邓 娟， 程明军， 朱莉华， 朱美娟， 曹云桂*

1.上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海 201821 2.上海市嘉定区妇幼保健院病理科，上海 201821

·短篇论著·

自制子宫内膜取样器在子宫内膜病变诊断中的应用价值

邓 娟1， 程明军1， 朱莉华1， 朱美娟2， 曹云桂1*

1.上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海 201821 2.上海市嘉定区妇幼保健院病理科，上海 201821

目的： 探讨自制子宫内膜取样器在子宫内膜病变诊断中的应用价值。方法： 选取2014年11月至2016年1月上海市嘉定区妇幼保健院妇科收治的因子宫内膜病变可能有刮宫指征的患者80例。用自制子宫内膜取样器采集患者的子宫内膜组织后送病理检查；同时进行宫腔镜下诊断性刮宫，获取子宫内膜组织后送病理检查。比较两组病理诊断的一致性。结果： 自制子宫内膜取样器组与宫腔镜刮宫组的病理诊断符合率为87.84%，两组一致性较好(Kappa值=0.75)。两组取样满意率差异无统计学意义(P=0.276)。取样器组手术时间明显短于宫腔镜刮宫组(P<0.01)。结论： 自制子宫内膜取样器的取样病理结果类似于宫腔镜检查下诊断性刮宫，提示其可用于子宫内膜病变诊断。

子宫疾病；刮宫术；子宫内膜取样器；子宫内膜病变

近年来，子宫内膜癌发病率升高，发病呈年轻化趋势。目前，在美国和欧洲一些发达地区，子宫内膜癌已接近新发妇科恶性肿瘤的50%[1]。中国肿瘤登记数据[2]表明，2008年子宫肿瘤发病率较2002年升高1.5倍。有研究[3]显示，经普查检出的宫颈癌发病率与上海市全市发病率(2000—2009年)基本持平，而经普查检出的子宫内膜癌发病率较低，分析其原因，可能与子宫内膜癌的筛查辅助手段没有显著改进有关。

子宫内膜病理检查是子宫内膜相关疾病诊疗的金标准。为了寻找一种操作简单、无创伤性的子宫内组织标本采集方法，本研究运用无需麻醉、无需扩张宫口的自制子宫内膜取样器获取子宫内膜组织，然后进行组织病理学检查，并与宫腔镜下诊断性刮宫获得子宫内膜组织的病理学诊断结果进行比较，探讨自制子宫内膜取样器在子宫内膜相关疾病诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年11月至2016年1月就诊于上海市嘉定区妇幼保健院妇科且有诊断性刮宫指征的80例子宫内膜疾病患者。刮宫指征包括：反复的异常子宫出血；绝经后B超提示子宫内膜增厚(>5 mm)；绝经后B超提示持续存在宫腔分离/积液(经抗感染治疗无好转)。研究对象绝经前29例，绝经后51例；平均年龄为(54.13±8.79)岁。80例患者均行取样器取样及宫腔镜刮宫取样。排除标准：B超提示子宫内膜息肉；黏膜下子宫肌瘤可能；感染及妊娠相关疾病。本研究经上海市嘉定区妇幼保健院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术器械 本研究使用的子宫内膜取样器是由上海市嘉定区妇幼保健院自主研发，委托上海弘建医疗器械有限公司制作，并获得国家专利(201620183489.5)。取样器外管直径为3.5 mm，包括外套管和内置于该外套管的可形变取样器，每根取样连杆的头部设有取样刮片，当取样连杆伸出外套管时，取样器呈宫腔形态展开(图1)。

图1 子宫内膜取样器示意图及取样头

1.3 手术方法 常规妇科检查了解子宫位置及大小后，消毒，将取样器置入宫腔，后拉外套管，使刷头于宫腔内打开，更加贴合于宫腔四周，旋转数圈，以取得整个宫腔的标本，退出取样器。再以常规宫腔镜检查后，进一步用刮匙搔刮子宫内膜，以确保取材的完整性及准确性。取样过程中记录患者的不适反应。上述操作由同一医师完成。获得的子宫内膜标本(图2)分别用5%甲醛溶液固定后送病理检查。

1.4 病理学诊断及取材标本的质量评估 送检标本分别由两位及以上高年资病理医师进行双盲阅片，对取得的标本进行病理诊断及标本质量评估。

取材标本满意度：根据取材量、内膜组织形态、对病理诊断有无影响等指标，将取样器获取子宫内膜组织标本的满意度分为5个级别，以4～5级为满意标本[4]。

组织学诊断一致性：对两种取材标本分别进行病理描述及诊断，判断二者组织学形态的一致性。对有病理性改变的病例，应判断诊断是否一致；对于诊断不一致的标本，由于宫腔镜下刮宫取材充足并诊断明确，故以宫腔镜下刮宫的病理诊断为“金标准”。

图2 自制子宫内膜取样器及宫腔镜下刮宫取样标本

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件处理数据。比较两种取材方法的成功率、满意度和取材不适感等指标时采用χ2检验。分析两种取材方法的诊断一致性时采用Kappa检验，Kappa值≥0.75时为两者一致性较好；0.75>Kappa值≥0.4时为两者一致性一般；Kappa值<0.4时为两者一致性较差。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 两种取材方法的满意度比较 取样器组取材满意74例，不满意6例，满意率为92.56%；宫腔镜下刮宫组取材满意78例，不满意2例，满意率为97.50%。两者差异无统计学意义。

取样器组取材不满意的6例均为绝经后女性，其中3例术前B超提示为宫腔积液，标本中子宫内膜量极少；另外3例B超提示子宫内膜增厚，取样器未取到满意标本，而宫腔镜检查为子宫内膜息肉，刮宫后得到病理证实。宫腔镜刮宫取材不满意的2例均为宫腔部分粘连。

2.2 两组病理学诊断符合率比较 剔除取材不满意病例，分析取材满意病例的组织病理学诊断结果(表1)。其中2例为子宫内膜腺癌，宫腔镜刮宫组病理诊断明确；取样器组1例可明确诊断，1例诊断为子宫内膜不典型增生。子宫内膜不典型增生在临床上可作为子宫内膜癌癌前病变表现，指导临床做进一步检查，因此这1例取样器标本诊断结果为子宫内膜不典型增生的患者亦列为诊断基本相符病例。子宫内膜不典型增生过长3例，两组诊断一致。子宫内膜良性疾病及正常子宫内膜58例，两组病理诊断一致。子宫内膜息肉10例，其中2例诊断一致，而另外8例在取样器组未能诊断。黏膜下子宫肌瘤1例，取样器组未能诊断。未出现取样器组诊断级别高于宫腔镜下刮宫组的病例。取样器组病理诊断符合率为87.84%。

表1 宫腔镜刮宫组与取样器组的病理学诊断一致性分析结果 N=74，n

将正常子宫内膜列为阴性诊断，将子宫内膜癌、不典型增生过长及其他良性疾病列为阳性诊断，对两种取材方法的诊断一致性进行Kappa检验，结果显示Kappa值=0.75，提示两者诊断一致性较好。

2.3 两组并发症比较 宫腔镜下刮宫组出血量为5～20 mL，无大出血病例；取样器组无出血。两组均无其他并发症发生。

2.4 两组手术时间比较 宫腔镜下刮宫手术时间为5～15 min，平均(11.49±2.06) min；取样器取样时间为0.5～0.9 min，平均(0.67±0.12) min。两者差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

已知宫颈细胞筛查降低了宫颈癌的发病率及病死率，而针对子宫内膜癌也有类似的早期筛查方法。在这一方面，许多发达国家已经进行了深入研究，先后发明了Pipelle取样器、Vabra抽吸器、Karman套管、Tis-U-Trap收集器和Tao刷等[5-8]。然而，在中国，子宫内膜病变的早期筛查尚无明确标准。子宫内膜病变的传统诊断方法是分段诊刮和宫腔镜检查，其中以宫腔镜下内膜活检为“金标准”。宫腔镜检查会引起疼痛、子宫穿孔和感染等，带给患者一定的痛苦。此外，宫腔镜下刮宫手术操作需在手术室进行，必要时需麻醉，对操作者的要求较高，使子宫内膜病变的筛查有一定局限。因此，寻找无创性子宫内膜筛查方法具有重要的临床价值。

子宫内膜取样器具有以下优势：(1)减轻患者痛苦。本研究中取样器组80例患者的疼痛评级均为0～Ⅰ级，无不可忍受疼痛。由于取样器取材时无需扩张宫颈，避免了人流综合征以及诊刮过程中的疼痛感，患者接受度较高。而宫腔镜刮宫组患者在扩展宫颈及刮匙搔刮过程中有不同程度的疼痛，严重者甚至拒绝继续手术，要求麻醉。(2)取样器取样操作过程简便，不需要专用手术室，甚至可以在门诊完成，减少了患者的医疗费用，节约医疗成本。(3)取样器对患者的子宫内膜损伤较小，基本没有损伤子宫内膜基底层及穿孔的风险，尤其适用于需要反复进行子宫内膜取材的患者。

与宫颈黏膜相比，子宫内膜受激素影响较大，不同解剖部位的功能和形态明显不同，其表面覆盖被覆上皮和腺上皮。子宫内膜不规则增生、子宫内膜增生症和子宫内膜癌等病变是连续的疾病谱系，形态学上没有明显节点，常常伴有化生等改变，需要足够数量的标本和较为完整的组织碎片来进行综合评估，才能得到确诊[9]。这提示，诊断子宫内膜疾病的取样方法和取样质量至关重要，取材是否充分、全面与子宫内膜厚度、坚韧度、病变特点甚至宫腔形态有关[10]。本研究所采用的子宫内膜取样器与同类产品相比，取样器获取组织标本量满意，可行微组织病理学检查；同时因展开后形态更接近宫腔，取样可达两侧宫角，降低了阴性率，改变了同类产品以子宫内膜细胞进行检查的局限性。

本研究中，正常子宫内膜与子宫内膜增生的诊断准确率高，而子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤病例的诊断符合率较低。但是本研究子宫内膜癌病例数较少，尚需扩大临床样本量进一步验证。需要说明的是，子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤虽然是本研究的排除病例，但有时该类疾病在B超影像学诊断中仅提示子宫内膜增厚或宫腔分离，因此宫腔镜仍检出这两类患者，提示提高B超诊断的准确性有助于提高取样器的诊断符合率。

刮宫术中常见并发症有出血、穿孔、感染和刮宫综合征等。此外，宫腔镜手术还可见水中毒等并发症；然而近年来随着技术的不断改进，宫腔镜刮宫手术时间缩短，水中毒的发生已经很少。本研究中两组患者的出血量均较少，且无其他并发症的发生，可能与操作者均为高年资医师，技能相对娴熟有关。

子宫内膜取样器也有一些局限性：(1)由于取材较少，对病理科医师的要求较高。(2)由于套管较柔软，不适用于宫腔占位性病变如子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤的诊断。(3)有一定的假阳性及假阴性，尤其当患者受宫腔炎性反应、内膜息肉、子宫内膜增生以及激素、节育环等影响时，子宫内膜细胞会出现形态异常，表现出癌细胞的某些特点，从而造成假阳性；而当肿瘤病灶小、取材量不足及出现高分化腺癌时则可造成假阴性[11]。(4)子宫内膜取样器尚未广泛应用于临床，缺乏大样本的研究数据，其特异度及灵敏度尚需进一步验证。

综上所述，若排除子宫内膜息肉等宫腔局灶占位性病变，自制子宫内膜取样器的取样组织病理学诊断结果类似于宫腔镜检查下诊断性刮宫，提示其可用于子宫内膜病变的诊断。对于子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤，仍需要宫腔镜检查。

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[本文编辑] 叶 婷， 张艺鸣

Application value of self-made endometrial sampler in the diagnosis of endometrial lesions

DENG Juan1, CHENG Ming-jun1, ZHU Li-hua1, ZHU Mei-juan2, CAO Yun-gui1*

1. Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District, Shanghai 201821, China2. Department of Pathology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District, Shanghai 201821, China

Objective： To study the application value of self-made endometrial sampler in the diagnosis of endometrial lesions. Methods： A total of 80 patients with endometrial lesions and indications for diagnostic curettage were enrolled in Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District from November 2014 to January 2016. All of patients were presenting for endometrial biopsy by self-made endometrial sampler before hysteroscopy and diagnostic curettage. The pathologic diagnostic accordance of the two groups were evaluated. Results： The coincidence rate of pathologic diagnosis between self-made endometrial sampler and hysteroscopic curettage was 87.84%. The pathological diagnosis results of the two groups were in good coherence (Kappa=0.75). No statistical significance of specimen satisfaction was found between two groups (P=0.276). The operation time in self-made endometrial sampler group was significantly shorter than that in hysteroscopic curettage group (P<0.01). Conclusions： The pathological results of self-made endometrial sampler is similar to hysteroscopic curettage. It suggests that self-made endometrial sampler is comparable for the diagnosis of endometrial lesions.

uterine diseases; dilatation and curettage; endometrial sampler; endometrial lesions

2016-09-14 [接受日期] 2017-01-12

上海市卫生局青年科研项目(2012Y064). Supported by Youth Research Project of Shanghai Municipal Health Bureau (2012Y064).

邓 娟，硕士，主治医师. E-mail: danger224@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-67070050, E-mail: cygui@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160735

R 711.22

A