黄长玉，陈秀丽，吴攀，胡佳

（1.郫县人民医院，成都 610000；2.安康市石泉县中医医院，安康 725000）

血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度对SBP的鉴别诊断价值

黄长玉1，陈秀丽2，吴攀1，胡佳1

（1.郫县人民医院，成都 610000；2.安康市石泉县中医医院，安康 725000）

目的：探讨检测血清C反应蛋白（CRP）、内毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值鉴别诊断自发性腹膜炎（SBP）患者的临床价值。方法：选取本院消化内科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作为（SBP）组，60例年龄、性别相匹配的肝硬化单纯腹水患者作为对照组，检测两组患者血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度值等指标并进行分析。结果：SBP组患者与对照组患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT测定值差异均无统计学意义；SBP组患者的CRP、LPS水平显著的高于对照组，SBP组患者的SAAG水平显著的低于对照组患者；CRP鉴别诊断肝硬化腹水合并SBP的临界值为16.00 mg/L，LPS的临界值为8.55 pg/m l，SAAG的临界值为20.86g/L；CRP+LPS+SAAG三者联合应用诊断肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲线下面积AUC值为0.918，诊断灵敏度为87.29%、特异度为93.06% 。结论：CRP、LPS及SAAG三者联合应用对于鉴别诊断肝硬化腹水合并SBP患者具有较高的临床价值。

C反应蛋白；内毒素；血清/腹水蛋白梯度值；自发性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（spon taneous bac terial peritonitis，SBP）是晚期肝硬化失代偿期的并发症，其发病率约为10%～32%，院内病死率为30%～50%，早期诊断是治疗SBP的关键［1］。患者的临床表现不够典型，以发热、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱为主，临床诊断感染常用的白细胞计数及分类等实验室指标升高，但不敏感，细菌培养阳性率较低且耗时较长，不利于早期诊断SBP。

文献指出［2］，血清C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）、内毒素（lipopolysaccharide，LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（serum ascites albumin gradient，SAAG）在肝硬化腹水合并SBP患者血清中的水平异常，在检测其病变程度方面具有显著作用。本研究对我院消化内科收治的60例肝硬化腹水合并SBP患者与60例肝硬化单纯腹水患者检测以上三种指标，并对比分析其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 纳入标准（1）肝硬化腹水患者的诊断参考2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中等标准［3］；（2）SBP的诊断：患者主要表现为腹膜炎症状如压痛、反跳痛、腹肌紧张等症状，腹水细菌培养阳性，腹水WBC＞500×106/L、中性粒细胞＞500×106/L；（3）在本院接受治疗；（4）接受本研究相关检查前1周内应用抗菌药物等治疗的患者；（5）取得患者的知情同意。

1.1.2 排除标准（1）合并全身感染性疾病的患者；（2）合并免疫性疾病的患者；（3）合并肝癌和肝部肿瘤的患者；（4）合并血液疾病或凝血功能障碍的患者。

1.2 研究对象选取本院消化内科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作为（SBP）组，60例年龄、性别相匹配的肝硬化单纯腹水患者作为对照组。

SBP组60例患者，其中男37例、女23例，年龄49～79岁，平均年龄（59.4±11.0）岁，基础病因：酒精性肝硬化26例、病毒性肝炎肝硬化34例，肝功能Child-Pugh分级：B级35例、C级25例。对照组组60例患者，其中男41例、女19例，年龄52～79岁，平均年龄（61.3 ±9.6）岁，基础病因：酒精性肝硬化23例、病毒性肝炎肝硬化37例，肝功能Child-Pugh分级：B级38例、C级22例。两组患者的上述基础资料构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 观察指标检测并比较两组患者的血清丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血总胆固醇（TC）、凝血酶原时间（PT）、血清C反应蛋白（CRP）、内毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（SAAG）。

1.3.2 指标测定方法两组患者入院后，于第二天早晨八点空腹抽取5m l静脉血，进行10min离心，分离血清约1m l，于-20℃的低温保存待检，由同一研究者对所有患者进行检测，采用日立全自动7080生化分析仪测定ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT及SAAG水平，采用酶联免疫吸附法进行血清CRP水平的检测，采用鲎试剂动态比浊试验检测血液中LPS 水平，且试剂盒均购自上海易博生物技术有限公司。

1.4 统计学方法数据分析在SAS9.3软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差（±sD）表示，两组间计量指标比较采用t假设检验；绘制ROC曲线并求取最大诊断指数时对应的临界值、灵敏度、特异度、曲线下面积AUC值。P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的各项实验室指标比较SBP组患者与对照组患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT测定值差异均无统计学意义（P＞0.05）；SBP组患者的CRP、LPS水平显著的高于对照组（P＜0.05），SBP组患者的SAAG水平显著的低于对照组患者（P＜0.05），（表1）。

表1 两组患者的各项实验室指标比较

2.2 CRP、LPS及SAAG鉴别诊断SBP患者的最佳临界值绘制ROC曲线，取最大诊断指数时对应的相应指标值作为临界值，结果CRP鉴别诊断肝硬化腹水合并SBP的临界值为16.00 mg/L，LPS的临界值为8.55 pg/ml，SAAG的临界值为20.86g/L，（图1、表2）。

以上述ROC曲线计算的临界值作为参考值，CRP+LPS+SAAG三者联合应用诊断肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲线下面积AUC值为0.918，诊断灵敏度为87.29%、特异度为93.06%，（图2）。

表2 ROC求取的临界值及对应的灵敏度和特异度

图1 CRP、LPS、SAAG最佳临界值求取ROC曲线 图2 CRP+LPS+SAAG鉴别诊断SBP患者的ROC曲线

3 讨论

肝硬化是以肝脏弥漫性损害为主的慢性肝病，常伴有感染、腹水、上消化道出血等病症，其中自发性细菌性腹膜炎（SBP）是最为严重的并发症。因致病菌通过消化道、血液感染腹腔，减弱了肠壁黏膜屏障的保护力，打破了正常肠道菌群，诱发肠道细菌增殖紊乱、易位，加重病情［4］。SBP的出现标志着患者肝病病情加重，若不及时治疗，会发展为感染性休克、肝功能衰竭的严重并发症，增加患者死亡率，约为30%～50%［5］。肝硬化腹水是因肝硬化病变所致患者腹腔内液体积聚过多，约200ml，超过正常生理状态腹腔液含量（＜50ml），但其病变机制分为单纯肝硬化腹水与合并SBP［6］。

目前，临床尚未诊断SBP的敏感指标，主要根据临床病症、腹水细菌培养与腹水常规检查。由于SBP病程较长，患者机体免疫力下降，临床病症不典型，无腹痛或腹部压痛，腹肌紧张不显著，全身中毒病症较轻［7］。腹水细菌培养阳性率较低，且培养时间较长，极易被腹水炎性细胞所稀释，不利于早期诊断。单纯通过区分腹水为渗出液或漏出液诊断，其准确率较低，且容易漏诊，延误治疗［8］。腹水常规中的早期标志物为白细胞或形核细胞技术，其检测的灵敏度与特异度不高，且腹水为漏出液与渗出液的混合液，其检测准确性较低［9］，本研究中，SBP组患者与对照组患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT测定值差异均无统计学意义，这佐证了以上分析。肝硬化SBP发生时，患者血液与腹水中性粒细胞会发生大量聚集，LPS能够刺激枯否细胞与巨噬细胞加强吞噬、细胞毒与代谢功能，释放大量中间介质炎症因子，加重患者肝损伤的同时刺激肝脏细胞合成分泌血清C反应蛋白（CRP），增加机体炎症反应，且水平随机体感染程度增加而升高［9-10］。SAAG是指患者同天内测量的血清白蛋白与腹水白蛋白的差值，与患者门静脉压力呈正比，能够准确反应出毛细血管间静水压梯度，提高腹水诊断率［11］。本研究发现SBP组患者的CRP、LPS水平显著的高于对照组患者，且SBP组患者的SAAG水平显著的低于对照组患者，这提示与单纯肝硬化腹水相比，肝硬化腹水合并SBP患者的CRP、LPS、SAAG水平异常，病情较重，其因子在SBP发病过程中发挥了促进作用。临床常根据腹水SAAG水平分为两类，≥11g/L为高梯度腹水，表示为门静脉高压；＜11g/L为低梯度腹水，表示为非门静脉高压腹水［12］。本研究绘制ROC曲线，取最大诊断指数时对应的相应指标值作为临界值，CRP鉴别诊断肝硬化腹水合并SBP的临界值为16.00 mg/L，LPS的临界值为8.55 pg/m l，SAAG的临界值为20.86g/L，这说明LPS诊断价值最低，其原因与患者不同机体内毒素升高水平不一致、敏感性、特异性有关。本研究还发现CRP+LPS+SAAG三者联合应用诊断肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲线下面积AUC值为0.918，诊断灵敏度为87.29%、特异度为93.06%，这说明三种指标联合检测能够提高肝硬化腹水合并SBP患者诊断准确率，利于临床早期治疗。

综上所述，CRP、LPS及SAAG三者联合应用对于鉴别诊断肝硬化腹水合并SBP患者具有较高的临床价值，并能监测临床疗效和指导临床用药。

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The differential diagnostic value of serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient in SBP

Huang Chang-yu1, Chen Xiu-li2, Wu Pan1, Hu Jia1
(1. Pixian People’s Hospital, Chengdu 610000, China; 2. An’kang Shiquan County Hospital of Traditional Chinese Medicine, An’kang 725000, China)

Objective To investigate the clinical value of detecting serum C reactive protein (CRP), endotoxin (LPS) and differential diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). M ethods Select hospital Gastroenterology February 2013 -January 2014 were treated 60 cases of liver cirrhosis patients with SBP as (SBP) group, 60 cases of age and sex-matched cirrhotic patients with ascites alone as a control group, the patients were detected serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient value and other indicators and analyzed. Results ALT SBP patients and control patients, AST, TBIL, ALB, PA, TC, PT measured values were not significantly different; SBP group of patients with CRP, LPS levels significantly higher, SAAG level SBP group were significantly lower than the control patients; CRP differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP critical value 16.00 mg / L, LPS critical value 8.55 pg / ml, SAAG critical value 20.86g / L; CRP + LPS + SAAG three combined liver cirrhosis at diagnosis in patients with SBP ROC curve AUC value of 0.918, the diagnostic sensitivity of 87.29% and a specificity of 93.06%. Conclusion CRP, LPS and SAAG three joint application for the differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP in patients with high clinical value.

C reactive protein; endotoxin; SAAG; spontaneous bacterial peritonitis

R446.6

A

1673-016X（2017）04-0177-04

2017-03-18

陈秀丽，E-mail：1970772276@qq.com