王 涛 王 烁 唐子人 李春盛

(首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020)



影响急诊危重症病人预后的危险因素分析

王 涛 王 烁 唐子人 李春盛*

(首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020)

目的 探讨临床生物学指标及评分系统对急诊抢救室危重症病人28 d死亡的预测能力，为临床提供可靠的危重症评估方法。方法 对2014年1月至2015年5月在首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科抢救室救治的所有内科病人进行前瞻性研究，记录病人28 d预后。入院24 h内监测生命体征、生化全项、凝血功能、动脉血气分析、乳酸、C反应蛋白等化验室指标，行急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ评分)、简化急性生理学评分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ评分)、序贯器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA评分)及急诊脓毒症死亡风险评分(mortality in emergency department sepsis，MEDS评分)。结果 纳入研究的病人2 089例，按28 d预后分为生存组(n=1 617)与死亡组(n=472)。两组病人年龄、性别、体质量指数及疾病种类等基础情况差异无统计学意义(P>0.05)。生存组与死亡组APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA及MEDS评分分别为11.64±4.33vs20.87±5.46; 25.23±8.67vs42.96±12.97; 6.28±4.54vs10.98±5.89; 1.86±1.80vs4.90±3.97，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。死亡组C反应蛋白及乳酸显著升高，与生存组相比，差异具有统计学意义 (P<0.001)。Logistic回归证实高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ评分为危重症病人预后不良的危险因素。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve， ROC曲线)亦证实APACHE Ⅱ评分判断预后效果最佳，其灵敏度和特异度分别为88.38%和82.93%。结论 4种评分系统中，APACHE Ⅱ评分对急诊抢救室危重症病人28 d预后预测价值最高，生物学指标——血乳酸可作为急诊抢救室危重症病人28 d预后的独立危险因素。

评分系统；生物学指标；急诊；危重症；预后

在急诊临床工作中每天都会面对大量危重症病人，这些病人多处于严重的感染、创伤、中毒等应激反应状态，随时可能因多器官功能不全综合征危及生命。目前急诊医生对危重病人的判别多凭借主观认识和经验，易受各种外界因素影响。其中已知的危重病人常能引起医生重视，另有一部分病人来诊时临床表现不重，但病情迅速进展恶化，为潜在危重病人，易被临床忽视，因此需要系统而科学的方法对病人进行评估和判断，以便尽早采取及时有效的治疗措施，防止潜在危重病人在不为所知的情况下病情迅速恶化。

建立科学而客观的危重疾病评估体系，尤其是通过定量检测疾病变化过程中机体一些代谢产物的变化来评估病人病情危重程度和估测生存期，已成为危重病医学领域的研究方向之一[1]。近年来，随着临床生物学指标的快速发展，越来越多的学者应用各种生物学指标对危重症病人的病情进行评价。已有文献[2-4]报道，凝血功能、心肌损伤标志物以及多种生化指标与危重症病人预后密切相关，但以往的研究仅局限于某一指标对预后的影响。目前，尚未有文献研究综合急诊抢救室各种生物学指标及危重病评分对急诊危重症病人28 d病死率进行综合性评价。本研究探讨了临床生物学指标及评分系统对急诊抢救室危重症病人28 d死亡的预测能力，试图为临床寻找一种简便、快速、高效、通用和可靠的危重病评估方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2014年1月至2015年5月在首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科抢救室救治的所有内科病人进行前瞻性研究。

1.2 入选与排除标准

入选标准：①心率>150次/min或各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持维持功能者；②呼吸窘迫，呼吸>24次/min或有可能或已经发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸机治疗者；③24 h内新出现意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)<7分；④休克的临床表现或收缩压<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；⑥心肺复苏后治疗者；⑦其他有危及生命的危险因素而需要紧急治疗者。

排除标准：①年龄<18岁或年龄>80岁；②以心跳、呼吸停止就诊或入院后很快死亡而未能完成化验检查的病人；③因各种原因拒绝抢救；④中途自动出院；⑤入院24 h内数据不全无法评分者。

记录所有病人的姓名、性别、年龄、身高、体质量并计算体质量指数，详细询问既往病史。入院24 h内严密监测生命体征，记录急诊诊断以及检测血常规、生化全项指标、血气分析等常规化验室指标。取病人入院24 h内最差生命指标进行急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ评分)、简化急性生理学评分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ评分)、序贯器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA评分)及急诊脓毒症死亡风险评分(mortality in emergency department sepsis，MEDS评分)。

1.3 观察终点

记录病人28 d预后。如病人住院期间死亡则记录生存时间；如病人住院不足28 d，则由研究人员于28 d后对病人进行电话随访。

1.4 检测指标及方法

病人入院后2 h内采外周静脉血，静置凝血并分离血清，应用Beckman Coulter Immage检测仪，速率散射比浊法测定C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。同时留取动脉血，采用美国Avlomnitm血气分析仪，检测血气分析及乳酸(lactate，Lac)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入危重病人2 089例。生存组与死亡组病人比较，年龄、性别、体质量指数及疾病种类等基础情况差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 危重症病人生存组与死亡组CRP及乳酸比较

与生存组比较，死亡组血浆CRP与Lac浓度升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 危重症病人生存组与死亡组危重病评分比较

与生存组比较，死亡组APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA评分升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表1 危重症病人生存组与死亡组基础情况比较

表2 生存组与死亡组CRP及Lac指标比较

CRP:C-reactive protein; Lac:lactate.

表3 生存组与死亡组危重病评分比较

APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis; SOFA:sepsis-related organ failure assessment.

2.4 Logistic回归分析

以危重症病人28 d预后为因变量，以各临床生物学指标及危重症评分为自变量进行二分类Logistic回归分析，Logistic回归证实高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ评分为危重症病人预后不良的危险因素，详见表4。

2.5 预测危重症病人28 d死亡能力的ROC曲线

分别以Lac、APACHE Ⅱ、MEDS以及SAPS Ⅱ评分不同值为判断危重症病人预后的临界值，并求出相应的灵敏度和特异度。APACHE Ⅱ评分判断预后效果最佳，其灵敏度和特异度分别为88.38%和82.93%(表5，图2)。

3 讨论

表4 危重症病人各生物学指标及评分二分类Logistic回归分析结果

表5 预测危重症病人28 d死亡能力的临界值及其灵敏度和特异度

图1 ROC曲线

A: Lac; B: APACHE Ⅱ score; C: SAPSⅡ score; D: MEDS score; ROC:receiver operating characteristic；Lac:Lactate；APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis.

危重症医学领域研究希望建立科学和客观的危重疾病评估体系，通过定量检测机体中一些代谢产物的变化，从而准确的评估病人病情危重程度以及预后。近年来，随着临床生物学指标的快速发展，越来越多的学者应用各种生物学指标对危重症病人的病情进行评价。

CRP是肝脏合成的正性急性时相蛋白，机体处于急性心肌梗死、创伤、感染、炎性反应、外科手术及肿瘤浸润状态时，CRP的改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变。在机体急性感染状态下，CRP可结合、黏附在病原体表面，启动机体免疫吞噬作用，同时，诱导产生补体参与机体免疫，杀伤病原体，在此状态下，血液内CRP成倍地增长，参与机体应激[5]，感染一旦控制，CRP则迅速下降，CRP的变化是反映机体组织损伤和感染极为敏感的指标。Suzana等[6]研究认为重症加强护理病房(Intensive Care Unit， ICU)病人CRP浓度与器官衰竭和死亡风险正相关。血清CRP持续较高浓度者，其预后不良[5]，动态观察血清CRP变化，有助于及时发现病情危重程度及转化。有一些研究[7]显示，CRP浓度也与病人病死率密切相关，因此，早期监测CRP浓度变化有利于预测危重症病人的预后和病情变化。

动脉血乳酸浓度是一个能很好反映组织氧供需平衡的指标。在病情进展过程中，由于组织细胞缺氧和血液灌注不足，使得体内无氧糖酵解增加，乳酸大量生成，引起血乳酸浓度显著升高。因此，临床常将血乳酸浓度测定作为监测危重症病人的一个重要指标[8-9]。危重症病情严重，进展迅速，临床能否迅速而正确地判断病情严重程度并采取及时有效的治疗对于病人的预后转归具有十分重要的意义。危重症病人往往存在许多对氧供和氧利用有损害的因素，如低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭、组织水肿等，这些因素都可以引起组织细胞缺血缺氧，无氧代谢增加，从而导致血乳酸浓度显著升高。

本研究结果表明，与生存组比较，死亡组血浆CRP与Lac浓度升高(P<0.05)，说明血浆CRP与Lac浓度对急诊抢救室的危重症病人预后有一定意义。但二分类Logistic回归分析表明，血浆Lac为影响危重症病人28 d预后的独立危险因素，较CRP特异性更强。同时ROC曲线进一步确认其诊断价值，并确定阳性界值为2.65 mmol/L。因此，血乳酸浓度监测在危重症中具有很好的应用价值，能较为准确地反映机体缺氧严重程度和各个脏器功能衰竭的严重程度[10]。

APACHE是目前临床上最常用的疾病危重程度评估体系，可在一定程度上体现危重症病人的综合状况和病情严重程度，预测病人生存率、预后、住院时间和医疗费用等。APACHEⅡ是传统危重症评分系统，多用于ICU住院病人的预后评价，是为ICU病人设计的，现已被逐渐应用于急诊科，并证实对危重症病人有较好的临床评估功能[11-15]。国外有文献[16-17]报道APACHE Ⅱ评分可以有效评估危重症病人的预后，大于20分的危重症病人的病死率明显增加[18-19]。用APACHE Ⅱ评分的变化趋势还能动态观察疾病演变及临床干预的效果，从而指导制定和修正医疗护理计划。但该评分系统项目过多而复杂，且对以不同脏器疾病为主的多器官疾病的病人病情严重程度评估缺乏循证医学的证据，特异性较低，也难以达到相应的量化评估或统一标准[20]。 SAPS Ⅱ评分是简化的急性生理学评分，是由APACHE评分中选出的部分易获得的指标精简而成，并经过Logistic回归分析处理产生的。有报道[11，21]SAPS Ⅱ评价系统可用于内科急危重症病人病情评估及预测病死率。大部分临床研究[22-25]证实，APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ评分系统对ICU病人病情严重程度和预后的评估能力相似，两者的预后能力并无明确的优劣之分。感染相关脏器衰竭评分(sepsis related organ failure assessment， SOFA)连续反映了MODS由轻到重的动态发展过程，选取6个重要系统的代表指标，并将呼吸支持及使用升压药的情况计入，以每日的最差值计分。近年来更倾向于应用SOFA最高评分及分数增值来评价病情。该系统的应用已远超出感染性休克的范畴，对于非感染性原因导致的MODS同样具有较高的评估价值。Neumann等[26]证实该模型可有效应用于干细胞移植术后的病人；SOFA1、SOFA4、△SOFA0-4均可独立预测烧伤病人病死率[27]。近期有1篇系统评价[28]指出，在预测ICU病人病死率方面，入院SOFA评分的表现可与SAPS Ⅱ相仿，但略逊于APACHE Ⅱ、Ⅲ；而序贯SOFA评分则可与其他模型效果相当；而上述几种模型联合应用则可显著提高预测能力。SOFA评分可以反映危重症病人器官功能障碍的程度，并有研究[29]报道SOFA评分与病人预后呈现很好的相关性。MEDS评分多用于急诊室脓毒症病人的死亡危险评估[30]，Shapiro等[31]针对急诊感染病人提出的急诊脓毒症病死率(MEDS)评分，其特点是参数少、分值固定、应用方便，而且对于急诊室有感染风险的病人28 d病死率评估也非常准确。陆续有研究[32]证实，MEDS对于急诊室中可疑感染、脓毒症、严重脓毒症病人28 d死亡的预测能力都有很好的准确性，并且证实MEDS对于急诊室可疑感染病人1年死亡也有相当好的评估能力。

本研究进一步在急诊新入院的危重症病人中确认了这些评分系统的诊断价值，结果表明，与生存组比较，死亡组APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA评分均明显升高(P<0.05)，说明不管是任何评分系统，都对急诊危重症病人预后评估有一定意义，与以往研究[16，28，33]一致。Logistic回归分析也筛选出了APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS评分为预后不良的危险因素，说明APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS评分可作为判断急诊危重症病人28 d预后的独立危险因素。其中APACHE Ⅱ的ROC曲线下面积最大，也再次说明了这一综合性评分系统的有效预测性。

本研究结果表明，对急诊抢救室危重症病人，APACHE Ⅱ评分与SAPS Ⅱ评分均具有较好的预测价值，其中APACHE Ⅱ评分预测能力最强。MEDS评分对急诊抢救室危重症病人28 d预后的预测能力较APACHE Ⅱ评分与SAPS Ⅱ评分低，但仍有一定预测价值。生物学指标Lac与MEDS评分判断预后能力相当。以上各项指标对于临床医生综合判断急诊危重症病人的预后具有一定帮助。

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编辑 陈瑞芳

Analysis of risk factors about the prognosis in the critically ill patients of emergency room

Wang Tao， Wang Shuo， Tang Ziren， Li Chunsheng*

(DepartmentofEmergencyMedicine，BeijingChaoyangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China)

Objective To investigated the biological indicators and evaluation scales of critically ill patients for predicting the prognosis of 28-day in a university hospital emergency room. Methods A prospective investigation was done in the emergency room of Beijing Chao-Yang Hospital， Capital Medical University from January 2014 to May 2015， and 28-day mortality was recorded. Monitor vital signs， blood biochemical， coagulation， arterial blood gas analysis， lactic acid， C-reactive protein and other laboratory indicators in admission of 24 hours. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ)， simplified acute physiology score Ⅱ (SAPS Ⅱ)， sepsis-related organ failure assessment system (SOFA) and the mortality in emergency department sepsis (MEDS) score were evaluated. Results A total of 2 089 patients were involved in， and were divided into two groups by 28-day prognosis: survival (n=1617) and dead (n=472). No significant difference of age， gender， body mass index and disease composition were found between the two groups(P>0.05). APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA and MEDS scores of the survival and dead groups were 11.64±4.33vs20.87±5.46， 25.23±8.67vs42.96±12.97， 6.28±4.54vs10.98±5.89 and 1.86±1.80vs4.90±3.97 respectively， significant differences were found between the two groups (P<0.001).C-reactive protein and lactic acid were increased significantly (P<0.001vsthe survival group. The risk factors of poor prognosis， which were increased APACHE Ⅱ， MEDS， SAPS Ⅱ and lactic acid， were confirmed by Logistic analysis. The predicting power of APACHE Ⅱ was confirmed by ROC curve further; the sensibility and specificity were 88.38% and 82.93% respectively. Conclusion In the four scoring systems， the APACHE Ⅱ score was the most predictor of the 28-day prognosis in critically ill patients， and the biologic index of blood lactic acid could be used as an independent risk factor for the 28-day prognosis of critically ill patients.

scoring systems; biological indicators; emergency; critically ill; prognosis

北京市自然科学基金(7162071)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7162071).

时间：2017-07-16 17∶16 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1716.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.021]

R459.7

2016-12-29)

*Corresponding author， E-mail：lichunsheng1962@126.com