孙 越，徐 阳，苗艳青

(1.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191；2.中国健康教育中心，北京 100011)



•聚焦医改•

基于利益相关者理论对江苏东海县、乡协作医疗模式的评估

孙 越1，徐 阳2，苗艳青1

(1.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191；2.中国健康教育中心，北京 100011)

基于利益相关者理论，分析了不同利益相关者对协作医疗服务模式的认知程度、利益变化及评价情况。从中得出了各种机制的建立是形成协作医疗服务模式的关键所在，只有“政府主导，市场化运作”才能真正建立起符合我国国情的分级诊疗制度的结论。

协作医疗；分级诊疗；利益相关者分析

在公立医院改革的进程中，各利益相关者的行为影响着改革的成败，要充分考虑到各利益相关者的需求，才能促进公立医院改革的顺利进行[1]。探索建立协作医疗服务模式涉及到了卫生行政、医疗卫生机构、医护人员、患者等众多利益相关者。为了科学、客观评价东海县县、乡协作医疗工作的实施效果，本文运用利益相关者理论的分析思路，从各利益相关者对协作医疗服务模式的认知程度、利益诉求、利益变化等方面进行逐一分析和总结，客观的评估协作医疗服务模式在东海县实施的效果，从而进一步完善相关政策制度。

1 利益相关者理论

利益相关者理论最早出现在管理学界和经济学界，是由美国学者Ansoff提出。他认为“要制定出一个理想的企业目标，必须综合平衡考虑企业的诸多利益相关者之间相互冲突的索取权，他们可能包括管理人员、工人、股东、供应商以及分销商”[2]。至今仍没有一个定义得到普遍赞同[3]。弗里曼认为“利益相关者是能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的人”[4]。贾生华和陈宏辉对利益相关者界定的研究有一定代表性，他们认为“利益相关者是指那些在企业中进行了一定的专用性投资，并承担了一定风险的个体和群体，其活动能够影响该企业目标的实现，或者受到该企业实现其目标国产的影响”[5]。虽然利益相关者理论来自经济学界和管理学界，但并不阻碍卫生政策研究对其的应用。

2 评估所需要的相关资料和访谈样本量

针对实施情况的评估，本研究主要通过文献与数据资料收集与分析、问卷调查、现场访谈获得相关评估资料。文献与数据资料来源于东海县卫生统计资料、东海县新农合统计资料及相关政策文件、东海县卫生部门相关工作报告、东海县开展协作医疗工作的相关文件等。问卷调查主要是对参加协作医疗的患者开展满意度问卷调查，调查了解患者基本信息及对参加协作医疗的看法和评价。现场访谈主要是针对不同利益相关者开展针对性访谈，通过对访谈资料的整理获取各利益相关者的相关信息。

对33个参加协作医疗患者进行了问卷调查，共回收有效问卷31份；对东海县卫生计生委(1人)、东海县合管办(3人)、东海县人民医院(3人)、试点乡镇卫生院(2人)、医护人员和患者(3人)进行了深入访谈。

3 界定利益相关者

界定利益相关者首先要有界定原则，本次的界定原则遵循合法性、权力性和紧迫性。合法性即某一群体是否被赋有法律和道义上的或者特定的对于政策的索取权；权力性即某一群体是否拥有影响协作医疗决策的地位、能力和相应的手段；紧迫性即某一群体的要求是否立即引起政策制定者的高度关注[6]。

协作医疗服务是县级医疗卫生机构和基层医疗卫生机构之间的一种分工协作模式，在东海县实施主要是为了实现：更好地提高基层医疗服务能力；让更多患者到基层就诊；新农合基金得到合理使用；进一步降低医疗费用；优化县域内的医疗卫生资源等目标。结合上述目标，界定利益相关者的原则，确定以下主体为协作医疗服务模式的利益相关者，见表1。

表1 利益相关者

注：“+”为程度。

4 评估思路及主要结果

评估思路主要是分析不同利益相关者在协作医疗

服务模式实施一段时间后对这一模式的认知程度和利益变化情况。根据利益相关者分析思路，主要从三方面来分析：一是对政策的认知程度；二是各相关利益方的利益变化情况；三是利益相关方对政策的评价和看法。

4.1 对协作医疗服务模式的认知程度

对政策的认知是指利益相关者对该项政策的了解与认知程度，主要分三个等级：非常了解、一般了解、不了解。对政策的认知主要体现在对协作医疗政策的背景、目的、意义、实施流程、自己的角色定位等的理解与认识。通过对利益相关者政策认知变化的分析，可以明确对下一步协作医疗工作的可持续推进应针对不同的利益相关者采取哪些不同措施。

东海县卫生计生委和合管办隶属卫生政策系统内，对协作医疗目标、作用、背景与实施流程等非常了解。但卫生计生委提供更多的是制度建设、行政管理和信息宣传等支持，而合管办更多的是设计协作医疗服务模式利益分配和绩效考核关键机制，实施支付方式改革，监督与引导协作医疗开展，相对于卫生计生委对协作医疗了解较多。

表2 各利益相关者的利益变化情况

东海县县人民医院与试点乡镇卫生院均成立了协作医疗领导小组，重视协作医疗工作的开展，对上下医疗卫生机构各自的职责与实施流程有所了解，但对协作医疗开展背景、目的与作用的了解有所不足。

县人民医院与试点乡镇卫生院医护人员对协作医疗开展的背景与目的理解也有限，故上下级医疗卫生机构及医护人员对该政策的认知处于一般了解水平。

患者虽然对参加协作医疗的满意度较高，但他们并不清楚甚至不关注协作医疗的内涵、目的与作用，因此患者对该政策的认知程度较其他利益相关者较低。

4.2 各利益相关者带来的利益变化情况

在分析各利益相关方的利益变化之前，首先分析利益相关者对协作医疗服务模式开展的利益诉求。通过跟各利益相关者的访谈，获得各方对协作医疗服务模式的利益诉求。根据利益相关者的利益诉求，分析在协作医疗服务模式实施一年后，各利益相关者的利益变化情况，见表2。一项政策实施后，有些主体的利益诉求得到实现，称之为受益，或有些主体的利益诉求没有给予实现，称之为受损。

以东海县合管办为例，借助协作医疗工作的开展，发挥杠杆作用，规范医疗机构行为，通过报销比例引导患者有序就医，医疗费用得到有效控制，节约了医保资金，降低了医保资金的风险，见表3。

表3 协作医疗试点病种患者平均住院费用前后比较

4.3 各利益相关者对协作医疗的评价

明确各利益相关者对协作医疗的立场至关重要。不同的立场将最终体现对该政策的评价，体现对项目的支持程度。

通过对各利益相关者进行的协作医疗服务模式开展情况的访谈后，再结合协作医疗服务开展一年来的结果看，利益相关者对该政策的立场分为非常反对、反对、中立、支持、非常支持五种。东海县卫生计生委与合管办非常支持协作医疗政策，且东海县卫生计生委对政策支持程度较合管办高；试点乡镇卫生院与乡镇卫生院医护人员对协作医疗政策持支持态度，且试点乡镇卫生院较试点乡镇卫生院医护人员的支持程度要高；东海县人民医院、县人民医院医护人员、患者对协作医疗政策持中立态度，且患者程度最高，其次为东海县人民医院，最后为县人民医院医护人员。

另外，在政策实施推行过程中还应注意利益相关者的立场并不是一成不变的，伴随项目的推进及情况的变化，各个利益相关者的立场也将随之发生变化。因此，政策制定者需不断的调整与完善政策，获得更多支持，以便灵活应对各种变化。

5 主要结论及政策建议

5.1 基本建立了县、乡之间在住院方面的协作医疗服务模式

东海县在探索协作医疗服务模式时，借助于卫生信息平台的搭建，实现了住院疾病治疗的一体化(包括住院病历撰写一体化、护理一体化等)，并建立了合理的分工协作机制、适宜的利益分配机制、有效的激励机制和绩效考核机制、充分的协同保障机制，促进了协作医疗服务模式的形成。通过住院按床日支付方式改革，制定了县、乡不同的支付标准，激励县级医疗卫生机构有动力将康复期的患者下转到乡镇卫生院，促成协作医疗服务模式的形成。此外，建立了良好的医患关系，是形成协作医疗服务模式的重要条件。

然而，东海在探索协作医疗服务模式中，虽然坚持了政府主导的原则，但是并没有完全利用政府主导要求县、乡两级医疗卫生机构之间进行协作，从而也造成协作医疗服务模式的效果没有很好地展示出来。其面临最大的障碍就是基层卫生人才的缺乏，由于没有优秀的全科医生在基层首诊，即使再有很好的分工协作机制，也难能达成协作医疗服务模式。若县级医院没有主动跟下级医院协作的积极性，即使有再好的机制也无法达到协作的可能。因此，政府主导+市场机制才能形成真正的协作医疗服务模式和分级诊疗格局。

5.2 政策建议

5.2.1 坚持政府主导、充分运用市场机制的原则

在下一步的方案中，要更多地强调行政命令的作用。当然，又不能仅仅使用行政命令来促成协作医疗服务模式的形成，因为不考虑县乡医疗卫生机构的意愿、能力和患者的认知程度的协作医疗服务模式不是真正的协作医疗服务模式，即使形成也不会可持续发展。

5.2.2 进一步完善和细化各种关键机制

虽然东海县在试点过程中基本建立了各种关键机制，但是仅仅是一个初步尝试，并没有达到预期的效果。这是因为各项关键机制不是很完善，各种关键机制还没有起到很好的促进作用，需要在下一步的工作中继续完善各种机制。

5.2.3 开展以临床路径为基础的支付方式改革

临床路径是美国医疗机构运用较为成熟的一种医疗管理模式，国外经过30 多年的研究，证实临床路径是一种高品质、低费用的新路径[7]。东海县在试点过程中针对试点的四种疾病并没有开发临床路径，再加上住院按床日支付，从而在分工协作机制的形成中并不能真正做到协作。开发临床路径，并不是让医务人员严格按照临床路径进行救治，而是作为绩效考核机制对医务人员的诊疗行为进行规范。另外，开发临床路径还可以有利于按病种支付方式的开展，从而使得支付更加客观合理。

5.2.4 进一步完善基本药物制度

通过以下三点来进一步完善基本药物制度：一是回归基本药物制度的政策目标，适度放开对基层医疗卫生机构的用药约束；二是实现基本药物在农村三级卫生服务体系中的全配备和合理使用；三是需要县人民医院加强院内管理，建立用药监测平台，减少甚至杜绝医务人员滥用药行为。

5.2.5 真正形成医院对基层医疗卫生机构长效的帮扶机制

需要从以下几个方面带动基层医务人员业务水平的提升：一是开展师带徒的活动，让县人民医院每个科室的骨干医生跟乡镇卫生院医生结对子，进行业务上的帮扶。可以选择让徒弟到县人民医院进行门诊，也可以到乡镇卫生院进行门诊帮扶；二是对乡镇卫生院医务人员进行继续教育培训，进行弹性制的临床见习和进修；三是通过远程查房技术指导乡镇卫生院医生进行业务查房，提高基层医疗卫生机构的服务能力。

5.2.6 取消医院编制管理，形成医生可以灵活到乡镇卫生院进行执业的局面

由于医生目前还属于体制内人员，这样不利于医生在多个医疗卫生机构的执业，不利于提高医疗服务的可及性。因此取消编制管理，让医生自由流动起来，形成优秀医生到基层坐诊的机制，从而可以提高基层医疗卫生机构的服务能力，夯实农村居民对基层医疗卫生机构信任感。

5.2.7 建立良好的医患关系

无论是县级人民医院医生，还是乡镇卫生院医生，都要跟患者之间建立良好的信任关系，做到真正为患者服务，才能逐步取得患者的信任，才能更好地服务患者。

[1] 郭玉丽，吴凯丽，韩修月，等.公立医院改革的利益相关者分析[J].卫生软科，2015，29(9)：533-536.

[2] ANSOFF，I.，Corporate Strategy[M].New York：McGraw-Hill，1965.

[3] 多纳德逊.有约束力的关系——对企业伦理学的一种社会契约论的研究[M].上海：上海社会科学院出版社，2001.

[4] FREEMAN，R.E.，Strategic Management：A Stakeholder Approach[M].Boston，MA：pitman，1984.

[5] 贾生华，陈宏辉.利益相关者的界定方法述评[J].外国经济与管理，2002，24(5)：13-17.

[6] MITCHELL，A.，B.R.Agle.，and T.Wood.Toward a theory of Stakeholder Identification And Salience：Defining the Principle of Who and What Really Counts[J].The Academy of Management Review，1997，22(4)：853-886.

[7] 方丽珍，王爱莲，永 毅，等.临床路径——全新的临床服务模式[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002.

(本文编辑：邹 钰)

Evaluation of county and township coordinated healthcare model based on stakeholder theoryin Donghai of Jiangsu province

SUN Yue1， XU Yang2， MIAO Yan-qing1

(1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenterofNationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100191，China；2.ChineseCenterforHealthEducation，Beijing100011，China)

Based on the stakeholder theory， this paper analyzes the cognitive level and interests change of different stakeholders in the coordinated healthcare model， concludes that the establishment mechanism is the key to the formation of coordinated healthcare model， through the “government led， market-oriented operation”， establishes a hierarchical diagnosis treatment system in line with our national conditions.

coordinated healthcare， hierarchical diagnosis treatment， stakeholder analysis

2017- 02- 09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.06.001

孙 越(1984-)，女，黑龙江齐齐哈尔人，硕士，助理研究员，主要从事卫生经济信息、分级诊疗制度方面的研究。 通讯作者：苗艳青(1978-)，女，山西阳泉人，博士，研究员，主要从事卫生服务体系、分级诊疗制度等方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)06-0003-04