黄 滨 程祖建

1.阳江市公安局，广东 阳江 529500；2.阳江市公安局江城分局，广东 阳江 529500



浅析法医学鉴定中皮下出血的鉴定要点

黄 滨1程祖建2

1.阳江市公安局，广东 阳江 529500；2.阳江市公安局江城分局，广东 阳江 529500

皮下出血在法医临床检验实践中最常见的损伤类型之一，但这种最常见的损伤类型会因损伤特殊性、伤者自身疾病、检验人员鉴识水平、伤者为特殊目的而伪造或加重损伤等原因影响鉴定甚至造成错误鉴定。因此，在实际工作中需提高对此类型损伤的认识，更好的服务于鉴定实践。

法医临床学；皮下出血；伤病关系；造作伤

皮下出血在法医检验实践中一般出现在故意伤害、邻里纠纷、交通事故、家庭暴力等案事件中，是法医临床鉴定中最常见的损伤类型之一，但往往这种最常见的损伤类型会因伤者自身疾病、检验人员鉴识水平、伤者为特殊目的而伪造或加重损伤等原因影响鉴定甚至造成错误鉴定。

一、伤病关系

检验鉴定过程中，当损伤和疾病共存时，要充分考虑二者的相互关系，当疾病与损伤共同作用时，即二者作用相当的，应适度降低损伤程度等级。这就要求鉴定人应仔细辨别伤者自身是否存在影响鉴定的潜在疾病。在皮下出血鉴定中，伤者自身疾病的影响主要分为血管因素、血小板因素、凝血因素等[1]。血管因素是血管壁先天或后天性缺陷引起的皮肤和黏膜出血。在血管壁通透性发生改变时，极易因轻微外力或自发造成血液渗出管壁外形成皮下出血。血小板在止血中起着重要而复杂的作用，当血小板数量或质量异常时，常易导致皮肤、黏膜出血不受抑制，扩大皮下出血的严重程度。血液中缺少凝血因子或抗凝血因子过多，在外力作用后出血可自发扩大引起皮肤出现远大于损伤范围的大片瘀斑。

图1 右上臂皮下出血 图2 躯干部皮下出血

笔者在工作中曾检见一例：老年男子，因邻里纠纷受伤，躯干部，四肢大面积皮下出血(图1，图2)，呈蔓延状，边缘清晰整齐。经测量去皮下出血面积达到全身表面积的7%，血液检查见凝血酶原时间测定和血浆D-二聚体含量均高于正常值。凝血酶原时间主要反映机体凝血系统状况，是评价自身止血凝血能力的重要指标。延长常见于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其显著升高的临床意义为纤维蛋白溶解亢进，可导致机体止血机能障碍。鉴定中对于皮下出血的形态及范围异常者应及时进行血液生化检查，排除影响因素。本例中由于伤者血液系统疾病导致机体凝血机制障碍，表现为皮肤、粘膜自发性出血或轻微损伤后形成大块皮下出血。如果没有进行血液系统凝血机制的检测，未考虑疾病影响因素而单纯的按照皮下出血的面积进行鉴定无疑是错误且会导致严重后果的。

二、造作伤

造作伤是法医临床检验中的特殊损伤类型，即伤者自己或授意他人对自己身体造成伤害的，或故意夸大、改变原有伤(病)情，称为造作伤[2]。通常造作伤具有以下特点：1.有明确的目的性；2.多见于易被发现、暴露部位及无生命危险的部位；3.常与损伤形成连续性；4.损伤程度轻、表浅；5.造作伤时间常与原发损伤差异明显。

笔者曾于检案工作中遇到用拔火罐及刮痧手法造成皮下出血的案例。拔火罐造成的损伤与外伤后皮下出血有相似之处，但仍能辨别之间的差别。其鉴别要点：外伤后皮下出血多位于体表突出部位，质地不均匀，边缘不明显，依损伤轻重程度不同而恢复情况不一，损伤形态和走向不统一，常反映致伤工具特点；拔火罐损伤位于任意部位，质地均匀一致，可见点状瘀斑，轮廓明显，损伤形态和恢复情况高度一致，无方向性。

刮痧系用薄板状物在人体皮肤表面反复刮动而达到治疗疾病的目的。刮痧与外伤造成皮下出血的区别：刮痧形成的损伤通常较表浅，伤及表皮与真皮层之间，造成真皮乳头层出血，部位集中，损伤程度、形态类似，多为分布不均匀的红色或紫红色点状出血，面积因刮拭物大小而不同，方向性明显，基本可在3-4天内完全恢复[3]；外伤致皮下出血多为钝器打击所致，伤及真皮及皮下组织，造成毛细血管破裂出血，面积不固定，出血常向皮下组织浸润、扩散，形成片状出血甚至血肿，吸收时间相对较长。

皮下出血这种损失类型几乎存在于所有伤害案件中，因及其普遍性而容易使人产生麻痹大意思想，对其往往简单测量面积而没有深究其真伪或成因，从而造成错误鉴定，引起争议或上访事件。因此，在鉴定中需要根据皮下出血的部位、形态及其变化，参考血液生化检查结果，结合案情、调查等进行综合判断。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：646.

[2]秦启生，张秦初.临床法医学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：204.

[3]周晖，赖跃，彭东兵，等.1例刮痧造作伤分析[J].中国法医学杂志，2007，22(增刊)：38.

D

A

2095-4379-(2017)17-0173-01

黄滨(1982-)，男，汉族，黑龙江佳木斯人，本科，阳江市公安局刑警支队五大队，主检法医师，研究方向：法医病理学、法医临床学；程祖建(1979-)，男，汉族，四川泸州人，本科，阳江市公安局江城分局刑侦大队，主检法医师，研究方向：法医病理、法医临床及DNA。