刘占伟

(河北省巨鹿县医院, 河北 巨鹿, 055250)



临床药学

血栓通联合阿司匹林对冠心病患者介入术后血清超敏C反应蛋白、血管内皮生长因子水平的影响

刘占伟

(河北省巨鹿县医院, 河北 巨鹿, 055250)

冠状动脉粥样硬化性心脏病; 经皮冠状动脉介入术; 阿司匹林; 复方血栓通胶囊

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是指因冠状动脉狭窄或阻塞而导致冠状动脉供血不足引起的心脏病，对保守治疗后仍活动耐量不足的患者，经皮冠状动脉介入(PCI)是常用治疗方法[1]。血小板聚集是PCI术后发生缺血性并发症的重要因素, PCI术后采用抗血小板治疗可减少支架内血栓形成，降低缺血性心血管事件及死亡风险[2]。阿司匹林是PCI术后常用抗血小板药物，但部分患者即使按医嘱服用阿司匹林仍发生心脏不良事件，临床称为阿司匹林抵抗[3]。血栓通主要成分为三七、丹参和黄芪，可抑制ADP诱导的血小板聚集，联合阿司匹林可降低阿司匹林抵抗[4]。PCI可诱发和加重冠状动脉局部炎症反应，导致血管内皮损伤，改善血管内皮功能，促进内皮修复和再生也是降低严重不良血管事件的重要治疗目的[5]。本研究观察了血栓通联合阿司匹林、氯吡格雷对冠心病患者PCI术后血管内皮的保护作用及对阿司匹林抵抗的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2015年12月在本院择期行经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗的冠心病患者124例，均有胸闷和/或胸痛症状，经冠脉造影明确诊断符合冠心病的诊断标准; 年龄40～80岁; 对研究知情并签署知情同意书。排除急性冠脉综合征; 排除活动性肝病或严重肝、肾、凝血机能障碍; 排除终末期慢性充血性心力衰竭或LVEF<30%; 排除术前2周内曾使用影响血小板聚集率的药物; 排除存在阿司匹林、氯吡格雷禁忌证; 排除恶性肿瘤患者; 排除精神疾病及认知障碍者。采用随机数字表法将患者分为2组。对照组61例，男31例，女30例; 年龄49～78岁，平均(66.52±6.18)岁; 吸烟26例，饮酒37例; 伴随高血压44例，糖尿病29例，血脂异常29例; 体质量指数(25.31±2.83) kg/m2; 平均靶病变长度(20.72±12.11) mm; 支架置入数(1.87±0.49)个。研究组63例，男32例，女31例; 年龄46～79岁，平均(66.83±7.29)岁; 吸烟30例，饮酒39例; 伴随高血压28例，糖尿病24例，血脂异常23例; 体质量指数(25.29±2.16) kg/m2; 平均靶病变长度(20.87±11.36) mm; 支架置入数(1.93±0.54)个。2组患者性别、年龄、伴随疾病、体质量指数、靶病变程度、支架置入数等一般资料相比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予PCI治疗，术后给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射, 12 h/次，连用3 d, 常规服用阿托伐他汀、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等治疗，给予降压、调脂、调控血糖等治疗。对照组在上述治疗的基础上给予拜阿司匹林100 mg口服, 1次/d, 氯吡格雷75 mg口服, 1次/d。研究组在给予拜阿司匹林100 mg口服, 1次/d, 氯吡格雷75 mg口服, 1次/d。复方血栓通胶囊3粒口服, 3次/d。

1.3 观察指标

① 治疗前、治疗后1个月抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。② 治疗后1个月抽取患者空腹静脉血，抽取血样4 h内完成血小板凝集率测定，诱导剂包括二磷酸腺苷和花生四烯酸，阿司匹林抵抗(AR)指同时符合10 μmol/L二磷酸腺苷诱导血小板平均集聚率≥70%和0.5 mmol/L花生四烯酸诱导血小板平均凝集率≥20%; 阿司匹林半抵抗(ASR)指符合二者之一[4]。③ 观察2组患者PCI术后6个月、1年内的上消化道出血和主要不良心血管事件发生率，主要不良心血管包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑梗死、再次PCI。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用率或百分比表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组治疗前hs-CRP、TNF-α、MMP-9、Lp-PLA2和VEGF水平相比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 对照组治疗后hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA2水平均显著升高(P<0.05), 研究组较治疗前差异无统计学意义(P>0.05), 且研究组均显著低于对照组(P<0.05); 2组治疗后MMP-9水平均显著降低(P<0.05), 且研究组较对照组显著降低(P<0.05)。2组治疗后VEGF与治疗前相比较均显著升高(P<0.05), 且研究组较对照组显著升高(P<0.05)。见表1。

对照组AR、ASR和AR+ASR发生率依次为18.03%、21.31%、39.34%, 显著高于研究组的6.25%、6.25%、12.5%(P<0.05)。随访期间，研究组发生非致死性心肌梗死1例，再次PCI 1例，心血管事件发生率为3.17%; 对照组发生心源性死亡1例，非致死性心肌梗死3例，脑梗死2例，再次PCI 2例，主要心血管事件发生率为11.47。研究组主要心血管事件发生率显著低于对照组(P<0.05)。对照组发生上消化道出血4例，发生率为6.56%; 研究组发生上消化道出血1例，发生率为1.56%, 2组上消化道出血发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组治疗前后实验室检查指标比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

随着生活方式的改变、老龄化的加剧，冠心病发病率日益增加, PCI可快速开通狭窄冠脉血管，恢复心肌血供，是治疗冠心病的重要手段，但PCI术后仍有再狭窄情况发生，降低PCI术后心脏再发事件、降低死亡风险、改善生活质量成为临床研究的热点[5]。冠心病的病理为冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄及血栓形成，炎症反应和血管内皮损伤在冠心病的发病中发挥重要作用，PCI过程中支架置入也不可避免损伤血管内皮，导致内皮功能紊乱，激活凝血过程，活化的血小板释放各种因子，导致内膜增生和血栓形成，导致再狭窄[6]。

hs-CRP为肝脏合成的炎性反应蛋白, TNF-α为具有广泛生物学效应的促炎性细胞因子，均是预测心血管事件的重要炎性因子, PCI过程中球囊及支架扩张的机械接压、缺血再灌注损伤等因子，导致内膜损伤、斑块破裂、导致炎性介质和趋化因子的释放, PCI术后患者hs-CRP、TNF-α水平显著增高[7]。Lp-PLA2是独立于传统危险因素的心血管特异性炎症标志物，在冠状动脉粥样硬化易损斑块坏死核心区及周围巨噬细胞中表达增多，是动脉粥样硬化斑块稳定性的标志物, Lp-PLA2水平升高与PCI术后主要心血管发生率呈正比[8]。MMP-9是由中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管平滑肌细胞及内皮细胞分泌的明胶酶，可降解斑块胶原纤维，使纤维帽变薄，影响斑块稳定性[9]。VEGF因子可诱导血管生成，促使细胞分磷，促进新生血管形成, PCI术中操作可损伤血管内皮, VEGF水平升高促进内皮细胞增殖，改善内皮损伤[10]。因此，指南规定, PCI术后在规律服用他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB的基础上，应采用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，以降低炎症反应水平、改善血管内皮损伤、抗血小板凝集，改善PCI患者预后。

中医无冠心病之病名，多将其归于“胸痹”、“真心痛”等范畴，认为其病机为本虚标实，虚包括五脏之虚，以心虚为主要矛盾，心虚必累及阴阳气血，气虚则生痰，痰湿内停则气机不利，气滞而血瘀; 气虚血行不利亦可致血瘀，气阴两虚、心脉瘀阻贯穿冠心病的发病过程的始终，治宜活血化瘀，益气养阴[11]。复方血栓通胶囊组方为三七、黄芪、丹参、玄参，方中黄芪补气，玄参滋阴，三七、丹参活血化瘀，全方共奏益气养阴、活血化瘀之功效。现代医学研究[12]显示，三七主要成分三七总皂苷可扩张冠状动脉，降低外周血管阻力，三七总皂苷可抑制ADP及血小板活化因子形成，阻止细胞内Ca2+, 抑制血小板聚集，改善血液微循环; 丹参有效成分丹参酮ⅡA可降低活血小板标志物CD62p、CD63及PAC-1表达，升高CD42b表达，抑制血小板聚集[13]; 黄芪有效成分黄芪多糖可抑制P38信号通路激活，减少下游转录因子ATF-2的基因转录，降低黏附分子E-selectin、ICAM-1d蛋白表达和基因转录，降低炎症对心肌细胞的损伤[14]; 玄参有效成分苯丙素苷可抑制大鼠血小板聚集，具有较好抗凝作用，且可缓解动脉血管痉挛，增加动物模型冠脉流量，保护心肌缺血[15-17]; 复方血栓通胶囊全方具有抗氧化、降血脂、扩张血管、改善微循环等作用[18-20]。

本研究结果显示，研究组治疗后hs-CRP、TNF-α、MMP-9、Lp-PLA2水平低于对照组, VEGF高于对照组，AR+ASR发生率、主要不良心血管事件发生率和消化道出血发生率低于对照组。提示血栓通联合阿司匹林、氯吡格雷用于PCI术后维持治疗，可降低炎症反应程度，改善内皮功能，降低阿司匹林抵抗率和主要心血管不良反应发生率，效果优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗栓方案，值得临床推广应用。

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2016-12-20

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1672-2353(2017)11-151-03

10.7619/jcmp.201711050