焦光丽 欧阳巧洪 段中响 雷继晓 王焕民

核素全身骨显像在诊断儿童神经母细胞瘤骨转移中的临床应用

焦光丽 欧阳巧洪 段中响 雷继晓 王焕民

目的 了解儿童神经母细胞瘤骨转移在核素全身骨显像中的特点以及核素全身骨显像在诊断儿童神经母细胞瘤骨转移中的临床应用价值。方法 对 300例确诊为神经母细胞瘤的患儿全身骨显像结果进行分析，并与成人骨转移癌进行比较。结果 ( 1) 儿童神经母细胞瘤骨转移阳性率为 24%；( 2) 儿童神经母细胞瘤骨转移常见于长骨干骺端，并呈对称性分布；( 3) 骨转移灶放射性浓聚较浅淡；( 4) ＜10个转移灶者占总数的 82%，转移部位以四肢骨多见占 46.83%，其中股骨最常见，为 23.4%。结论 儿童神经母细胞瘤骨转移在核素全身骨显像中有独特的特点，核素全身骨显像对儿童神经母细胞瘤骨转移的诊断，有重要临床意义。

神经母细胞瘤；放射性核素显像；肿瘤转移；儿童；肿瘤

神经母细胞瘤 ( neuroblastoma，NB ) 是儿童期最常见的颅外实体肿瘤，发生于肾上腺和交感神经，是来自于神经脊神经外胚层移形细胞的胚胎性肿瘤。临床表现多为高侵袭性和转移性[1-2]，约 50%在 2岁之前发病，90% 的患儿发病时＜5岁，NB 转归差异很大，预后与发病年龄、临床分期密切相关[3]。NB 为最常发生骨转移的儿童恶性肿瘤[4]且骨是 NB 最常见的转移部位[5]，其中骨显像被广泛地用于监测骨转移。为让大家更好地了解核素骨显像在NB 患儿中的特点及临床应用价值，笔者对 300例NB 患儿骨显像图像进行分析，作以下介绍。

临床资料

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 经病理证实为 NB 患儿；( 2)年龄为 1～14岁；( 3) 均为在北京儿童医院肿瘤科就诊者；( 4) 在我院进行核素全身骨显像检查者；( 5) 时间段为 2011～2015年的患者。

2. 排除标准：( 1) 病理诊断不明确的疑似患者；( 2) 就诊时已发现骨转移并进行过治疗的患者；( 3) 同时或既往合并其它恶性肿瘤的患者；( 4)非初次就诊的患者。

二、一般资料

本研究共纳入 300例，男 181例，女 119例，男女比例约为 1.5∶1，年龄 1～14岁，平均 2.8岁。

1. 方法：根据儿童体重计算药物剂量 ( 药物为99mTc-MDP )，按 0.06mCi / kg 计算，最小剂量为0.5mCi，最大剂量为 5mCi，药物经静脉注射，嘱患者在注射后 1h 内多饮水，排尿时应避免污染体表及衣物，注射显像剂 2～3h 后进行显像。患者取仰卧位，对全身 ( 从头到足 ) 行前、后位显像。对于不能配合检查的儿童在显像前 0.5～1h 给予镇静剂，以保证检查顺利完成。显像仪器为：PHILIPSPegasys，型号 FORTE，探头配置低能高分辨率或低能通用型准直器，能峰 140KeV，窗宽 20%，使用全身采集模式，采集模式一般取 256×1024，显像速度一般设定为 8cm / min。

2. 图像分析：骨显像检查结果均由 2位医生阅片，阳性者的诊断标准为任意骨出现浓聚灶，其中假阳性大致有两种情况：( 1) 与肿瘤重合部位的骨可表现为轻度放射性摄取，具体表现为边界模糊、与骨走形不相符的放射性浓聚；( 2) 单发的骨的异常浓聚灶，经询问病史发现相应部位曾有外伤史。

结 果

一、NB 患儿正常骨显像特点

四肢骨干骺端对称性放射性摄取 ( Limbs backbone epiphyseal end symmetrical radioactivity uptake ) ( 图 1)。

二、骨显像阳性率

300例中 72例骨显像阳性，骨显像阳性率为24%，其中女性骨显像阳性者 30例，占 41.67%，男性骨显像阳性者 42例，占 58.33%。男女比例为1.4∶1。

图1 四肢骨干骺端对称性放射性摄取Fig.1Limbs backbone epiphyseal end symmetrical radioactivity uptake

三、NB 骨转移常见部位

表1显示 NB 骨转移最常见部位为股骨和脊柱，四肢长骨共计 96处，占总数的 46.83%，股骨占总数的 23.41%。

四、儿童 NB 骨显像阳性者放射性浓聚特点

儿童 NB 骨显像阳性者放射性浓聚特点不同于成人骨显像阳性者。成人转移灶多数放射性浓聚明显，少数表现为放射性缺失[6]，儿童骨转移灶浓聚较浅淡，表现为局部放射性增强 ( 图 2)。

五、转移灶数量

本组 72例骨显像阳性者中，单个转移灶者16例，占总数的 22.22%，2～10个转移灶者 35例，占 48.61%，转移灶 10个以上者 11例，占 15.28%。提示儿童 NB 骨广泛转移者为少数。

六、发病年龄

本组 300例，男 181例，女 119例，男女比例约为 1.5∶1。72例阳性者中 0～1岁者 7例，占 9.73%；2～6岁者 55例，占 76.39%；≥7岁者10例，占 13.89%。

表1 骨显像阳性者部位情况Tab.1Bone scintigraphy positive position

图2a：双侧肱骨近端、双侧股骨远端放射性摄取增高；b：双侧多发肋骨、多发椎体、盆骨可见放射性摄取增高灶Fig.2a: The proximal humerus of bilateral humerus and distal femoral head were increased; b: Bilateral multiple ribs, multiple vertebral bodies, pelvic bone visible radiation uptake

讨 论

NB 是起源于原始神经脊的恶性肿瘤。发病原因目前尚未明确，有学者研究表明小儿 NB 的发生与母亲怀孕期间抽烟可能有关系[7]，有的学者认为神经发育错乱导致该疾病的发生[8]。NB 在白血病、中枢神经系统肿瘤之后位居第 3位，约占小儿恶性实体瘤的 13.3%[9]。常发生于颈部、胸廓、腹部和盆腔。NB 是儿童恶性肿瘤中自消率最高的疾病，然而一旦进展并全身扩散，又是儿童恶性肿瘤中预后最差者。

本研究结果显示男性与女性 NB 患儿骨转移率比例为 1.4∶1，但这并不能说明男童较女童更容易发生骨转移，因为 300例随机患儿中男女比例约为1.5∶1，这说明 NB 男童好发，但在骨转移发生率上男女差异无统计学意义。

NB 骨转移特点与成人恶性肿瘤骨转移特点不同，本组儿童 NB 骨显像 72例阳性者中，53例四肢出现放射性浓聚，且最易出现在肱骨近端及股骨远端，其余 19例发生于椎体、肋骨、骶髂关节及颅骨。成人恶性肿瘤骨转移部位以胸椎、肋骨、腰椎、骨盆等多见，且骨转移灶多发常见[10]。NB 患儿骨转移常见于四肢，可能与儿童干骺端血供特别丰富有关。成人骨转移好发在身体纵轴骨，其机制可用躯干骨为红骨髓和 Baston 静脉系统的特点来解释[11]。Batson 椎静脉丛由较低静脉血压的薄壁静脉组成，因缺乏完整的静脉瓣，与脊椎静脉、门静脉、肺静脉和肾静脉等广泛联系构成回流网。在血流缓慢、管径狭窄的血管网及外力作用下，肿瘤细胞易于脱落、滞留或经血循环广泛转移。超级骨显像 (“超级骨显像”是显像剂异常浓聚的特殊表现。显像剂在中轴骨和附肢骨近端呈均匀、对称性异常浓聚或广泛多发异常浓聚，组织本底很低，骨骼影像异常清晰，肾和膀胱影像常缺失。常见于以成骨为主的恶性肿瘤广泛性骨转移、甲旁亢等患者 )。也出现在 NB 患儿中，但非常少见[12]，在本组 300例中并没有见到。

肿瘤发生骨转移时其阳性显像主要是因骨皮质代谢改变所引起，绝大多数骨转移均源于骨髓[13-14]。肿瘤细胞经血液循环转移到骨髓窦状隙处的内皮细胞，随后导致骨髓实质成分发生变化，肿瘤细胞出现进一步增殖时，骨皮质结构和代谢也随着发生改变，最先发生溶骨，再发生成骨反应。骨显像中经常出现的浓聚灶则多源于骨转移后期所发生的成骨反应[15]。文献中记载 NB 骨转移 X 线均表现为骨髓腔内散在、界限模糊的斑驳状骨质破坏，CT 均表现为受累骨质呈虫蚀状破坏[16]，以及影像学上可见的溶骨性表现[17]，所以 NB 患儿骨转移灶浓聚较浅淡，多表现为局部放射性增强。

本组 72例骨显像阳性的 NB 患儿中，转移灶为2～10个者占 48.61%，单个转移灶者占 22.22%，说明 NB 患儿不像成人一样容易发生广泛骨转移。究其原因尚未发现有相关报道的文章，还需进一步研究与探索。

自 20世纪 70年代末期起，即开始应用锝 (99mTc )标记的亚甲基二磷酸盐 (99mTc-MDP ) 骨显像探测 NB患者骨皮质转移。NB 骨转移常见于长骨干骺端，并呈对称性分布。正常骨骺也摄取显像剂，诊断长骨骺端转移比较困难。正常骨板呈界限清楚的线形表现，对于 NB 患者，如骨板界限模糊或累及干骺端应高度怀疑骨转移[18]。部分 NB 原发灶显影，有的研究表明这与肿瘤内钙离子代谢活动有关。凡原发灶显影者，其瘤体内均有高密度钙化灶。但不是有钙化的肿瘤都会在骨显像上显影[4]。有的学者认为约 60% NB 患者原发肿瘤部位摄99mTc-MDP，此征象与预后无关，最可能的诊断是肿瘤来源于神经嵴[19]。

核素骨扫描在 NB 治疗和随访中有较好的应用价值。个别 NB 患儿治疗后原发灶消失，骨髓及其它转移灶完全缓解，但骨扫描仍显示浓聚灶。原因为：( 1) 化疗药较难到达骨，骨病变的恢复慢；( 2)骨扫描图像显示的为代谢性改变，浓集灶消失时间亦较长，可能滞后于临床症状的改善。有文献报道NB 完全缓解后数月，核素骨扫描仍显示99mTc-MDP异常浓聚[19]。

由于骨显像在探查骨转移癌的存在和范围上的高灵敏度，临床工作者已把它作为诊断骨转移的手段。骨显像的主要优点是可以早期探查到骨的转移性病灶，通常可以比 X 线提前 6～18个月发现骨转移[20]。同时骨显像还可一次显像了解全身骨骼的情况，及时发现 X 线片和 ( 或 ) CT、MRI 等检查范围以外的病灶。

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( 本文编辑：李贵存 )

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Clinical application of radionuclide bone imaging in the diagnosis of systemic child neuroblastoma bone metastasis

JIAO Guang-li, OUYANG Qiao-hong, DUAN Zhong-xiang, LEI Ji-xiao, WANG Huan-min.
Department of Nuclear Medicine, the frist Aff i liated Hospital of the People’s Liberation Army General Hosipital, Beijing, 100048, China Corresponding author: OUYANG Qiao-hong, Email: ldxc-ouyang@aliyun.com; WANG Huan-min, Email: Wanghuanmin@bch.com.cn

Objective To understand the radionuclide bone imaging characteristics of children with neuroblastoma bone metastasis and the clinical value of radionuclide bone imaging in the diagnosis of children with neuroblastoma bone metastasis. Methods A total of 300patients diagnosed with neuroblastoma in children with bone scintigraphy results were analyzed, and compared with adults with bone metastasis. Results ( 1) Children with neuroblastoma bone metastasis-positive rate was 24%; ( 2) Neuroblastoma bone metastasis in children was found in the long bone and the distribution was symmetric; ( 3) Uptake of bone metastases was relatively low in density; ( 4) The proportion of patients who had less than 10metastatic foci was 82%; The common metastatic sites were in the bones of extremities, accounted for 46.83%; and femur was the most common site, accounted for 23.4%. Conclusions Children’s neuroblastoma radionuclide bone metastases in bone scintigraphy have unique characteristics and systemic radionuclide imaging has important clinical value in the diagnosis of children with neuroblastoma bone metastasis.

Neuroblastoma; Radionuclide imaging; Neoplasm metastasis; Child; Neoplasms

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.007

R738.1, R730.55

100048 北京，解放军总医院第一附属医院核医学科 ( 焦光丽、欧阳巧洪、段中响、雷继晓 )；100045北京儿童医院肿瘤外科中心 ( 王焕民 )

欧阳巧洪，Email: ldxc-ouyang@aliyun.com；王焕民，Email: Wanghuanmin@bch.com.cn

2017-03-09)