagnosis, etc. It was proposed to establish a standard clinical dictionary entry library, construct a training system and a case study system to improve the coding accuracy, and facilitate the implementation of DRGs.

ICD-10; Home Page of Medical Record; Discharge Diagnosis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.13

王文习

2016-09-23

许剑峰 崔丽英 朱焱华 周 岩 孙 明 王文习*

中国人民解放军白求恩国际和平医院 河北 石家庄 050082

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):34-36

王文习：中国人民解放军白求恩国际和平医院药剂科副主任药师

E-mail：liufy1065@126.com