何东，陈捷

（重庆长城医院 创伤修复显微外科，重庆 400000）

随着显微外科的发展，大面积骨缺损伴皮肤软组织缺损的创伤，经历了从Ⅰ期游离皮瓣消灭创面，Ⅱ期植骨修复，到组合组织移植修复，再到如今的Ⅰ期骨皮瓣完全修复的过程。2014年2-5月，本院收治了3例手或足部外伤后皮肤软组织和骨缺损的复合损伤患者，均采用一蒂双动脉（旋髂浅、深动脉）髂骨皮瓣进行修复，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，均为男性，年龄40～44岁，平均42岁。机器绞轧伤1例，为右足第1-3跖骨缺损，皮肤软组织缺损面积：4.0 cm×5.0 cm。水钻钻伤1例，为左足1-3跖骨开放性粉碎性骨折伴骨质缺损，皮肤软组织缺损面积：9.0 cm×10.0 cm。机器轧伤1例，为左手腕、手背，三角骨、豌豆骨、钩骨骨折伴部分骨质缺损；第5掌骨骨折伴掌骨体部分骨质缺损，皮肤软组织缺损面积：5.0 cm×5.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计根据手术清创后的骨皮肤缺损面积，以髂前上棘为中心，沿髂骨走行设计骨皮瓣。

血管暴露：以腹股沟区动脉搏动处至髂前上棘为轴，以髂嵴前部为中心，切开皮瓣内缘至腹股沟区股动脉搏动处，并沿股动脉走行方向上下延伸切口约5.0 cm，暴露旋髂浅动静脉，暴露血管足够长度后结扎备用；解剖出旋髂深动静脉，并向髂嵴方向游离。追踪血管直至进入髂骨，旋髂深动脉沿途发出2～6条分支，分别予以结扎，游离皮瓣远端旋髂深动脉备用。

皮瓣切取：沿皮瓣设计线于深筋膜下游离，在上缘距髂嵴内唇约2.0 cm处切断腹壁肌止点，在下缘距外唇1.0 cm处切断肌肉止点，尽可能保护皮瓣同髂嵴的联系，并包含旋髂浅动静脉，确保皮瓣血供。

骨瓣切取：根据骨缺损长度，骨膜下显露外骨板，注意保护好旋髂深动脉，截取骨块。以旋髂深血管为蒂，包含旋髂浅血管的髂骨皮瓣已完全游离待用。供区直接缝合或转移腹部任意皮瓣覆盖创面。

串联血管及游离移植：将旋髂浅动脉与旋髂深动脉的远断端在显微镜下吻合；髂骨修整后，移植至受区，用克氏针固定；将旋髂深动脉、旋髂浅静脉分别与受区的动静脉吻合。

1.3 术后随访

术后1，3，6，12个月随访患者功能恢复情况，根据CR片观察植骨、皮瓣成活及患者行走情况。

2 结果

3例一蒂双动脉髂骨皮瓣修复术后创面均Ⅰ期愈合，皮瓣颜色红润，移植骨成活，未发生“爬行替代”现象，骨折断端愈合好(图1-10)。

3 讨论

3.1 骨皮缺损修复的发展历程

图1 术前创面

图2 术前CR片

图3 3次负压吸引装置更换后

图4 皮瓣设计

图5 皮瓣切取

图6 术中Ⅰ期关闭供区伤口

图7 皮瓣移植

图8 术后3个月皮瓣

图9 术后1年CR片示植骨愈合

图10术后1年患者能无痛行走

随着近年来建筑及矿产业的大力发展，手足复合伤也呈上升趋势，大面积的骨皮缺损，一直是骨科领域的难题。骨科治疗此类的复合伤也经历了截肢-Ⅰ期游离皮瓣移植，Ⅱ期植骨-髂骨瓣修复-组合串联组织-超大髂骨瓣修复的发展过程。发展第一阶段由于显微外科还未开展，大多数复合伤患者采取截肢术治疗，这对患者术后功能、外观及心理留下隐患。为了挽救大量复合伤患者，开始采取Ⅰ期游离皮瓣移植，Ⅱ期植骨治疗。但也存在住院时间长、手术次数多、移植骨块小且存在“爬行替代”的不足。1979年Taylor[1]首先报道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的临床应用，国内1980年黄恭康等[2]报道了吻合旋髂深血管髂骨移植的l例临床应用。此类手术可Ⅰ期修复创面，但存在皮瓣面积小的缺点。鉴于此不足，国内外许多学者采用了不同组织串联的组合组织移植。Donski于1981-1984年，Ⅰ期采用腓骨及背阔肌皮瓣游离移植治疗下肢大面积骨皮缺损。Nakatsuka等也于1992年报道采用前臂皮瓣与髂骨复合瓣形成串联皮瓣等，治疗大型下颌骨复合组织缺损。国内唐友盛等也开展了类似手术。组合组织移植常规的组合方式有股前外侧皮瓣与髂骨瓣、腓骨瓣组合；背阔肌皮瓣与腓骨瓣组合；足背皮瓣与髂骨皮组合；小腿内侧皮瓣与旋髂深血管髂骨瓣组合等。这些方法为解决大面积骨皮缺损提供了一个良好途径。但由于需要切取两个不同部位的组织，创伤较大，又要精湛的显微外科技术，使普及受到一定的限制。随后大多数学者将目光再次转移至髂骨瓣上，经过改良形成了超大髂骨瓣（即一蒂双动脉髂骨瓣）、旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flap，DCIAPF）等多种形式的带血管髂骨瓣。此术式拥有以下优点：⑴供区隐蔽，切取皮瓣后对供区影响较小；⑵皮瓣切取在一个手术部位完成，易于操作；⑶两组血管位置毗邻，相对恒定，解剖分离较容易；⑷降低了手术难度与创伤；⑸手术Ⅰ期完成，减少住院时间，有良好的社会效益。

3.2 DCIAPF术式与一蒂双动脉髂骨皮瓣的比较

DCIAPF术式采用带旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣，采用一条动静脉，在手术中操作较一蒂双动脉髂骨皮瓣简单，少吻合一条血管，手术时间短，但存在术中由于旋髂深动脉变异、缺如等情况，术中需改行旋髂浅动脉吻合。陈洁等[3]采用DCIAPF修复下颌骨复合性缺损6例的研究中，仅1例因旋髂深动脉发生变异而改行旋髂动脉。旋髂深动脉主要供血髂骨，对皮肤的血供相对较差，皮肤的切取面积不大；旋髂浅动脉主要供血髂棘区的皮肤。一蒂双动脉髂骨皮瓣采用切取旋髂深、浅动静脉，将旋髂浅动脉与旋髂深动脉的粗大分支吻合，之后将旋髂深静脉、旋髂浅静脉分别与受区的动静脉吻合。保留了旋髂深、浅动静脉，可扩大皮瓣面积，在移植髂骨皮瓣后，可有效保证髂骨及皮瓣的成活，有利于手术Ⅰ期恢复。

3.3 手术时机选择

本组3例均经过Ⅰ期手术清创后给予VSD材料覆盖，待创面干净、坏死界线清楚后，再行髂骨皮瓣修复。郭大强等[4]在其论文中介绍了6例下肢皮肤软组织骨缺损患者，均采用髂骨瓣急诊修复，移植骨皮瓣全部成活，术后伤口Ⅰ期愈合。但本研究依然建议Ⅰ期清创后行VSD材料覆盖，Ⅱ期行髂骨皮瓣修复，其具有以下优点：⑴创面干净，坏死界线清楚，有利于准确测量移植皮瓣及骨大小，减少供区损伤；⑵创面血管挫伤界线清楚，有利于Ⅱ期手术时血管吻合，减少术后血管堵塞、痉挛，皮瓣缺血坏死。

3.4 操作注意事项

⑴切取皮瓣时要保护股外侧皮神经、髂腹下神经与髂腹股沟神经。术中误伤股外侧皮神经后易引起股前外侧皮肤感觉缺失，若髂腹下神经与髂腹股沟神经影响手术操作时可暂时切断，皮瓣切取完毕均应在显微镜下缝合；⑵在旋髂深血管进入髂骨后，至少保留0.5～1.0 cm的肌袖，以保证充足的血供和增加对血管的保护；⑶供区皮瓣应多切1.0 cm，以充分覆盖受区缺失面积；⑷要分层缝合，防止腹壁疝的发生，皮肤直接缝合困难时，可局部皮瓣转移覆盖创面；⑸切取髂骨较大时可连同髂前上棘一并切除，以消灭死腔；⑹注意引流，预防感染。

[1]Taylor GI．Supefiofity of the deep circumflex iliac Vessels as the supply for free groin flaps[J].Plat Reconstr Surg，1979，64：745．

[2]朱盛修.现代显微外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994.392-400．

[3]陈洁，蒋灿华，闵安杰，等.旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣修复下颌骨复合性缺损[J].华西口腔医学杂志，2015，33(3):276-280.

[4]郭大强，郭伟文，李展添，等.急诊游离髂骨骨皮瓣Ⅰ期修复下肢骨皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2013，27（4）：353-355.