杨 玺，苏文杰，谢 敏，杨孟昌

(四川省人民医院 麻醉科，四川 成都 610072)



临床医学研究

星状神经节阻滞对肝移植术中全身炎症反应的影响

杨 玺，苏文杰，谢 敏，杨孟昌

(四川省人民医院 麻醉科，四川 成都 610072)

目的 通过观察原位肝移植患者术中血浆炎症相关细胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6、NO)的表达，探讨星状神经节阻滞(SGB)对原位肝移植患者术中炎症反应的影响。方法 本研究选取30例原位肝移植患者，分为SGB治疗组和对照组，在新肝期开始30 min，抽取中心静脉血10 mL分离血浆，用ELISA法检测血浆炎症相关细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α、NO)表达水平。结果 在新肝期30 min，SGB组血浆炎症因子IL-1β、IL-6、NO均明显低于对照组(P<0.05)；TNF-α低于对照组，但无统计学意义。结论 研究结果提示SGB可能抑制原位肝移植术中新肝期炎症反应。

原位肝移植；星状神经节阻滞；炎症反应

目前肝移植是公认治疗终末期肝病最有效的治疗方案，包括成人终末期肝硬儿童的先天性胆道闭锁、急性肝功能衰竭、肝恶性肿瘤等。随着手术技巧、围手术期管理以免疫抑制治疗的不断发展，目前一年后生存期可达到80%～90%,5年生存期可达到70%～80%[1]，尽管肝移植受体术后的生存率、生存质量有所提高，但肝移植手术后并发症多而且复杂[2]，鉴于目前器官短缺和需求量巨大的矛盾，如何提高肝移植手术成功率，更加有效的利用供体肝脏，仍然是需要长期努力的目标[3-4]。

原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLV)手术复杂，创伤大，机体产生强烈的应激和炎症反应，自主神经系统在机体严重创伤后应激炎症反应的中发挥重要作用。前期研究中我们发现[5-6]星状神经节阻滞(Stellate ganglion block,SGB)通过调节交感神经和副交感神经的功能，减轻全身性炎症反应，改善脏器血液灌注，因此我们推测SGB可以抑制肝移植手术应激和炎症反应。为了验证这一推测，我们观察肝移植术中全身炎症反应情况，在新肝期开始30 min，测定血浆炎症相关细胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6、NO)的表达水平，初步探讨SGB对OLV术中炎症反应的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 患者均签署知情同意书，选取在我院移植中心接受原位肝移植患者30例，病例纳入标准：①年龄20～60岁；②体重45～95 kg；③ASA分级Ⅱ到Ⅲ级；④肝功能Child-Pugh分级:B或C级。排除标准：①心绞痛或心肌梗死史；②MELD评分<10分；③术前严重的血流动力学不稳定；④原发性肾功能障碍或肝肾综合征；⑤孕妇及二次手术病人；⑥心脏功能失代偿；⑦术前需要使用血管加压药维持循环稳定；⑧体循环血管阻力指数[(systemic vascular resistance index,SVRI)>1700dyne/(cm5·m2)]，肺血管阻力指数[(pulmonary vascular resistance index，PVRI>2600 dyne/(cm5·m2)]。

1.2 分组及SGB治疗 专人控制随机分配方案，采用用随机数字表法，将纳入试验患者随机分为SGB组和对照组，在患者入室麻醉后对患者实施SGB治疗，SGB在超声引导下进行，由外侧入路，药液注射在星状神经节周围(药液将星状神经结包围在中央)。成功的星状神经节阻滞后患者会出现典型的Horner征的表现，即：眼睑下垂、面色潮红无汗、瞳孔缩小等。SGB治疗组注入局麻药0.75%布比卡因1.5 mL、2%利多卡因4 mL及生理盐水2.5 mL，这是在B超引导下操作的有效容量[7-8]；对照组推注生理盐水8 mL。

1.3 麻醉管理 患者入手术室后予以吸氧、心电监护、脉搏血氧饱和度、有创动脉压、肛温监测；右颈内静脉穿刺置入三腔静脉导管监测中心静脉压，右颈内静脉另寻一穿刺点置入Swan-Ganz漂浮导管，监测肺动脉压。①麻醉用药：麻醉术前用药：阿托品0.01mg/10 kg，地塞米松5 mg iv；麻醉诱导用药：静脉推注咪唑安定0.02～0.04 mg/kg，靶控输注异丙酚3.3 ug/mL，顺式阿曲库胺0.2～0.3 mg/kg，芬太尼4～6 ug/kg，均明视下顺利气管插管；②行容量控制模式通气，低潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，维持呼吸末CO2分压在30～45 mmHg。麻醉维持用药：靶控输注瑞芬太尼2.8～3.2 ng/mL，靶控输注异丙酚2.4～3.3 ug/mL，持续泵注顺式阿曲库胺10 mg/h。手术方式采用经典式原位肝移植术，由3位手术医生共同完成。在切除病肝过程中，出血点用血管钳、手打结以及电凝止血。

1.4 炎症相关细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、NO水平的检测 在新肝期开始30 min，抽取中心静脉血10 mL,经肝素抗凝后在室温下离心2500 r/min，离心5 min，分离血浆和血细胞。用ELISA试剂盒(晶美生物工程有限公司，中国)检测血浆中IL-6、IL-1β、TNF-α、NO水平变化情况，在酶标仪上读取各标本在450 nm处的光密度值，根据标准曲线计算每一血浆样本IL-6、IL-1β、TNF-α、NO的表达水平。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、体重、手术时间等比较(P>0.05,见表1)。

项目对照组SGB组年龄(岁)49.23±3.7251.2±3.10性别比(男,%)0.800.75体重(kg)66.80±6.6570.40±5.22手术时间(min)624.00±54.13571.00±48.48MELD评分16.73±3.0415.23±3.91体循环血管阻力指数dyne/(cm5·m2)18.68±1.1218.50±1.08

2.2 SGB对患者血浆TNF-α、IL-1β、IL-6、NO的影响 在新肝期30 min，SGB组血浆炎症因子IL-1β、IL-6、NO均明显低于对照组(P<0.05)，TNF-α低于对照组，但无统计学意义(P>0.05,见表2)。

指标对照组SGB组TNF-α(pg/mL)501.7±25.8461.6±50.2IL-1β(pg/mL)6.0±0.62.7±0.5**IL-6(pg/mL)430.8±57.5264.7±28.8*NO(μmol/L)106.8±8.873.4±5.3*

与对照组相比*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

原位肝移植是将病变的肝脏从原位全部切除，然后植入同种异体肝脏，手术复杂，创伤大，由于损伤、血流动力学变化、失血、冷缺血、热缺血和再灌注损伤的打击，全身炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome,SIRS)是肝移植手术围术期常见的并发症之一，当炎症反应失去控制后会引起多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)等继发性全身损害，导致机体多器官功能衰竭的易感性增加，严重影响患者预后。

目前，对肝移植手术围术期炎症反应的临床研究主要集中在一些经典的炎症介质上，例如氧自由基、IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8等。肝移植手术围术期如何降低炎症介质浓度，进而达到抑制炎性反应的目的，总体思路都集中在如何降低围术期各种炎症因子的浓度上。然而,炎症介质的释放形成级联反应，具有网络性的特点,在某种蛋白水平阻断一种或者几种炎症介质的释放,效果并不理想，迄今为止，人们对全身炎症反应综合征仍然不能够很好的控制。

星状神经节阻滞(Stellate ganglion block,SGB)早期主要用于慢性脑血管痉挛性疼痛的治疗，通过对SGB的研究表明，SGB具有改善机体细胞、体液免疫功能，调节异常变化的神经-内分泌系统，具有恢复由于交感神经活性增高造成的交感-迷走平衡破坏的作用，可缓解全身交感神经过度紧张[12-15]。研究发现刺激迷走神经可以抑制注射内毒素引发的系统性休克样反应，激活巨噬细胞上的烟碱乙酰胆碱受体可以抑制IL-1和TNF-α的释放[16]。肝移植手术新肝期，开放肝上下腔静脉和门静脉后，细菌感染、肠源性内毒素血症、缺血再灌注损伤、长时间的机械通气等造成的损伤，都可能诱发了炎性细胞和炎症介质介导的全身性炎症反应,释放大量炎症介质，因此，本研究在新肝期30 min抽取血样，检测血浆炎症相关细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α、NO)表达水平。通过检测发现，SGB组血浆炎症因子IL-1β、IL-6、NO均明显低于对照组，TNF-α低于对照组，提示SGB可能抑制OLV术中炎症反应，和研究假设相一致。由于肝移植SIRS这一内稳态失衡有诸多因素参与，如果针对单个分子进行调控会难以奏效，SGB通过神经网络的调控对恢复严重创伤后的内稳态失衡，防治或减轻后续损害可能会具有独到的效果，但是其作用机制尚需实验进一步研究。

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[收稿2017-03-21;修回2017-05-13]

(编辑：王福军)

The effect of stellate ganglion block on inflammatory response in patients with traumatic brain injury

YangXi,SuWenjie,XieMin,YangMengchang

(Department of Anesthesia,Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’Hospital,Chengdu Sichuan 610072,China)

Objective To investigate effects of Stellate Ganglion Block(SGB)on the expression of plasma inflammatory cytokines(TNF-α,IL-1β,IL-6,and NO)in Patients with orthotopic liver transplantation(OLV).Methods Thirty orthotopic liver transplantation patients were stratified into SGB treatment group and control group randomly.10 ml venous blood was extracted from the right internal carotid of both the SGB group and the control group 30 min after reperfusion of the donor liver.Serum and lymphocytes were separated and obtained.ELISA was used to detect plasma inflammatory cytokines(TNF-α,IL-1β,IL-6,and NO)levels.Results It was found that the expression levels of IL-1β,IL-6,and NO were significantly lower in the SGB group than those in the control group(P<0.05).Conclusion The results indicate that SGB treatment can significantly inhibit the expression of important inflammation response with in patients with OLV.

orthotopic liver transplantation;Stellate Ganglion Block;inflammatory response

R659

A

1000-2715(2017)03-0289-03