丁锦希++田然

摘要：为改善我国药品回款时间长的问题，7号文提出“改善药品结算模式，从交货验收到付款不得超过30天。”为落实这一政策，多数省份对药品结算制度进行了改革。为此，将结合各省药品结算制度改革现状，分析各省制度优劣势，为完善我国新型药品采购中结算制度提供建议。

关键词：药品结算；回款时间；医保基金；银行融资

中图分类号：F25

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.023

现阶段我国药品回款时间较长，多数省份药品回款时间为137天，部分省份为122天，个别经济发达省份回款时间60天左右。这直接导致了药品采购无法进行、药品不能按时配送、企业成本增加等问题。为解决这一系列问题，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出要改善药款结算方式，“规范药品贷款支付。医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收到付款不得超过30天。”自此，“30天内结算”被正式提出。为落实这一政策，各省分别提出了相应的药品结算制度改革措施，本文将结合各省新型药品结算制度，对制度优劣势进行对比分析，为完善药品结算制度提出建议。

1我国药品结算制度现状

为落实完善30天回款，各省方案中对药品回款时间提出了具体要求见表1。

而根据笔者从各地调研情况来看，虽然青海省、新疆维吾尔自治区文件规定30天，但实际情况非基药回款时间为3～7个月不等，新疆维吾尔自治区回款周期8～10个月不等，只有部分医院对于麻醉精神类药品及短缺药品可以做到30天内回款。其中，辽宁省设置过渡期，采取逐步分解，分布实施的方式，力争在2016年5月之前彻底解决拖延货款问题。而现阶段实际回款时间仍超过60天。因此，由各省“30天内回款”制度实施情况可以看出，多数省份并未保证药品30天回款。

在目前基本药物采购政策中，配送企业承担着资金融通或批发企业的角色，以及提前为医疗机构垫付资金的义务。在基本药物配送利润较低的情况下，药品回款时间慢，不仅会增加生产、配送企业资金压力，无形增加成本。还会进一步降低企业所获得的合理利润，打击企业配送基本药物的积极性，从而产生恶性循环，威胁药物的供应安全。因此，为切实落实30天内回款政策，我国急需建立新型的药品采购结算机制。

2各省药品结算制度改革措施

为完成30天回款，目前我国多个省份已开始对结算制度进行改革。根据笔者前期对各省政策文件分析对比发现，主要存在3种改革模式。

2.1银行融资模式—广东省

为保障医疗机构能够按时与交易平台结算货款，广东省卫计委及药品交易中心从严格执行60天回款规定和引入结算银行进行在线融资两方面改进医院药款结算管理。

2.1.1严格执行60天回款规定

广东省药品交易平台实行全省药款集中结算，医疗机构支付全部交易价款时间从收取合法发票之日起计算，最长不得超过60天，交易平台在50天会自动预警。医疗机构逾期未支付，将按医疗机构与交易机构、结算银行签订的《结算服务协议书》有关条款处理。该做法对医疗机构在规定期限内回款有较强督促作用。

目前，《广东省医疗机构药品交易结算办法（试行）》规定的回款时间是60天，广东省卫计委表示会紧跟卫计委70号文的要求，在之后的药品交易制度改革和新的药品交易办法出台时努力将回款时间缩短至国家卫计委要求的30天，通过缩短回款周期，保障“医疗机构—药企”间资金链的通畅，进一步降低药品生产企业交易成本。

2.1.2引入结算银行进行在线融资

广东省在药品交易结算时由药品交易平台选定9家结算银行，协助交易平台办理药品交易结算业务。医疗机构和药品生产企业须在结算银行开立专用资金账户，用于存放交易价款等款项。当医疗机构专用资金账户余额不足，逾期未支付药品交易款项时，无论医疗机构是否发起付款指令，药品交易平台将自动计算医疗机构交易资金账户余额与到期未付药品交易价款的差额部分，由绑定的商业银行依据《结算服务协议书》的有关规定给予医疗机构融资，用于支付逾期未付的药品价款，同时给予医疗机构若干天的免息期，医疗机构将承担由此产生的还本付息与支付费用的法律后果。融资方式包括短期流动资金贷款、法人账户透支以及贸易融资（以货币形式发放的融资）。在该机制下，医疗机构不仅能有发票确认、60天的回款期限，再加上融资产生的若干天的免息期（30～60天不等），有利于緩解医疗机构资金周转不开这一问题，一定程度上避免了医疗机构因缺乏资金拖欠药款现象。

2.2医保基金预付模式——重庆市

重庆市药款结算时实施“医保基金预付制度”，人社部每月将医疗保险统筹基金应支付医疗保险费用的30%拨付到定点服务机构在重庆药品交易所开设的采购基金专用财政账户，用于定点服务机构支付购药款项。医保基金预付制减少了医保资金药款拨付环节，加快资金流动，降低交易成本，保障企业交易资金安全，提高资源的优化配置。

2.3综合模式—浙江省

浙江省卫计委结算改革方式是其采购制度改革中的一个重要亮点，完善30天回款这项措施切中了药品流通环节的要害——“量价挂钩，款价挂钩”，切实降低药价。浙江省目前已出台了相应的特色制度，并有较好的实施效果，将药品还款时间严格控制在60天内。为保证医疗机构可以做到30天回款，浙江省卫计委与人社厅、财政厅分别达成共识，提出两种措施，相互辅助共同保证回款。

2.3.1人社厅付医疗费用

浙江省卫计委通过与人社厅、财政厅协商提出，自2016年1月1日开始各级医保经办机构应在次月足额向定点医疗机构拨付上月的医保费用，对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况良好的定点医疗机构，可以预付上一年度2个月平均额度以内的医疗费用作为周转金。

2.3.2引入银行为医疗机构垫资

浙江省药械平台通过设立统一的省药械采购结算账户，对药品支付方式进行变更：医疗卫生机构在药品交货验收合格后的30天内必须将货款支付给结算账户，结算账户收到次日按时支付给企业。

在实施过程中，浙江省卫计委引入银行作为第三方结算账户，医疗机构在第29天时向银行拨付货款，银行在第30天时将货款自动拨付给生产企业。如若医疗机构未能按时还款，银行结算账户也应在第30天将货款拨付于生产企业。目前，卫计委正在面向全省进行银行招标，预计两家中标。由于每月在银行结算账户上成交金额较高，这将是一项对银行和医疗机构均有利的措施。银行在中标后也需要向医疗机构承诺，在医疗机构未能按时支付时，银行应预先垫付，并在头30天不收取任何利息，這样既保证银行利益不会受到损害，也给予了医疗机构充分的资金流动时间。

3新型药品结算制度分析

3.1制度对比

根据对广东省、浙江省、重庆市药品回款制度梳理，笔者认为三种模式各有特色。

其中，浙江省制度最为科学，其引入银行作为结算账户进行在线融资的政策既符合国家卫计委70号文规定，又在药款结算时保证了医疗机构按时支付药款。该政策从医疗机构、药品生产企业、结算银行三个方面，监督和扶持相互结合。

3.2制度优点

3.2.1银行融资模式降低企业融资成本

通过互惠互利、集中开设银行账户，由银行提供相应药品周转金服务，加快医院付款时间，有利于解决了医疗机构资金不足拖欠药款现象的出现；同时保障中标企业利益，降低企业融资成本和药品生产流通成本，有利于提高药品采购的效率。

交易平台、医疗机构和药企之间的资金往来应通过专用结算账户和专用资金账户办理，将为银行带来可观收益，也增加了银行的参与积极性。此外资金从采购订单下达，到合同签订，再到接单结算，最后进行回款都实行封闭运行，能够有效防范交易风险。这一政策保障了医疗机构、药品生产企业、结算银行多方利益，同时也实现了规范药品货款支付的目标。

3.2.2医保基金预付模式可操作性高

医保基金预付模式相较于银行融资模式，操作简单，生产企业、医疗机构承担的风险更小。同时，医保基金预付模式将减轻医院资金压力，将为医院提供充足的回款时间，利于医院与生产企业的运行。江苏省第一人民医院孙晓阳认为，医保结算不及时仍是无法保证30天内回款的主要困难。中国医药创新促进会会长宋瑞霖说：“必须要有医保的参与、配合，只有在医保及时结算的前提下，30天回款才有保证。”

3.3制度缺点

目前，多个省份已开始落实已有三种结算改革模式，并投入资金。然而根据笔者对试点城市的调研发现，三种模式有一定地域性，在落实过程中将面临不同困难和隐患。具体有以下三个方面。

3.3.1银行融资模式下医疗机构积极性差

银行融资模式主要通过银行与医疗机构进行绑定，保证医院及时回款给药品生产企业。此模式保证了药品生产企业与银行的利益，唯独医院承担了由此产生的还本付息与支付费用的法律后果。在传统回款制度下，主要由药品配送企业承担了药品资金垫付这一功能，并保证医院有足够的时间回款。而随着鼓励一票制的落实，结算制度的改革，医院结算压力将增大。

目前，多个省份推行银行融资模式时，均采用“鼓励医疗机构公开招标银行”，即给了医疗机构充分的选择权。对于此种损害医疗机构利益的模式，在医疗机构中推行势必会面临极大困难。

3.3.2经济水平落后的省份医保基金压力大

已实施医保基金预付的省份有浙江省、重庆市、河南省、河北省、内蒙古自治区。由此可看出，医保基金预付制对于各省人社厅有一定要求，更适用于经济发达的省份。部分省份经济水平落后，医保基金不足，将无法落实医保基金预付制。因此，医保基金预付制有很大的地域性，在全国推广仍存在很大困难，需要国家补偿到位。

3.3.3综合模式较复杂，实施困难

综合模式运行较复杂，即需要各省卫计委配合医疗机构进行银行招标，也对人社厅的资金支持有一定要求，工作量较大。此外，我国现阶段各省份药械采购平台仍在搭建中，在此基础上将不足以给银行融资模式提供硬件支持。

4结论与建议

通过对以上三种药品结算制度的研究，笔者对三种制度进行了总结，提出以下建议。

4.1政府补偿到位，医保及时付款

一直以来，医保基金给付慢被认为是医院回款慢的主要因素，当医疗机构药品销售零差率之后，如果财政补贴不能到位，医院只能拖欠货款，企业的药款就成了医疗机构用于维持运行和发展的无息贷款。而在浙江省、重庆市现有的医疗卫生体制、机制等未发生根本改变的情况下，浙江省人社厅对于资金周转困难、信誉良好的医疗机构可以预付上一年度2个月平均额度以内的医疗费用作为周转金，保证医院的资金流动充分时间，保证医院按时还款。

因此要实现30天还款的政策目标，仍需医保主管部门与财政厅主管部门相互配合。可以在各省设立地方政府财政专户，由人社厅对医疗机构的医疗费用进行一定比例的预付，具体预付比例可以根据各省实际经济效益制定。

4.2强行引入银行结算账户，双赢保支付

浙江省与广东省相较于其他省份最大的特色在于，其引入了银行作为第三方结算账户。浙江省卫计委认为，银行账户相当于药品采购中的“支付宝”。由银行账户与药械采购中心相关联，对药品账款进行支付。这一措施将对银行、医疗机构分别产生影响。

（1）促进银行业务，由于医疗机构与药品生产企业之间货款流通金额很大，因此引入银行结算账户将为银行带来可观的收益。

（2）保证医院还款时间，医院与药械采购中心、医院结算账户绑定。在到货合格确认后第29天需向银行支付货款，如果医院没有还款，银行需为医疗机构垫付在第30天内还款，完全保证了30还款时间。

因此，各省市可以结合其自身经济状况及地域特点，对于医保基金较充裕的省份可以选择医保基金预付制，其他省份可以强制与银行融资制度互相协调。共同保证医疗机构30天汇款，降低药品生产企业风险。同时笔者认为浙江省保证回款制度最为科学，然而由于浙江省经济状况较为发达，有其地域特点，在全国推广这一制度仍需推敲并实地试点。