苏海燕，雷兆军，李 洁，李荣荣

（陕西省核工业二一五医院老年病科，咸阳 712000）

病情控制状况对原发性高血压冠脉血流储备影响的研究

苏海燕，雷兆军，李 洁，李荣荣

（陕西省核工业二一五医院老年病科，咸阳 712000）

目的：探讨病情控制状况对原发性高血压冠脉血流储备（CFR）的影响。方法：选取经CT或冠状动脉造影检查确诊各支血管管腔直径狭窄均＜50%的患者210例，其中非高血压患者56例作为对照组，高血压患者154例。按照患者体检测量的血压水平高低，将高血压患者分为正常组（30例，血压水平控制得较好，收缩压/舒张压＜120/80 mmHg）、达标组（71例，血压水平控制达标，120 mmHg≤收缩压＜140 mmHg，且舒张压＜90 mmHg）与未达标组（53例，血压水平控制未达标，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）。统计分析四组患者CFR、脉搏波速度（PWV）等临床指标的差异，多元线性回归分析原发性高血压CFR的影响因素。结果：（1）未达标组年龄（64.6 ±6.2）高于对照组（57.9±12.1）、正常组（59.4±10.6）和达标组（60.6±9.5）。（2）未达标组（9.4±1.62）舒张末期室间隔厚度（IVST）高于对照组（8.2±1.3）、正常组（8.5±1.1）和达标组（8.6±1.5）；未达标组（7.6±1.9）与达标组（7.3±2.1）的二尖瓣舒张早期血流速度E峰/二尖瓣环侧壁舒张早期运动速度E’峰（E/E’）明显高于正常组（6.4±1.8）、对照组（6.1±1.6）。（3）未达标组bPDV（0.28±0.09）高于对照组（0.24±0.05）和正常组（0.24±0.04）。未达标组CFR最低（2.56 ±0.47），其次是达标组（2.81±0.51），正常组（3.23±0.72）和对照组（3.29±0.66）最高。未达标组PWV最高（12.96± 1.51），其次是达标组（10.83±1.22），正常组（9.15±1.43）和对照组（8.92±1.24）最小。（4）高龄、PWV升高、血压控制差是CFR下降的危险因素。结论：血压控制在120/80 mmHg以下、PWV水平下降、低龄有利于改善无明显冠状动脉狭窄的原发性高血压患者的CFR水平。

高血压；冠状动脉血流储备；超声检查

高血压病是一种常见的心血管疾病，对循环系统的损害缓慢而且持久，长期高血压可导致左心室肥厚、冠状动脉狭窄等，同时还可以引发冠状动脉微循环障碍［1，2］。反应冠状动脉微循环障碍的一项重要指标——冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）［3］，CFR是最大充血状态下的冠状动脉血流量与基础状态下的血流量之间的比值，反映的是在心肌耗氧量增多的状况下冠状动脉血流增加的能力［4，5］。对于冠状动脉没有明显粥样硬化的高血压患者，CFR的降低能够反映冠状动脉微循环障碍。已有研究发现，高血压患者的血压控制能够改善冠状动脉微循环，并提高CFR水平［6］。然而，血压控制状况尚未有明确的结论。本研究通过比较不同的病情控制状况组别之间的CFR水平，探讨原发性高血压冠状动脉微循环改善的病情控制水平，以及CFR下降的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2013年1月～2016年1月选取我院老年病科多普勒超声心动图（transthoracic Dopp ler echocardiography，TTDE）测定CFR的患者210例，并经CT或冠状动脉造影检查确诊各支血管管腔直径狭窄均＜50%，男86例，女124例；平均年龄（60.6 ± 9.2）岁。其中，原发性高血压患者154例，高血压的诊断符合《中国高血压防治指南2010》中高血压的诊断标准［7］；非高血压患者56例。排除标准：（1）冠心病、心力衰竭、心律失常和严重瓣膜病等患者；（2）支气管哮喘等肺部疾病患者；（3）严重肝、脑、肺、肾等器官功能障碍者，以及自身免疫性疾病患者；（4）未接受血压控制治疗的患者。经医院伦理委员会批准及患者与家属知情同意后，完成本研究。

按照患者体检测量的血压水平高低，将高血压患者分为3组：（1）正常组（30例）：血压水平控制得较好，收缩压/舒张压＜120/80 mmHg；（2）达标组（71例）：血压水平控制达标，120 mmHg≤收缩压＜140 mmHg，且舒张压＜90 mmHg）；（3）未达标组（53例）：血压水平控制未达标，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。非高血压患者作为对照组（56例）。

1.2 方法

1.2.1 临床指标检查与采集回顾收集四组患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数（body mass index，BMI）等一般人口学特征，并询问糖尿病、高血压、吸烟史等既往史。

血压的测量及取值标准：于诊室内，患者安静休息5～10 min后，取坐位测量其血压，重复测量3次，取3次测量值的平均值作为患者的血压水平。

1.2.2 常规超声检测与CFR测定采用美国GE公司Vivid E9型彩色多普勒超声显像仪，变频探头频率为2.2～5.0MHz。检测期间密切检测患者的心率、血压及有无不良反应等情况。

（1）常规超声检测

取患者左侧卧位，测量舒张末期室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、舒张末期左心室内径（1eft ventricular end—diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒张早期血流速度E峰、二尖瓣舒张末期血流速度A峰、二尖瓣环侧壁舒张早期运动速度E’峰，并计算E/A、E/E’。

（2）CFR的测定与计算

选择冠状动脉血流检查程序，彩色多普勒探查冠状动脉左前降支远端血流，脉冲多普勒检测左前降支远端的血流频谱。在注射三磷酸腺苷前，记录静息状态下左前降支的血流频谱；固定探头，经肘静脉持续注射0.14 mg·kg·m in的三磷酸腺苷2 m in，并持续记录注射后左前降支的血流频谱，注射后5 min停止记录。测量静息状态下的左前降支舒张期最大峰值血流速度（baseline peak diastolic velocity，bPDV），以及注射三磷酸腺苷后的左前降支舒张期最大峰值血流速度（hyperemicpeak diastolic velocity，hPDV），3个心动周期测量值的平均作为平均值。

CFR计算公式：CFR=hPDV/bPDV［8］。

1.2.3 脉搏波速度（pu lse wave velocity，PWV）的检测与计算［9］采用法国Comp lior脉搏波速度自动测定仪，颈动脉—股动脉脉搏波传导速度的测定在室温25℃左右下进行。取患者仰卧位，选取右侧颈部、腹股沟处动脉搏动最明显的部位，测量所选取的这两个部位的体表距离D，之后于上述两处搏动最明显部位分别放置压力感受器，自动测量并记录颈动脉—股动脉脉搏波传导时间T。连续记录16个脉搏波传导速度测量值，去掉3个最大值、3个最小值，最终选取10个测量值的平均作为平均值。

PWV计算公式：PWV =D/T。

1.3 数据处理对临床资料中收集到的数据采用SPSS18.0进行统计分析。±s描述计量资料，百分比（%）表示计数资料。对录入的计量数据进行方差分析（LSD法事后检验），计数数据进行χ2或Fisher精确检验，多元线性回归（enter）分析高血压患者CFR降低的影响因素。选取P＜0.05为差异显著性水平。

2 结果

2.1 四组患者的一般临床资料比较由表1可见，未达标组患者的年龄高于正常组、达标组和对照组，P＜0.05。未达标组与达标组的收缩压、舒张压分别高于正常组与对照组，P＜0.05。

2.2 四组患者常规超声检测结果分析由表2可见，未达标组IVST高于正常组、达标组和对照组，P＜0.05；未达标组与达标组的E/E’高于正常组、对照组，P＜0.05。

2.3 四组患者CFR的相关参数分析由表3可见，未达标组患者bPDV显著高于对照组和正常组，P＜0.05。未达标组CFR最低，其次是达标组，正常组和对照组最高，P＜0.05，而正常组与对照组比较差异则无统计学意义。未达标组PWV最高，其次是达标组，正常组和对照组最小，P＜0.05，而正常组与对照组比较差异则无统计学意义。

表1 四组患者的临床指标比较

表2 四组患者常规超声检测结果比较

表3 四组患者的CFR相关参数比较

2.4 多元线性回归分析高血压患者CFR降低的影响因素对于高血压患者，以年龄、PWV、血压控制水平（血压控制正常、达标、未达标）、IVST、E/E’为自变量，以CFR作为因变量，进行强迫进入变量（enter）多元线性回归法分析。结果发现，见表4，高龄（β=-0.173，P= 0.023）、PWV升高（β=-0.211，P= 0.046）、血压控制差（β=-0.341，P= 0.001）是CFR下降的危险因素。

表4 高血压患者CFR降低影响因素的多元回归分析

3 讨论

对于冠状动脉无显著狭窄的原发性高血压患者，CFR降低反应冠脉微循环障碍，在高血压早期就能引发CFR降低，提高了发生致残、致死等心血管事件的风险［10］。多种因素影响CFR水平降低，探讨高血压下CFR降低的影响因素，有助于在临床治疗上早期干预、诊断高血压所致心血管病变，并降低心血管事件的发生率。因此，本研究通过比较不同的病情控制状况组别之间的CFR水平，探讨原发性高血压冠状动脉微循环改善的病情控制水平，以及CFR下降的影响因素。

本研究结果显示，对于冠状动脉没有显著狭窄的高血压患者来说，CFR降低与血压控制水平之间相关密切，血压水平控制在120/80 mmHg以下时与非高血压患者的CFR水平差异无统计学意义，而当血压高于120/80 mmHg 时，CFR开始逐渐降低。多元线性回归分析结果显示，血压控制升高是原发性高血压患者CFR水平降低的影响因素。原因可能是，一、血压升高状况下，左心室室壁张力、后负荷增高，在长期高血压状态下心肌重量与肥厚均增加，则增加心肌需氧量，从而导致基础状态下冠状动脉血流量的增加［11，12］；二、高血压会减少冠状动脉微血管总体横截面积，增加微血管壁结构重塑、胶原纤维沉积、血管外压力、内皮功能障碍，从而损害冠状动脉微循环的最大扩张能力，减少充血状态下血流量［13，14］。血压控制未达标患者的bPDV高于非高血压和血压控制正常的患者，与以往研究结果一致［8］，而在本研究中各组间的hPDV差异无统计学意义，这可能与本研究中所选取的高血压患者接受了降压治疗有关，在一定程度上控制了血压水平。

同时，CFR水平降低与PWV之间关系密切，PWV升高是原发性高血压患者CFR水平降低的影响因素。可能机制是，（1）PWV升高会导致收缩压升高而舒张压降低，收缩压的升高能够引起左室肥厚，且损害心脏舒张能力，最终导致CFR的减低。（2）PWV升高反映血管僵硬度增加，常导致全身血管病变的发生，使CFR减低。已有研究发现，高血压患者的脉压与PWV之间相关密切，脉压大时PWV升高［15］

综上所述，本研究发现，血压控制与PWV控制是原发性高血压患者CFR降低的危险因素。这提示对于原发性高血压患者来说，早期检测、干预与改善血压水平与PWV水平，可能会降低心血管事件的发生率。

［1］ 巢胜吾, 樊济海, 王丽娜, 等. 高血压患者升主动脉弹性与冠脉血流储备的相关性［J］. 心血管康复医学杂志, 2016, 25(2): 126-129.

［2］ 陈荣花, 张瑞荣, 宋巧凤, 等. 维生素 D 对原发性高血压患者左室肥厚影响的研究［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2016, 13(1): 67-69.

［3］ Sheshadri D B, Chakravarthy M R. Anaesthetic Considerations in the Perioperative Management of Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy［J］. Indian journal of surgical oncology, 2016, 7(2): 236-243.

［4］ 张勇, 唐小霞, 曹邦明, 等. 冠脉造影正常患者内皮功能与冠脉血流储备能力的研究［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2014, 11(4): 25-27.

［5］ Taqueti V R, Everett B M, Murthy V L, et al. Interaction of impaired coronary flow reserve and cardiomyocyte injury on adverse cardiovascular outcomes in patients without overt coronary artery disease［J］. Circulation, 2015, 131(6): 528-535.

［6］ Caliskan M, Caliskan Z, Gullu H, et al. Increased morning blood pressure surge and coronary microvascular dysfunction in patient with early stage hypertension［J］. Journal of the American Society of Hypertension, 2014, 8(9): 652-659.

［7］ 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-743.

［8］ Li W H, Xu W X, Li Z P, et al. Impact of uncontrolled blood pressure on diagnostic accuracy of coronary flow reserve for detecting significant coronary stenosis in hypertensive patients［J］. Chinese medical journal, 2013, 126(5): 839-844.

［9］ Laurent S, Marais L, Boutouyrie P. The noninvasive assessment of vascular aging［J］. Canadian Journal of Cardiology, 2016, 32(5): 669-679.

［10］ Dean J, Cruz S D, Mehta P K, et al. Coronary microvascular dysfunction: sex-specific risk, diagnosis, and therapy［J］. Nature Reviews Cardiology, 2015, 12(7): 406-414.

［11］ Yuksel Kalkan G, Gur M, Eksi Haydardedeoğlu F, et al. The association between aortic distensibility and coronary flow reserve in newly diagnosed diabetic patients［J］. Echocardiography, 2015, 32(2): 205-212.

［12］ Mousa T M, Akinseye O A, Kerwin T C. Inadequate Blood Pressure Control in Hypertensive Patients Referred for Cardiac Stress Test［J］. The Journal of Clinical Hypertension, 2015, 17(9): 709-712.

［13］ Booth J N, Diaz K M, Seals S R, et al. Masked Hypertension and Cardiovascular Disease Events in a Prospective Cohort of Blacks The Jackson Heart Study［J］. Hypertension, 2016, 68(2): 501-510.

［14］ Winata J, Panda A L, Azis R A. Does albuminuria correlate with silent myocardial ischemia and delayed heart rate recovery in hypertensive men without diabetes mellitus［J］. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, 2015, 22(2): 143-148.

［15］ 成小慧. 大动脉弹性改变 120 例临床观察［J］. 中国药物与临床, 2014, 14(6): 820-821.

The influence of morbidity control on coronary flow reserve in primary hypertensive patients

Su Hai-yan, Lei Zhao-jun, Li Jie, Li Rong-rong
(Department of Geriatrics, No.215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry, Xianyang 712000, China)

Objective To evaluate the influence of morbidity control on coronary flow reserve (CFR) in primary hypertensive patients. M ethods 210 patients whose vascular lumen diameter stenosis were below 50% by coronary angiography or coronary artery CT scan were retrospectively enrolled. There were 56 cases without hypertension as control group. Patients with hypertension were divided into normal group (n=30, blood pressure ideally controlled, systolic blood pressure/ diastolic blood pressure＜120/80 mmHg), substandard group (n=71, blood pressure controlled, 120 mmHg≤systolic blood pressure＜140 mmHg, and diastolic blood pressure＜90 mmHg), and non-substandard group (n=53, blood pressure uncontrolled, systolic blood pressure≥140 mmHg, and/or diastolic blood pressure≥90mmHg) according to their blood pressure. The clinical indicators, such as CFR and pulse wave velocity (PWV) values, were compared among the four groups. The independent factors of CFR in patients with hypertension were analyzed by multiple linear regression analysis method. Results (1) The age of non-substandard group (64.6±6.2) was higher than control group (57.9±12.1), normal group (59.4±10.6) and substandard group (60.6±9.5). (2) The level of IVST in non-substandard group (9.4±1.62) was higher than in control group (8.2±1.3), normal group (8.5±1.1) and substandard group (8.6±1.5). The level of E/E’ in non-substandard group (7.6±1.9) and substandard group (7.3±2.1) were higher than in control group (6.4±1.8) and normal group (6.1±1.6), respectively. (3) The level of bPDV in non-substandard group (0.28±0.09) was higher than in control group (0.24±0.05) and normal group (0.24±0.04). The level of CFR in nonsubstandard group (2.56±0.47) was lowest, then in substandard group (2.81±0.51), and highest in control group (3.23±0.72) and normal group (3.29±0.66). The level of PWV in non-substandard group (12.96±1.51) was highest, then in substandard group (10.83±1.22), and lowest in control group (9.15±1.43) and normal group (8.92±1.24). (4) The factors of advanced age, higher PWV and poor blood pressure control were predictors of lower CFR in patients with hypertension. Conclusion Bloodpressure controlled below 120/80 mmHg, lower PWV and lower age are contribute to improve the level of CFR in hypertensive patients without coronary artery stenosis.

hypertension; coronary flow reserve; ultrasonography

R544.1；R540.45

A

1673-016X（2017）04-0113-04

2017-02-25

苏海燕，E-mail:374826003@qq.com