潘晓芹

【摘要】糖尿病作为一种伴随终身的慢性疾病，患者需要长期服药。由于该病病程长，患者个体差异大，对药物的选择和服用药物的依从性方面都缺乏一定的科学指导。本文重点从糖尿病药物的选择和合理使用方面进行阐释。

【关键词】糖尿病；合理用药；分析

【中图分类号】R473.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

随着生活水平的不断提高，患糖尿病的人越来越多。目前我国每100人中约有3～4人得此病。糖尿病具有明显的遗传倾向，加上现代人不健康的生活方式，导致其发病率不断上升，且有年轻化的趋势。国际权威糖尿病机构及专家不再仅仅是号召而是大声疾呼“人人都要防治糖尿病”。其中，科学合理用药对每一个糖尿病患者而言更至关重要。

1.选用降糖药物要讲究个体化，应从多种因素考虑。

糖尿病患者在选择药物时要慎重，如何选择适合自己的药物对病情的控制有着重大的意义。糖尿病患者服用降糖药主要应考虑以下几方面的因素：

1.1 按糖尿病类型选择药物：1型糖尿病患者必须终身使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并视网膜病变、尿毒症等应激状态（严重感染、急性心梗、脑卒中等）、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者应考虑使用口服抗糖尿病药物。

1.2 按胰岛素功能情况因素选择药物：如果胰岛素分泌功能明显减弱，则应听从医生建议，使用胰岛素治疗；如果胰岛素分泌功能尚好，可以选用促进胰岛素分泌的药物；如果存在胰岛素抵抗，可以选择胰岛素增敏剂，如罗格列酮、吡格列酮，此类药物能从多种角度增强胰岛素敏感性，达到降低血糖的作用。

1.3 按高血糖类型选择药物：空腹血糖和餐后血糖不同，选药的方案也是不同的。血糖水平较高时，常选用速效和强项的药物，例如药效短而快的格列吡嗪常释片，或可以选用药效强而作用持久的格列本脲。如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小时血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用碘脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。餐后血糖较高时，常联合选用阿卡波糖，因为这种药物使淀粉、蔗糖、麦芽糖、葡萄糖及碳水化合物分解、吸收显著减少而降低1型、2型糖尿病患者餐后血糖水平。

1.4 按患者体形选择药物：如果实际体重超过理想体重10%，则认为体形偏胖，首选双胍类或糖苷酶抑制剂。双胍类药物通过抑制肠吸收葡萄糖，增加周围组织利用葡萄糖，而起到抗高血糖作用。因此可用于经饮食和运动疗效不满意者，肥胖型2型糖尿病患者尤其适合，需减肥的患者可列为首选药物。如果实际体重低于理想体重10%，则认为体形偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者很合适。

1.5 按有无其他疾病选择药物：如果患者还有高血脂、高血压、

冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。

1.6 按年龄大小选择药物：对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药物，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药物，如诺合龙。对于儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病，目前只有二甲双胍被FDA批准用于儿童。

另外，还要充分考虑到病人服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的病人，选择每天服用一次的药物（如格列美脲）更为方便、合适，顺应性更好。

此外，还要考虑患者有哪些其他情况。比如血压水平如何？心脏功能如何？肝肾功能如何？血脂水平如何？并发症有哪些？等等。

2.合理使用降糖药的三个原则

现在有不少糖尿病患者在选择降糖药时片面强调“降糖”，而忽视糖尿病治疗中全面安全性，即低血糖风险、心血管风险等，这会带来极大的安全隐患。

糖尿病是由胰岛素分泌缺陷或作用障碍导致的一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，患者在胰岛素降糖治疗中首先需要高度重视的是降糖要平稳。但是除了有效降糖外，以下三点也是选择合理用药的关键原则。

原则一：降血糖时千万别忽视药物引起的低血糖。严重的低血糖可能会危及生命，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处。低血糖有可能诱发心率失常、心肌梗塞、脑卒中等，对于老年人及从事某些特殊职业的人，如驾驶、高空作业者来说尤其危险。血糖的显著波动还会损伤血管、加速动脉硬化等，增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。这些都会严重地影响到患者的生活质量。

原则二：对长期使用胰岛素注射的患者，尤其是对本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者来说，体重增加也是一大困扰。众所周知，体重增加会增加心脑血管疾病风险，但很多人大概还不太清楚的是，体重增加会引起或进一步加重胰岛素抵抗，直接影响血糖控制的效果。

原则三：关注肿瘤高危人群。由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力较正常人偏低，这类人群患某些癌症的几率可能相对高一些。已经患有癌症的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，应该在向医生咨询后选择适宜的胰岛素药物以避免癌症的威胁。

3.服用降糖药餐前餐后有学问

糖尿病的治疗方法主要包括饮食控制、体育锻炼和药物治疗。藥物治疗中包括口服降糖药和注射胰岛素，其中，以口服降糖药最为常用。口服降糖药主要包括三大类，磺脲类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂。它们的作用各有特点，服用最佳时间不一，如果掌握它们的特点，将会达到更好的效果。

3.1 磺脲类--餐前30分钟服：磺脲类目前共有三代十个品种，以第二代最常用。如格列本脲、吡磺环已脲、甲磺吡脲、甲磺冰脲、喹磺环已脲。它们共同的主要作用是能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而降低血糖。但如果用量不当时则可引起低血糖，由于它们进入人体后需要一定的时间来刺激胰岛细胞产生胰岛素而起降糖作用，因此其最佳服药时间为餐前30分钟。各个药物之间的主要差别在于作用的强弱，作用时间的长短，不宜联合使用。

3.2 双胍类--餐后服：双胍类，二甲双胍目前较常用，它的主要作用是增加外周组织（如肌肉等）对葡萄糖的利用，减少肝糖的生成，使血糖降低。因不刺激胰岛分泌，对于血糖正常者并不起降糖的作用，因此有人称他们为抗高血糖药，特别适合于肥胖和超重的病人。由于它们带有酸性，可以刺激胃肠道，故最好在餐后服药。

3.3 a-葡萄糖苷酶抑制剂--第一口饭同服：a-葡萄糖苷酶抑制剂，目前有三种，阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。谷物的淀粉吸收需要小肠黏膜上皮细胞表面的a-葡萄糖苷酶帮助，而a-葡萄糖苷酶抑制剂可使这些a-葡萄糖苷酶与淀粉相结合，从而延迟和减少淀粉的消化和吸收，降低餐后血糖升高的幅度。对餐后血糖控制不好的病人尤其有效。其服药方法也比较特别，应该在进餐时与第一口饭同服。如果在餐后或餐前过早服药则其作用要大打折扣。部分病人可能有腹胀、腹泻、肠鸣亢进、大便次数过多这些类似于消化不良的副作用。

3.4 胰岛素：口服降糖药虽然常用于2型糖尿病（以往称非胰岛素依赖型糖尿病），但必须与饮食以及体育锻炼相配合，才能取得较好的效果。如果一种药物不能达到满意的效果时可以加用其他的药物，此时应如上面所讲述的那样，避免同类内部联合，即同类药物不要重叠使用，而应加用其它类的药物，如磺脲类+双胍类，或磺脲类+a-葡萄糖苷酶抑制剂，如仍不够理想可三大类联用。为了达到较好的效果，一定要记住，三类药物服用的时间有别。尽管如此，有些病人还是不能控制好血糖，或者对一开始血糖就很高的病人，就应该注射胰岛素。对于注射胰岛素的病人，有时也需要与口服降糖药联合使用以达到较佳的效果。

总之，患了糖尿病除了需要配合医生治疗，正确选药，安全用药外，还要控制饮食、加强运动，以达到最佳效果，切实提高糖尿病患者的治疗和生活质量。