陈庚

（德宏州人民医院肝胆外科，云南德宏678400）

十二指肠镜联合腹腔镜与腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道系统结石效果比较

陈庚

（德宏州人民医院肝胆外科，云南德宏678400）

目的观察十二指肠镜联合腹腔镜与腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道系统结石效果，为临床治疗肝外胆道系统结石提供指导。方法选取本院2014年1月～2015年12月肝外胆道系统结石患者86例，按照手术方法不同分为观察组和对照组，各43例。观察组采用十二指肠镜联合腹腔镜术治疗，对照组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，对比两组的临床效果。结果观察组手术时间、取石数目、结石直径、住院时间、T管或鼻胆管放置情况、术后胆漏情况优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组胆道感染、并发胰腺炎的发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论十二指肠镜联合腹腔镜与腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道系统结石均具有较高的可行性和实用性，临床上应根据患者情况，选择合理的治疗方案。

十二指肠镜；腹腔镜；肝外胆道系统结石；胆道镜

胆石症分为肝外胆道系统结石、胆囊结石及肝内胆道系统结石，是胆道外科的常见疾病，其发病率为10%，约80%的胆石症患者继发胆囊结石，10%以上的胆囊结石患者继发肝外胆道系统结石[1-2]。肝外胆道系统结石患者多伴有右上腹不适、消化不良、发热、胆绞痛、呕吐等症状，严重者将出现胆道肿瘤、急性化脓性梗阻性胆管炎，危害患者的身体健康和生命安全[3]。本研究选取本院86例肝外胆道系统结石患者，对比不同治疗方法的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2014年1月～2015年12月肝外胆道系统结石患者86例，按照手术方法不同分为观察组和对照组，各43例，两组患者均经病理诊断为肝外胆道系统结石，排除胆道肿瘤及严重心肺疾病患者。其中观察组男22例，女21例，年龄48～59岁，平均(53.34±3.75)岁；对照组男21例，女22例，年龄47～60岁，平均(53.29±3.77)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法对照组：术前禁食禁饮，取平卧位，经脐下缘切开1 cm左右，建立CO2气腹，腹腔压力设置为13 mmHg左右，行麻醉，取仰卧位，采用4孔法进行穿刺，使腹腔镜镜头保持30°，将胆囊管向头侧牵引，并解剖出胆总管0.8～1.5 cm，采用微解剖剪于胆总管前下剪一小口，使其适合胆道镜大小，且能顺利取出结石，对胆道进行冲洗，若患者胆囊管较细，采用胆道探子对其进行扩张后再置入胆道镜；若患者胆囊管内径≥6 mm，采用腹腔镜转换器直接置入胆道镜，对肝总管进行探查，若存在结石将其取出，对于较大结石可使用液电碎石机碎石后再取出，结石取净后，置T管于胆总管，并沿T管进行缝合，置引流管，同时腹外固定T管，缝合皮肤。手术中应尽量避免损伤胆囊黏膜，保持轻柔操作，术后2月行T管造影，确认无结石残余后，将T管拔出。观察组：术前禁食禁饮，取左侧卧位，置入十二指肠镜，导丝逆行胆总管插管成功的患者行内镜下胰胆管逆行造影术，掌握肝内外胆管和结石情况，若结石≥1.1 cm，采用碎石器碎石后辅以套石篮取石术；若结石介于0.5～1.0 cm，采用电刀经11点钟位置沿导丝纵行切开，解开乳头狭窄，采用取石网篮或气囊取石，若结石≤0.5 cm，行乳头扩张取石术。术后48 h内禁食，给予液体补充，行常规抗感染处理。

1.3 观察指标统计两组的手术时间、术中出血量、取石数目、结石直径、术后住院时间、T管或鼻胆管放置情况、中转开腹情况及并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组手术时间、术中出血量、取石数目、结石直径、术后住院时间观察组术中出血量与对照组相比，差异无统计学意义；观察组手术时间、取石数目、结石直径、术后住院时间优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、取石数目、结石直径、住院时间对比（x±s）

2.2 两组T管或鼻胆管放置情况、中转开腹情况及并发症情况对比观察组中转开腹情况与对照组相比，差异无统计学意义；观察组T管或鼻胆管放置情况、术后胆漏优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组胆道感染、并发胰腺炎的发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组T管或鼻胆管放置情况、中转开腹情况及并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

传统治疗肝外胆道系统结石的方法主要是开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，随着现代医疗设备和微创技术的发展，肝外胆道系统结石的治疗方法趋向多元化发展，腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜联合腹腔镜是治疗肝外胆道系统结石的常用方法[4-5]。

本研究中，观察组手术时间、取石数目、结石直径、住院时间优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组胆道感染、并发胰腺炎的发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明十二指肠镜联合腹腔镜术在手术时间、取石数目、结石直径、术后住院时间方面具有优势，腹腔镜联合胆道镜在术后胆道感染、并发胰腺炎的发生率方面具有优势。在姚金科[6]等研究可知：腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石术后胆道感染、并发胰腺炎的发生率较低，与本研究保持一致。分析原因发现，十二指肠镜联合腹腔镜术治疗肝外胆道系统结石，手术创伤小，无需放置T管，患者痛苦较小，能有效保护胆管的完整性，基本不受多次手术的限制，但具有潜在的风险，可能造成Oddi括约肌永久性破坏，引发消化道出血、穿孔、胆管炎及胰腺炎等并发症，受操作者技术水平的限制。腹腔镜联合胆道镜技术成熟，成功率高，无需切开胆总管，有效避免术后胆道感染、并发胰腺炎等并发症的发生，但腹腔镜联合胆道镜术需要熟练的腹腔镜下切开、打结及缝合技术，且对内镜操作技巧要求较高，需要手术团队密切配合，故手术实施所需时间较长[7]。另外，十二指肠镜联合腹腔镜操作时，应采取拉链式快速切开十二指肠乳头，避免同一部位通电时间过长诱发十二指肠穿孔等并发症的发生[8]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜术适用于结石数目不多、直径小于1 cm、结石在胆总管下段及胆总管通畅等的肝外胆道系统结石患者，十二指肠镜联合腹腔镜适用于无既往上腹部大手术、胆总管结石合并胆囊结石、肝外胆道系统结石合并急性胆源性胰腺炎等结石患者，临床上应根据不同情况，选择对应的手术方式。

[1]李宝华.肝外胆管结石行腹腔镜联合胆道镜手术的效果观察[J].中国现代药物应用，2015，9（22）：50-51.

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[3]徐琳，陈雪嘉，李敏，等.三镜同期手术治疗肝外胆管结石合并十二指肠乳头狭窄286例疗效观察及护理[J].重庆医学，2015，44（34）：4888-4889.

[4]史志涛，孟源，杨东鹰.三镜联合治疗肝外胆道系统结石的临床价值[J].临床外科杂志，2014，22（5）：364-365.

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[6]姚金科，曾宪成，黄延年，等.腹腔镜联合胆道镜探查取石一期缝合治疗肝外胆管结石[J].中华实验外科杂志，2015，32（9）：2240-2242.

[7]邓高旺.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆道结石的疗效观察[J].当代医学，2015，21（23）：23-24.

[8]李越华，魏东，王琨，等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2015，24（8）：1070-1076.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.077