朱光宇，田向东△，薛志鹏，谢国庆，王 剑，管 垒，谭冶彤, 杨 晨，杜冬峰

(1.北京中医药大学第三附属医院微创关节科，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029；3. 北京广济中医医院，北京 100011)



【临床基础】

膝骨关节炎关节镜下表现与中医证候相关性研究❋

朱光宇1，田向东1△，薛志鹏2，谢国庆3，王 剑1，管 垒1，谭冶彤1, 杨 晨2，杜冬峰2

(1.北京中医药大学第三附属医院微创关节科，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029；3. 北京广济中医医院，北京 100011)

目的：通过探讨膝骨关节炎关节镜下影像与中医辨证分型的相关性，为膝骨关节炎的诊治提供思路。方法：取自北京中医药大学第三附属医院2013年6月至2016年12月121例(126侧)接受关节镜手术的膝关节骨性关节炎病人，按中医膝痹辨证分为瘀血痹阻、阳虚寒凝、肾虚髓亏3组，每组随机抽取各30例，通过研究关节镜手术中镜下所见滑膜增生、软骨损伤、游离体、半月板损伤等病理表现分析统计数据，找出每组内相同特性及组间差别，总结膝骨关节炎关节镜下组织病理变化与中医证型的关系。结果：根据中医证型，滑膜增生多见于瘀血阻滞型，膝关节软骨轻度损伤见于阳虚寒凝型，软骨严重损伤见于肾虚髓亏型且差异有统计学意义。结论：对于膝骨关节炎不同辨证分型在关节镜下呈现不同的组织病理变化，且同一分型病例具有大体相同的特征。

辨证分型；膝骨关节炎；关节镜手术；相关性

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是多发于中老年的慢性、进行性疾病,是临床常见病之一,以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性无菌性炎症,以局限性、退行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成为其主要病理形态学改变[1]。关节软骨退变、破坏、剥脱、关节间隙变窄、骨赘形成以及软骨下骨硬化、囊性变，继而引起膝关节滑膜增厚嵌顿、关节疼痛、交锁、功能受限，最终会导致关节功能的丧失[2-3]。膝骨关节炎属于中医痹症范畴，其病机为本虚标实，内有正气亏虚，外感风寒湿热,诸因杂至致局部经络闭阻不通,气血运行不畅。目前KOA尚缺乏统一、规范的辨证分型，分型依据多为主观症状，缺乏客观指标，影响其准确性和可靠性，给KOA的中医研究带来一定的困难。本研究通过对KOA病例的中医辨证分型及关节镜下软骨损伤、骨赘形成、半月板退化、关节游离体、滑膜增生等病理改变进行分析，探讨KOA的中医辨证分型与KOA关节镜下改变的相关性，以期进一步发挥中医“辨证论治”的诊疗特色，从而为中医药防治膝关节骨性关节炎提供更客观的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年6月至2016年12月接受关节镜手术且临床资料完整的膝关节骨性关节炎病例121例(126膝)。根据痹症中医辨证分型分为3组，随机抽取每组各30例进行研究。其中男性41例，女性49例，患者年龄在45～75岁之间，平均年龄60岁。病程在12个月内的49例，12～24个月25例，24个月以上16例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用美国风湿病学会1995年[4]提出的诊断标准，分别从症状、体征和放射学描述膝骨关节炎，该诊断标准分为临床诊断标准和临床及放射学诊断标准。

临床诊断标准：1个月来大多数时间膝痛；关节活动有响声或摩擦音；晨僵≤30 min；年龄≥38岁；膝关节检查示骨性肥大伴弹响或不伴弹响。如(1)(2)(3)(4)或(1)(2)(5)或(1)(4)(5)符合即可诊断膝骨关节炎，其敏感性为89%，特异性为88%。

临床及放射学诊断标准：(1)近1个月大多数时间膝痛；(2)X-ray显示关节边缘骨赘形成；(3)关节液实验室检查符合骨关节炎(清晰透明、黏性WBC<2×109/L)；(4)年龄≥40岁；(5)晨僵≤30 min；(6)关节活动时有响声。如(l)(2)或(1)(3)(5)(6)或(l)(4)(5)(6)符合即可诊断膝骨关节炎,其敏感性为94%,特异性为88%。

1.2.2 中医诊断标准 采用1999年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]，将膝骨关节炎辨证分型分3型：瘀血阻滞型：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗，唇舌紫暗，脉沉或细涩；阳虚寒凝型：肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，舌淡苔白，脉沉细缓；肾虚髓亏型：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，伴有头晕、耳鸣、耳聋、目眩，舌淡红、苔薄白。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 符合上述骨性关节炎的西医诊断标准；依据骨性关节炎患者X光片表现，根据K-L评定法选取Ⅰ～Ⅲ级损伤程度的患者；完成关节镜手术者；年龄在45～75周岁之间的原发性膝关节骨性关节炎患者；疼痛VAS评分≥3者；能够完成治疗并接受随访者。

1.3.2 排除标准 不符合上述骨性关节炎的西医诊断标准；合并严重心脑肝肾和血液系统疾病及精神疾病患者；未接受关节镜手术者；中断治疗或无法完成随访者；继发性骨性关节炎患者。

1.4 治疗方法

所有病例首先明确西医诊断及中医辨证分型，然后进行关节镜手术。患者平卧位局部麻醉，膝部手术常规消毒铺巾，驱血、止血带充气,采用膝前内外标准入路。关节镜依次检查髌上囊、髌股关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、后外侧间隙、后内侧间隙等，检查同时对增生的滑膜等进行清理，对损伤的软骨和半月板进行修整，取出可见的游离体。术中持续生理盐水冲洗，并在使用关节镜设备时对关节镜下所见病理改变拍照作为资料保存。

1.5 观察指标

观察每组病例的滑膜增生、软骨损伤程度及半月板退化、关节游离体情况。软骨损伤分级采用国际软骨修复学会提出的分级标准[8]。0级：正常，肉眼观察到正常的关节软骨而没有明显的缺损；1级：接近正常，关节软骨表面完整仅有纤维素样变和/或软化，或有撕裂和裂隙；2级：不正常，软骨损伤的深度不超过软骨厚度的50%；3级：严重病变，软骨损伤的深度超过软骨厚度的50%；4级：严重病变，全层软骨损伤。

1.6 统计学方法

2 结果

表1图1显示，瘀血阻滞型主要病理表现为滑膜增生。镜下所见伴滑膜增生的病例数显著多于其他2组(P<0.05)，软骨损伤为0级(软骨正常)者显著多于其他2组(P<0.05)。

图1 瘀血阻滞型病例膝关节镜下主要表现注：A1箭头示滑膜增生、充血；A2箭头示软骨损伤0级(正常)

图2显示，阳虚寒凝型主要病理表现为软骨的2～3级损伤和半月板退化。其中2～3级软骨损伤显著多于其他2组(P<0.05)，半月板退化病例显著多于瘀血阻滞型(P<0.05)。

图3显示，肾虚髓亏型主要镜下病理表现为4级软骨损伤、半月板退化、滑膜增生和游离体。其中4级软骨损伤者显著多于其他2组(P<0.05)；伴有游离体者显著多于其他2组(P<0.05)；伴有半月板退化者显著多于阳虚寒凝型(P<0.05)。

表1 不同证型KOA患者关节镜下病理变化的比较[例(%)]

图2 阳虚寒凝型病例关节镜下主要改变注：B1箭头示关节腔内滑膜增生、充血；B2箭头示软骨损伤2级改变；B3箭头指示为软骨损伤3级改变；B4箭头指示为半月板退变

图3 肾虚髓亏组病例关节镜下主要表现注：C1箭头示膝关节滑膜增生；C2箭头示关节软骨损伤4级，软骨下骨裸露；C3箭头示半月板损伤；C4箭头指示为关节内较大的游离体

3 讨论

骨关节炎属于中医学“痹症”范畴。国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”，将膝关节骨关节炎具体称为“膝痹”[6]。中医学认为，本病与肾、脾、肝关系密切。随着年龄增长，肝、肾、脾等内脏功能衰退，精气血日渐亏虚，骨髓失其充养，筋骨渐弱，再加之慢性劳损、风寒湿邪气侵袭，痹阻经脉，瘀血停滞，气血不通，不能正常濡养关节，所谓“不通则痛，不荣则痛”，发而为本病[7-8,13]。《张氏医通》云：“膝为筋之源……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。[7]”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿邪为主要外邪，又可互相兼杂并与湿热病邪相互转化[8-9]，因而本病表现出疼痛、阳气虚损寒邪凝滞和肾虚髓亏的特点。故而在治疗上，许多医家以补益肝肾、活血化瘀、驱除外邪立法，辨证论治[10-11]。“辨证”是治疗的关键，只有准确的辨证才能指导有效的治疗。目前膝骨关节炎中医辨证缺乏统一的证型标准。国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将膝关节骨性关节炎的证候分为3型[5]。此分类方法为国内临床广泛采用，因此我们选择此标准作为中医辨证分型原则。如何正确地辨证及结合现代医学手段来加强辨证的准确性，指导临床辨证施治，是KOA诊治中需要解决的问题[11]。

现代医学认为，关节软骨退变是KOA最主要的病理特征，同时伴随软骨下骨硬化、骨赘形成、滑膜炎症和半月板退化[12]。临床主要表现为进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、能力障碍，严重时导致关节畸形甚至丧失关节功能，影响患者正常生活和工作[13]。关节镜手术虽然不能逆转病情的进展，但凭借其阻断关节内恶性循环，使手术更精确、损伤小及可反复应用的特点，开创了骨性关节炎诊断与治疗的新领域[3,14]。关节镜技术作为诊断和治疗KOA的一种先进有效的方法，具有创伤小、康复快的优势，已广泛应用。关节镜的作用机制是有通过关节腔内冲洗来清除引起疼痛肿胀的炎性介质；使用器械清除游离体、病变滑膜，防止其加速关节面的磨损和关节绞锁；对半月板、韧带、软骨的修整成形，能够缓解膝关节进一步退变；切除关节周围骨赘，改善关节功能[15-17]，不仅是治疗KOA的重要技术，而且在关节镜下还可直接观察KOA的组织病理改变。研究KOA的关节镜下的病理变化，也能在一定程度为KOA中医辨证分型提供客观依据，并对KOA的防治与预后提供帮助[11]。

本研究通过3组90例KOA病例，对其关节镜下所见组织病理变化进行分析，探讨膝关节骨关节炎关节内组织病理改变与中医证型的相关性，为KOA的中医辨证及临床治疗提供客观依据。研究结果表明，瘀血阻滞型主要病理表现为滑膜增生，阳虚寒凝型主要病理表现为软骨的2～3级损伤和半月板退化，肾虚髓亏型主要镜下病理表现为4级软骨损伤、半月板退化、滑膜增生和游离体。从关节镜下所见的病理改变来观察，滑膜增生多见于瘀血阻滞型，2级和3级软骨损伤多见于阳虚寒凝型，4级软骨损伤多见于肾虚髓亏型。半月板退化，肾虚髓亏型>阳虚寒凝型>瘀血阻滞型，游离体则多见于肾虚髓亏型。这表明KOA不同证型的患者在关节镜下膝关节内部病理改变不尽相同，不同的辨证分型具有不同的病理改变，且同一分型病例具有大体相同的特征。关节镜下的组织病理改变可以作为诊断及治疗KOA的一项重要参考指标，可在一定程度上为KOA的辨证施治提供客观依据。

本研究为探索性的研究，旨在探索膝骨性关节炎病理改变与中医证候之间的关系，希望为膝骨关节炎的中医辨证提供客观依据，并对中医辨证的验证有所启发。本研究关节镜下影像资料的提取仍有缺点，病例样本数量有限，但仍可为膝骨关节骨性关节的研究提供一个新的思路。

[1] 吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展[J].实用老年医学,2001,15(5):230-232.

[2] 周新华,王敏,姬颜辉,等. miRNA-140在早期骨关节炎软骨细胞中的表达规律及功能[J]. 第二军医大学学报,2014,35(6): 610-615.

[3] 鲁经纬,徐志宏,陈东阳,等. 关节镜下治疗伴有半月板撕裂、游离体的膝关节骨关节炎的临床疗效分析[J]. 中华骨与关节外科杂志,2015,8(2):112-115.

[4] 施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000:328.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1999: 33.

[6] 刘志豪,卢敏,戴志波. 膝关节骨关节炎中医证候分型规范化研究[J].当代医学,2009,15(13):26-28.

[7] 何力,苏凤哲. 膝骨关节炎中医治疗进展[J]. 中医临床研究,2014,6(21):95-97.

[8] 曲振君,郭秀文,纪春玲. 痹症的中医中药治疗[J].中国现代医生,2008,46(2):71.

[9] 周仲瑛.中医内科学[M]. 北京：中国中医药出版社,2007:610-611.

[10] 燕炼钢,韩为,程红亮,等.中医治疗膝骨关节炎研究进展[J].中医药临床杂志，2009，21(2):174-177.

[11] 魏合伟,郑维蓬. 膝骨关节炎中医证型与关节软骨损伤相关分析[J].辽宁中医药大学学报，2015,4:7-9.

[12] LOESER RF. Age-related changes in the musculoskeletal system and the development of osteoarthritis[J]. Clinics in Geratric Medcine, 2010,26(3):371

[13] HAYAMI T. Osteoarthritis of the knee joint as a cause of musculoskeletal ambulation disability symptom complex(MADS)[J].Clinical Calcium,2008,18(18): 1574-1580.

[14] 王玮,庄小强,白宇,等.局麻下行膝关节关节镜手术的应用体会[J]. 中国内镜杂志,2015,21(12):1327-1330.

[15] ALOMRAN AS. Osteoarthritis of knee: correlation between radiographic and arthroscopic findings[J]. International Surgery， 2009,94(3):269-272.

[16] 谢晓龙,王海亮,杨本伍,等. 关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝骨性关节炎[J]. 中国中医骨伤科杂志,2014,7:52-53.

[17] STEADMAN JR, RAMAPPA AJ, MAXWELL RB,et al. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee[J]. Arthroscopy the Journal of Arthrocopic and Related Surgery,2007，23(9):948-955.

Study on the Relation Between Tissues Image by Surgical Arthroscopy and Traditional Chinese Medicine Syndromes in Knee Osteoarthritis

ZHU Guang-yu1, TIAN Xiang-dong1△, XUE Zhi-peng2, XIE Guo-qing3, WANG Jian1, GUAN Lei1, TAN Ye-tong1,YANG Chen2, DU Dong-feng2

(1.DepartmentofMinimalInvasiveJoint,TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.GraduateschoolofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029，China;3.BeijingGuangjihospitalofChineseMedicine,Beijing, 100029,China)

Objective: Integration of traditional Chinese medicine and modern medicine gives a good advantage in achieving the best diagnosis and treatment of knee osteoarthritis. Methods: 121 patients (126 knees)with knee osteoarthritis were selected from the department of minimal invasive joint of the third affiliated hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2013 to June 2016. They were divided into 3 groups and with 30 cases randomly selected per group in accordance to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. The patients underwent arthroscopic surgery, and we categorized the patients having the same characterization in each group, and those having distinct difference into the three groups. Based on the arthroscopic analysis, we performed analysis of statistical data in order to analyze the relation between knee osteoarthritis under arthroscope and traditional Chinese medicine syndromes. Results: There are three syndromes according to traditional Chinese medicine that can be categorized into various different groups. The synovial proliferation can be seen mostly in the syndrome of stagnation of blood stasis. The slight damage of knee joint cartilage can be seen in the syndrome of yang deficiency and cold stagnation, the severe one in the syndrome of kidney-marrow deficiency. We found that there are different pathological expressions with the various degree of the tissues damage at the knee and we categorized the knee according to their syndrome. Conclusion: For knee osteoarthritis, different syndromes of traditional Chinese medicine presents different tissues pathological changes at the knee joint under arthroscopy, which will provide objective basis for the diagnosis of this medical condition.

Types according to syndrome differentiation; Knee osteoarthritis; Arthroscopic surgery; Correlation

北京中医药大学2016年度基本科研业务费项目(2016-JYB-JSMS-073)-关节镜联合揿针治疗膝骨性关节炎的研究

朱光宇(1971-)，男，江苏人，副主任医师，医学硕士，从事中医骨伤科与运动损伤的临床与研究。

△通讯作者：田向东(1967-)，男，主任医师，硕士研究生导师，从事中西医结合骨伤科、运动损伤、微创与疼痛的临床与研究,Tel:13601395552,E-mail：13601395552@139.com。

R255.6

A

1006-3250(2017)06-0826-04

2016-12-06