管东东万迎军陈莉杨延冬

壳聚糖胶联合戊酸雌二醇预防人工流产术后宫腔粘连的研究

管东东1万迎军2陈莉1杨延冬1

目的 评价壳聚糖胶联合戊酸雌二醇用于预防人工流产术后宫腔粘连的效果。方法 随机选择2014年1月-2015年1月在我院行人工流产（≥2次）的自愿者120例，分成单药组、联合组（壳聚糖胶联合戊酸雌二醇）及对照组，各40例，术后随访6个月。单药组在人流术后即刻宫腔注入壳聚糖胶10 ml；联合组在人流术后即刻宫腔注入壳聚糖胶10 ml，另外口服戊酸雌二醇；对照组不给药。随访术后阴道流血量、月经复潮时间、经量，宫腔镜检查判断有无粘连及程度。结果 单药组术后阴道流血量约为（27．96±6．69）ml，联合组约为（24．83±6．17）ml，对照组约为（34．85±7．69）ml，单药组、联合组分别与对照组比较，差异均有显著统计学意义（P＜0．01），单药组与联合组之间比较，差异亦有统计学意义（P＜0．05）；月经复潮时间：对照组为 （33±3）d，单药组为（30±2）d，联合组为（27±2）d，三组两两之间比较均有统计学意义（P＜0．01）。三组均未出现闭经患者，对照组月经量为（45．45±4．59）ml，单药组为（52．35±7．81）ml，两组比较有统计学意义（P＜0．05），联合组为（62．93±7．48）ml，与其余两组比较均有显著性差异（P＜0．01）。单药组及联合组宫腔镜检查均无宫腔粘连，对照组共发生宫腔粘连3例，其中2例宫腔镜检查Ⅰ度粘连并分离，Ⅰ度粘连发生率5%，1例Ⅱ度粘连，建议宫腔镜电切术，Ⅱ度粘连发生率2．5%，未见Ⅲ度及Ⅲ度以上粘连发生。三组比较，单药组和联合组粘连发生率均低于对照组。结论 人工流产术后应用粘停宁胶联合口服戊酸雌二醇对预防宫腔粘连有良好作用，且效果优于单用粘停宁。

人工流产；宫腔粘连；壳聚糖胶；戊酸雌二醇

人工流产术的远期并发症—宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）发生率可达0.91%～1.87%[1-2]，近年来，随着国内非意愿妊娠人数的增加、刮宫术的应用以及各种感染的增加，宫腔粘连的发生率亦有逐年增加的趋势，典型的宫腔粘连临床表现为人工流产术后1～3个月出现阵发性下腹痛、宫腔积血、经量减少甚至闭经，继发子宫内膜异位症、不孕等。随着宫腔镜的发展和应用，宫腔镜下诊断及分离宫腔粘连已经成为治疗宫腔粘连的标准和常规术式，但术后新的粘连成为一个不容忽视的并发症，因此如何有效地预防是非常重要的。之前研究[3-4]证实人工流产术后单纯应用壳聚糖胶对预防宫腔粘连有良好作用，本实验课题旨在探索壳聚糖胶联合戊酸雌二醇对预防人工流产术后宫腔粘连的作用及其临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择孕6～10周、要求以人工流产终止妊娠的患者120例。

1.2 入选条件

入选患者年龄均小于40岁，2次≤人工流产次数≤3次，术前身体健康、月经规律、无海产品过敏史。术前检查B超、血常规、白带常规，无人工流产禁忌证。配合随访及宫腔镜检查。手术在可视阴超监视下完成，经过顺利，术毕即刻证实无宫腔残留。

1.3 研究方法

将患者随机分为三组。单药组（40例）：即应用壳聚糖胶（商品名：粘停宁）治疗组，术后即刻宫腔注入粘停宁胶10 ml，术毕平卧30 min；联合组（40例）：在人流术后即刻宫腔注入粘停宁胶10 ml，另外口服戊酸雌二醇（商品名：补佳乐）1 mg/d，共21 d，后10 d加服黄体酮胶囊100 mg bid，共3个周期；对照组（40例）：人流术后无特殊处理。三组均在术前2 h及术后口服头孢羟氨苄 500 mg bid×3 d（过敏者应用罗红霉素），口服益母草冲剂1包 tid×3 d，告知患者术后初次月经复潮干净后3～7 d复查宫腔镜。

1.4 诊断标准

术后专人随访、记录患者术后阴道流血量、月经复潮时间及经量，根据患者阴道流血时间、应用卫生巾数量，估计术后阴道流血量及复潮后经量。由有经验医师复查宫腔镜了解宫腔形态、有无宫腔粘连及程度，诊断标准按欧洲妇科内镜协会ESGE 1995，标准如下：Ⅰ度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连,两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb 度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。

1.5 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料三组间比较用方差分析，所有资料采用GraphPad Prism统计软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后阴道流血量

单药组术后阴道流血量约为（27.96±6.69）ml，联合组约为（24.83±6.17）ml，对照组约为（34.85±7.69）ml，三组间比较，差异均有显著统计学意义（F=22.149，P＜0.001）。

2.2 术后月经复潮时间

对照组为（33±3）d，单药组为（30±2）d，联合组为（27± 2）d，三组之间比较有统计学意义（F=56.104，P＜0.001）。

2.3 月经量改变

三组均未出现闭经患者，对照组月经量为（45.45±4.59）ml，单药组为（52.35±7.81）ml，联合组为（62.93±7.48）ml，三组比较差异有统计学意义（F=67.292，P＜0.05），联合组优于其余两组（P＜0.05）（见表1）。

表1 三组人工流产术后三种观察因素的比较 （）

表1 三组人工流产术后三种观察因素的比较 （）

注：与对照组比较，aP＜0．001；与单药组比较，bP＜0．05

单药组联合组对照组33±3 34．85±7．69 45．45±4．59 0月经复潮时间（d）术后阴道流血量（ml）月经量（ml）闭经（例数）30±2a27．96±6．69a52．35±7．81a0 27±2ab24．83±6．17ab62．93±7．48ab0

表2 三组宫腔粘连情况比较表（例数）

2.4 宫腔镜检查结果

单药组及联合组宫腔镜检查均无宫腔粘连，对照组共发生宫腔粘连3例，其中2宫腔镜检查Ⅰ度粘连并分离，Ⅰ度粘连发生率5%，1例Ⅱ度粘连，建议宫腔镜电切术，Ⅱ度粘连发生率2.5%，未见Ⅲ度及Ⅲ度以上粘连发生。三组比较，单药组、联合组粘连发生率均低于对照组。见表2。

2.5 并发症

三组均未有闭经及宫腔感染患者，术后患者均未出现腹痛、体温升高、白细胞升高、阴道流血淋漓不断等症状，除少数患者月经复潮时间延迟外，均月经如期来潮。

3 讨论

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指各种原因所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔肌壁面和（或）宫颈管的相互粘连，可导致腹痛、月经减少或闭经、不孕及习惯性流产等严重后果。刮宫术的创伤和术后感染是宫腔粘连的重要原因；而下丘脑－垂体－卵巢轴系功能失调为另一重要原因[5-6]。宫腔粘连的概念最早于1894年被Fritsh报道，1948年Asherman首次系统描述了IUA的相关细节，临床上也称之Asherman综合征[7]。学者Friedler等曾对 147例人工流产刮宫后宫腔粘连情况进行前瞻性研究，发现1次手术后粘连的发生率为6.3%，2次为14%，而3次以上者为32%[8]。显示人工流产会增加粘连发生几率，人工流产次数越多发生几率越高，特别是稽留流产及胎盘残留者更容易发生粘连。

虽然常规应用宫腔镜下分离、电切粘连、术后放置宫内节育器不失为治疗IUA的一种有效补救方法[4，8]，但已对患者造成较为沉重的精神和经济负担。有学者认为，人工流产术后，于宫腔内放置粘停宁，可显著预防宫腔粘连形成[9-10]。粘停宁胶为医用可降解防术后粘连壳聚糖，为天然大分子多糖，可逐渐降解为氨基葡萄糖单体被机体吸收，有较好的溶解性和生物相容性。术后涂于手术创面及附近组织，可形成隔离屏障以阻止纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合止血，抑制成纤维细胞生长，促进上皮细胞生长作用，从而有效防止术后粘连。近年来粘停宁已应用于外科手术中，以预防术后脏器间的粘连[11-12]。我院近年来采用医用粘停宁胶用于宫腔镜术后预防粘连，效果良好。且以往我们对于单一应用粘停宁胶预防宫腔粘连的研究，已证实其为一种临床可行性强、经济有效、操作简便、患者易于接受的方法预防人流术后宫腔粘连的发生。本次实验也再次验证此结论：月经复潮时间：对照组为（33±3）d，单用粘停宁组为（30±2）d，两组之间比较有统计学意义（P＜0.01）。对照组月经量为（45.45±4.59）ml，单用粘停宁组为（52.35±7.81）ml，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。表明粘停宁胶对于促进子宫内膜修复有良好作用。单用粘停宁组患者术后阴道流血量约为（27.96±6.69）ml，对照组约为（34.85±7.69）ml，两组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）；单用粘停宁组宫腔镜检查无宫腔粘连，对照组共发生宫腔粘连3例。表明粘停宁胶状对于局部止血、抑制成纤维细胞生长、减少胶原纤维合成以及减少因血肿机化而造成的组织粘连具有良好作用。因此，人工流产术后即刻于宫腔注入粘停宁胶不增加手术时间、不增加患者痛苦，操作简便、价格低廉、患者易于接受，可作为预防宫腔粘连的一种有效临床措施。

以色列学者进行一组对照研究，在人工流产刮宫后给予雌孕激素人工周期预防宫腔粘连的处理，结果发现子宫内膜厚度用药比不用药要好，粘连的程度较轻[13]。补佳乐成分为戊酸雌二醇，属于天然雌激素，由植物提取而成，是目前最接近人体雌激素结构、且活性最高的天然雌激素，有副作用少、患者依从性好、对肝代谢影响较弱等优点，已被广泛应用于辅助生育技术。安宫黄体酮则可以使增殖期的子宫内膜转化为分泌期，停药后引起撤退性出血，可帮助恢复正常月经，从而起到有效预防宫腔粘连的作用[14-15]，且药物价格便宜，用药方法简便，适合门诊推广应用。我们本次实验研究表明：单药组（单用粘停宁胶）术后阴道流血量约为（27.96±6.69）ml，联合组（粘停宁胶联合补佳乐）约为（24.83±6.17）ml，单药组与联合组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；月经复潮时间：单药组为（30±2）d，联合组为（27±2）d，两组之间比较统计学差异显著（P＜0.01）。单药组月经量为（52.35±7.81）ml，联合组为（62.93±7.48）ml，两组比较均有显著性差异（P＜0.01）。单药组及联合组宫腔镜检查均无宫腔粘连。

综上所述，人工流产术后于宫腔注入粘停宁胶加口服戊酸雌二醇预防宫腔粘连及促子宫内膜生长，用法简单、安全、依从性好、疗效好，值得临床推广。

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Study on Prevention of Intrauterine Adhesion after an Induced Abortion by Medical Chitin Degraded Membrane United Progynova

GUAN Dongdong1WAN Yingjun2CHEN Li1YANG Yandong11 Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou Shandong 256603,China; 2 Outpatient Department, Binzhou People's Hospital, Binzhou Shandong 256603,China

Objective To evaluate Medical Chitin Degraded Membrane united progynova for the prevention of intrauterine adhesions after an induced abortion. Methods 120 cases who had induced abortions more thantwo times were randomly divided into three groups as Chitin group (n=40), the united group (n=40) and control group (n=40). The patients of Chitin group were given Medical Chitin Degraded Membrane immediately after the induced abortion; The united group took progynova in addition to the above processing; The control group with nothing. Results The differences of the period of menses after abortion, the amount of vaginal bleeding and the rate of intrauterine adhesion in the united group were statistically significant compared with the other two groups (P ＜ 0.05). There were no intrauterine adhesions found except the control group . Conclusion Medical Chitin Degraded Membrane united progynova are effective to prevent intrauterine adhesion after an induced abortion and even more effective than Medical Chitin Degraded Membrane alone.

ainduced abortion; intrauterine adhesion; medical chitin degraded membrane; progynova

R169

A

1674-9316（2017）14-0060-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．033

山东省人口和计划生育委员会科学技术研究项目（2012年第15号）

1滨州医学院附属医院妇产科，山东 滨州 256603；2滨州市人民医院门诊部，山东 滨州 256603