王加伟，卢来顺，洪春燕，王良玉，唐小玲

(汕头市中心医院，广东汕头 515041)

维持性腹膜透析患者肺淤血与生活质量的关系

王加伟，卢来顺，洪春燕，王良玉，唐小玲

(汕头市中心医院，广东汕头 515041)

目的 观察维持性腹膜透析患者肺淤血及生活质量情况，并探讨两者的关系。方法 收集105例维持性腹膜透析患者的相关临床资料,应用肺超声显示的B线数目评估肺淤血，采用简明健康调查问卷(SF-36)评估生活质量，计算躯体健康总分(PCS)与精神健康总分(MCS)。采用Spearman相关分析B线数目与PCS、MCS的相关性。按PCS、MCS的中位数值将患者分为高PCS者与低PCS者、高MCS者与低MCS者，并比较两者相关指标的差异，采用logistic回归分析确定生活质量的独立影响因素。结果 105例患者B线数目为4(0,17)条，存在肺淤血52例，PCS为52.8(44.8，59.8)分、MCS为54.5(46.8，60.8)分。B线数目与PCS、MCS呈负相关(r分别为-0.589、-0.464,P均<0.01)。与高PCS者相比，低PCS者B线数目、血B型尿钠肽、年龄、糖尿病肾病比例和心脑血管疾病史比例高(P均<0.05)，血红蛋白、血白蛋白低(P均<0.01)。与高MCS者相比，低MCS者B线数目、血B型尿钠肽高(P均<0.01)，血红蛋白、血白蛋白低(P均<0.01)。多因素分析结果显示，B线数目、血红蛋白水平、年龄及心脑血管疾病史是PCS的独立影响因素(P均<0.05)，但仅前两者是MCS的独立影响因素(P均<0.05)。结论 维持性腹膜透析患者肺淤血发生率较高且生活质量较低。肺淤血可能是患者生活质量下降的重要原因。

腹膜透析；肺淤血；生活质量；肺超声；慢性肾功能衰竭

终末期肾脏病患者尽管可接受维持性透析治疗，但其生活质量仍显著低于普通人群。已有研究发现，维持性透析患者生活质量下降的危险因素有微炎症、营养不良、残余肾功能等，但因研究人群、研究方法、文化、经济等不同而缺乏一致性结论[1～3]。维持性透析患者水钠潴留可引起容量超负荷，心肌肥厚、冠状动脉硬化、瓣膜病变、心律失常等可引起心脏收缩和舒张功能下降，两者综合作用可导致肺淤血的发生[4]。肺淤血可导致患者运动功能及生活质量下降。但目前有关肺淤血对维持性透析患者生活质量影响的研究较少[5～7]。因此，本研究观察了维持性腹膜透析患者肺淤血、生活质量情况，并探讨两者的关系，为改善该人群的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2～10月在汕头市中心医院腹膜透析中心治疗的105例维持性腹膜透析患者,其中男60例、女45例；年龄(52.1±12.3)岁；BMI≥24 kg/m2者31例；已婚96例；有吸烟史者27例；存在心脑血管疾病史者25例；文化程度在小学及以下者55例，小学以上者50例；医疗报销比例80%以上者37例。慢性肾功能衰竭病因为慢性肾炎49例、糖尿病肾病35例、其他病因或病因不明者21例。患者残余尿量为300(50,700)mL/d，尿素清除指数为2.00±0.55。腹膜透析龄15.0(3.0，36.5)个月，剂量为8 L/d者93例、6 L/d者7例、10 L/d者5例。有92例患者行腹膜平衡试验及透析充分性检查，其中腹膜转运类型为高转运者19例、高平均转运者35例、低平均转运者33例、低转运者5例。入选标准：年龄≥18岁；接受持续不卧床腹膜透析≥3个月；病情稳定；同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：近3个月内出现急性心脑血管事件、创伤及手术等严重疾病；近1个月内发生腹膜炎或其他严重感染；存在除心力衰竭以外的其他脏器衰竭；需治疗的恶性肿瘤；严重认知功能障碍；近1个月内服用抗焦虑抑郁药物超过1周；长期服用可能导致或加重抑郁的药物；肺间质纤维化、肺栓塞、肺切除、胸廓畸形或显著肥胖等影响肺超声检查的情况;量表或相关临床数据缺失影响分析者。本研究经中山大学附属汕头医院伦理委员会审查、批准。

1.2 肺淤血观察方法 应用荷兰Philips IU22超声仪配凸形探头(频率2～5 MHz)，采用指南推荐的“28点扫描技术”[8～10]。患者取平卧位或近平卧位，充分暴露前胸壁及两侧胸壁，平静呼吸。选择二维超声成像模式，探头垂直胸壁，纵向扫描各肋间隙。以胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线与各肋间隙(右胸第2～5与左胸第2～4肋间隙)的28个交点作为检查点，记录各点的B线数目后求出总和。B线呈现为一种激光样、垂直的、从胸膜线延伸到屏幕底部的无衰减的高回声伪像。依据B线数目将肺淤血分4级：≤5条为无、6～15条为轻度、16～30条为中度、>30条为重度[8]。

1.3 生活质量评估方法 应用简明健康调查问卷(SF-36)评估患者生活质量[11]，计算躯体健康总分(PCS)与精神健康总分(MCS)。PCS包括躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、一般健康状况评分，MCS包括精力、社会功能、情绪角色和精神健康评分。

2 结果

2.1 维持性腹膜透析患者肺淤血情况 维持性腹膜透析患者B线数目为4(0,17)条，存在肺淤血52例，其中中重度肺淤血34例。52例肺淤血患者中有明显下肢水肿、气促症状者28例。

2.2 维持性腹膜透析患者的生活质量情况 维持性腹膜透析患者PCS为52.8(44.8，59.8)分，MCS为54.5(46.8，60.8)分，其中躯体功能评分为80.0(70.0，85.0)分，躯体角色评分为25.0(0.0，25.0)分，躯体疼痛评分为74.0(61.0，84.0)分，一般健康状况评分为42.0(30.0，50.0)分，精力评分为45.0(40.0，55.0)分，社会功能评分为62.5(50.0，75.0)分，情绪角色评分为33.3(33.3，66.7)分，精神健康评分为76.0(60.0，80.0)分。

2.3 维持性腹膜透析患者肺淤血与生活质量的关系 维持性腹膜透析患者B线数目与PCS、MCS呈负相关(r分别为-0.589、-0.464,P均<0.01)。

2.3.1 单因素分析结果 见表1。

表1 维持性腹膜透析患者生活质量影响因素的单因素分析结果

注：D/PCr为腹膜平衡试验中4 h透出液与血液中肌酐浓度比值；E/A为组织多普勒测定的舒张早期与舒张晚期二尖瓣最大血流速度的比值。

2.3.2 多因素logistic回归分析结果 见表2、3。

表2 维持性腹膜透析患者PCS下降的多因素logistic回归分析结果

注：模型经糖尿病肾病比例、血B型尿钠肽、血白蛋白校正。

表3 维持性腹膜透析患者MCS下降的多因素logistic回归分析结果

注：模型经糖尿病肾病比例、血B型尿钠肽、血白蛋白校正。

3 讨论

随着社会-心理-生物医学模式的不断发展，生活质量已成为患者健康综合评估的重要部分。了解维持性腹膜透析患者的生活质量及其影响因素，帮助其提高、保持生活质量是终末期肾脏病治疗的一项重要任务。肺超声不仅对胸腔积液、胸膜病变有良好的诊断价值，而且还能很好地检测出肺淤血、肺实变等病变[8～10]。2012年国际肺超声联络委员会及2015年欧洲心脏病学会均在指南中推荐肺超声作为评估心力衰竭者肺淤血的一线检查[9,12]。肺超声用于评估肾脏病人群肺淤血的应用也日渐增多[5,6,9,13,14]。SF-36评价生活质量的可靠性也已在维持性透析人群中得到充分验证，并在临床实践及研究中被广泛采用[1～3,11]。因此，本研究采用肺超声对患者的肺淤血进行评估，应用SF-36评价患者生活质量。本研究105例腹膜透析患者中52例存在肺淤血，且34例为中重度肺淤血。既往有研究[6,13]发现,腹膜透析患者肺淤血中中重度肺淤血发生率在40%左右。本研究患者的生活质量总体上较低，结果亦与国内外研究[2～3]相近。可见，腹膜透析患者肺淤血发生率较高而生活质量较低。

本研究进一步分析发现，B线数目与血红蛋白水平是PCS和MCS的独立影响因素。B线数目的增加意味着肺间质水分的增多(肺淤血)，进一步提示机体可能存在容量超负荷和(或)心脏功能下降。而容量超负荷已被证实可导致血压控制不良、增加心脏前后负荷、促进血管硬化和心肌重构，导致活动耐量降低及心力衰竭进展，增加心血管疾病发生率[4,14,15]，从而可能导致患者的PCS和MCS下降。Enia等[5]研究亦发现，肺超声B线数目是腹膜透析患者躯体功能的独立影响因素。贫血也可能通过降低血液的携氧功能，进而降低心脏及中枢神经系统的机能，从而影响患者的躯体功能及精神健康[1,16]。与之前研究[1]结果类似，腹膜透析患者年龄的增长伴随躯体功能的下降，但未观察到高龄导致腹膜透析患者精神健康的下降；不同的是，之前研究[1]认为心脑血管疾病史是腹膜透析患者PCS与MCS的独立影响因素[1]，但本研究心脑血管疾病史未能预测MCS的下降，原因可能与研究样本量较小、人群差异或者存在其他混杂因素有关。

本研究中左心室射血分数与生活质量评分无显著相关性；血B型尿钠肽只在单因素分析中显示与生活质量评分存在显著相关性。究其原因，可能是左心室射血分数只反映了左心收缩功能，而超过一半的腹膜透析患者表现为射血分数正常的心力衰竭[17]；B型尿钠肽虽反映容量负荷，但肾衰竭时其肾脏清除减少从而影响其诊断效能[18]。本研究未发现文化程度、透析充分性、糖尿病肾病与低白蛋白血症等是生活质量下降的独立危险因素。目前有关这些因素对腹膜透析患者生活质量的影响尚有争论[1～3,19～21]，需要更多高质量的研究来进一步确定。

本研究存在的缺陷：本研究是一个单中心研究，且样本量仍偏小，其结论是否能推广至其他腹膜透析人群尚有待验证；由于横断面研究的局限性，需要进一步确认肺淤血与生活质量的因果关系；生活质量受多种主观及客观因素影响，一些本研究未涉及的因素如种族、宗教信仰、人格特征、经济收入、社会支持等还有待探讨。

[1] dos Santos Grincenkov FR, Fernandes N, Chaoubah A, et al. Longitudinal changes in health-related quality of life scores in Brazilian incident peritoneal dialysis patients (BRAZPD): socio-economic status not a barrier[J]. Perit Dial Int, 2013,33(6):687-696.

[2] 刘莹,韩庆烽,唐雯,等.腹膜透析患者生活质量的相关影响因素分析[J].中国血液净化,2016,15(6):367-370.

[3] Park HC, Lee H, Lee JP, et al. Lower residual renal function is a risk factor for depression and impaired health-related quality of life in Korean peritoneal dialysis patients[J]. J Korean Med Sci, 2012,27(1):64-71.

[4] Zoccali C, Tripepi R, Torino C, et al. Lung congestion as a risk factor in end-stage renal disease[J]. Blood Purify, 2013,36(3-4):184-191.

[5] Enia G, Torino C, Panuccio V, et al. Asymptomatic pulmonary congestion and physical functioning in hemodialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013,8(8):1343-1348.

[6] Enia G, Tripepi R, Panuccio V, et al. Pulmonary congestion and physical functioning in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int, 2012,32(5):531-536.

[7] Yoon HE, Kwon YJ, Song HC, et al. Overhydration negatively affects quality of life in peritoneal dialysis patients: evidence from a prospective observational study[J]. Int J Med Sci, 2016,13(9):686-695.

[8] Picano E, Pellikka PA. Ultrasound of extravascular lung water:a new standard for pulmonary congestion[J]. Eur Heart J, 2016,37(27):2097-2104.

[9] Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound[J]. Intensive Care Med, 2012,38(4):577-591.

[10] Jambrik Z, Monti S, Coppola V, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water[J]. Am J Cardiol, 2004,93(10):1265-1270.

[11] Moreno F, López Gomez JM, Sanz-Guajardo D, et al. Quality of life in dialysis patients. A Spanish multicenter study. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group[J]. Nephrol Dial Transplant, 1996,11(Suppl 2):125-129.

[12] Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations management on pre-hospital and hospital of acute heart failure: a consensus paper of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine[J]. Eur J Heart Fail, 2015,17(6):544-558.

[13] Panuccio V, Enia G, Tripepi R, et al. Chest ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012,27(9):3601-3605.

[14] Zoccali C, Torino C, Tripepi R, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD[J]. J Am Soc Nephrol, 2013,24(4):639-646.

[15] Essig M, Escoubet B, de Zuttere D, et al. Cardiovascular remodelling and extracellular fluid excess in early stages of chronic kidney disease[J]. Nephrol Dial Transplant, 2008,23(1):239-248.

[16] Liu H, Yao Y, Cao Y, et al. Anemia management trends in patients on peritoneal dialysis in the past 10 years[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(10):18050-18057.

[17] Wang AY, Wang M, Lam CW, et al. Heart failure with preserved or reduced ejection fraction in patients treated with peritoneal dialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2013,61(6):975-983.

[18] Wang AY, Lai KN. Use of cardiac biomarkers in end-stage renal disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2008,19(9):1643-1652.

[19] Yang F, Griva K, Lau T, et al. Health-related quality of life of Asian patients with end-stage renal disease (ESRD) in Singapore[J]. Qual Life Res, 2015,24(9):2163-2171.

[20] Li J, Wu X, Lin J, et al. Type D personality, illness perception, social support and quality of life in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Psychol Health Med, 2017,22(2):196-204.

[21] Chen JB, Lam KK, Su YJ, et al. Relationship between Kt/V urea-based dialysis adequacy and nutritional status and their effect on the components of the quality of life in incident peritoneal dialysis patients[J]. BMC Nephrol, 2012,14(13):39.

Relationship between pulmonary congestion and quality of life in maintenance peritoneal dialysis patients

WANGJiawei,LULaishun,HONGChunyan,WANGLianyu,TANGXiaoling

(ShantouCentralHospital,Shantou515041,China)

Objective To observe the pulmonary congestion (PC) and quality of life (QOL) in maintenance peritoneal dialysis (MPD) patients and to investigate the relationship between them. Methods We collected the clinical data of 105 MPD patients, evaluated PC with B-line number on pulmonary ultrasonography, evaluated QOL by concise health questionnaire (SF-36), and calculated the physical health score (PCS) and mental health score (MCS). The association between B line number and PCS, MCS was examined by Spearman correlation analysis. Patients were respectively divided into two groups according to the median of PCS and MCS. Demographic data and clinical parameters were compared between the two groups, and then multivariate binary logistic regression analysis was applied to determine the independent risk factors for QOL. Results A total of 105 MPD patients were included. Median B line number was 4 (0,17). PC was detected in 52 cases, PCS was 52.8 (44.8, 59.8) points, and MCS was 54.5 (46.8, 60.8) points. B line number was negatively correlated with PCS and MCS (r=-0.589, -0.464, bothP<0.01). Compared with patients with high PCS, B lines number, serum B-type natriuretic peptide, average age, proportion of diabetic kidney disease and proportion of previous cardiocerebrovascular events were higher (P<0.05), while hemoglobin and serum albumin were lower in patients with low PCS (bothP<0.01). Compared with patients with high MCS, B line number and serum B-type natriuretic peptide were higher (bothP<0.01), but hemoglobin and serum albumin were lower in patients with low MCS (bothP<0.01). Multivariate analysis showed that B line number, hemoglobin, age, and previous cardiocerebrovascular events were independent risk factors for PCS (allP<0.01), however, only B line number and hemoglobin were independent risk factors for MCS (bothP<0.05). Conclusion MPD patients have high prevalence of PC and low level of QOL, and PC may be an important reason for the decline of QOL in these patients.

peritoneal dialysis; pulmonary congestion; quality of life; lung ultrasonography; chronic renal failure

广东省医学科研基金项目(B2016115)。

王加伟(1983-)，男，硕士，主治医师，主要从事慢性肾脏病的容量控制研究。E-mail: jiaweiwang1983@gmail.com

唐小玲(1962-)，女，本科，主任医师，主要从事慢性肾脏病的微炎症研究。E-mail: gdsttxl@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.006

R459.5；R445.1

A

1002-266X(2017)22-0019-04

2017-01-06)