超声造影技术在糖尿病患者肝脓肿介入治疗中的应用价值

2017-06-28苏淇琛孙祯

糖尿病新世界 2017年5期

苏淇琛++孙祯

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.034

[摘要] 目的探讨超声造影技术在诊断和治疗糖尿病并发肝脓肿患者中的应用价值。方法选择20例于该院确诊为糖尿病合并肝脓肿的患者为研究对象，对患者先行二维彩超及彩色多普勒检查，以获得脓肿相关情况。再经静脉团注射声诺维2.4 mL，行超声造影，观察脓肿数目、结构特征、血流灌注状态等，判断能否进行穿刺抽吸，根据造影结果进行超声下穿刺活检和介入治疗。结果 20例患者经超声检查及穿刺抽液均确诊为肝脓肿，细菌培养结果显示，大肠埃希氏菌8例，金黄色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。经皮穿刺治疗后，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治疗3.2次，未发生腹腔扩散感染及出血等症状。结论超声造影能快速明确脓肿脓腔情况，使肝脓肿穿刺抽吸更具准确性，方法简单、安全、有效，具有重要的临床应用价值。

[关键词] 超声造影技术；糖尿病；肝脓肿；介入治疗；经皮穿刺；價值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）03（a）-0034-02

近些年我国糖尿病发病率显著增高，糖尿病患者抵抗力较差，容易继发各种感染，其中并发肝脓肿是一种原来越常见的严重的感染性疾病，肝脓肿大多是化脓性细菌感染引起的肝脏内的脓肿[1]，由于糖尿病患者抵抗力较弱，长期糖代谢紊乱，一旦发生，感染不易控制，如未及时诊断和治疗，可能会导致全身性感染，引发败血症、肺脓肿、多器官衰竭、感染性休克，严重者可导致死亡[2]。诊断明确后，早期可以行脓肿穿刺引流，辅以抗生素抗感染治疗可以缩短病程并且提高预后效果[3]。所以，及时的诊断和有效的治疗对该病具有重要的意义。而肝脓肿的常规超声影像受多种因素的影响缺乏典型的特异性，超声造影能够相对准确的反应出肝脏病灶特征及血流灌注等情况。该院经检查确诊后，对20例患者在超声实时显示下进行了经皮穿刺、抽脓，注药，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年1月—2017年1月间该院诊断为糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者共20例，其中女6例，男14例，年龄42～74岁，平均年龄（55±8）岁，脓肿直径5.9～16.2 cm，其中2例出现高热，12例自述右上腹疼痛，4例初始症状为间断发热。1例曾有急性胰腺炎病史。3例曾有胆囊炎病史。超声显示10例患者脓肿位于肝左叶，6例患者脓肿位于肝右叶，4例患者肝左右叶并发，共发现并治疗脓肿28个。

1.2 方法

1.2.1 检查方法对患者先行普通二维超声检查，观察并记录肝部脓肿的大小、位置、边界、形态等常规数据，再利用彩色多普勒显示病灶的血流情况，然后对病灶仔细观察后选择最佳切面，切换成造影模式。为患者经肘部静脉注射声诺维2.4 mL，然后马上注入5 mL生理盐水进行冲管。吩咐患者屏住呼吸，在超声造影下实时观察病灶的血流动态灌注情况，观察时间应不少于5 min。将观察图像资料全部存盘待分析。

1.2.2 诊疗方法组织两名资深医师深入分析二维彩超影像和超声造影图像，明确诊断并判断能否抽吸，判断穿刺路径及深度。组织患者做术前准备（包括化验检查、药物过敏试验、应用止血药物等），并告知患者本人及家属该项治疗的重要性和危险性，签署知情书。

对患者进行超声引导下的经皮穿刺的脓腔引流，根据患者脓腔位置选择合适的体位；选择合适的穿刺路径和进针深度，实时超声显示下快速穿刺进针，确保准确进入脓腔，先吸取少量脓液进行细菌培养和药敏试验，然后对脓腔进行反复冲洗，术后进行常规检查，复查B超，根据药敏结果使用敏感抗生素进行治疗。同时给予全身支持疗法，控制血糖。

1.2.3 疗效评价 ①痊愈：临床症状消失，经超声检查后脓腔消失。常规检查正常。②有效：体征好转、脓腔缩小③无效：肝内脓肿缩小小于25%甚至扩大，患者临床症状无好转，甚至死亡。

2 结果

20例患者经超声检查及穿刺抽液均确诊为肝脓肿，在实时超声显示下均一次性穿刺成功，细菌培养大肠埃希氏菌8例，金黄色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。药敏结果对抗生素敏感“+ + +”10例，“+ +”5例，“+”5例。按照疗效评价方法，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治疗3.2次，未发生腹腔扩散感染及出血等症状。

3 讨论

糖尿病属于一种内分泌异常的疾病，患者的免疫功能下降，易并发各种感染，近年来，随着糖尿病发病率的不断上升，以及对肝脓肿临床认识的不断提高，发现糖尿病伴肝脓肿赶着似有增多的趋势，尤其是老年人感染几率更大[4]。由于糖尿病患者本身的抵抗力弱，一旦出现症状，病情发展迅速，常会发展为重症感染，严重者危及患者生命。此时单纯使用抗生素疗效不佳，预后效果不好，死亡率高。因此，该研究认为，首先要提高对本病的临床认识，以便能够及早确诊，尽快确定治疗对策。

通过总结临床经验及对相关文献资料的整理发现，糖尿病合并肝脓肿的患者具有以下一些特点[5-7]：①患者中男性居多，该组研究对象中男性患者占70%。②患者中表现为高热的占多数，可以达到甚至超过39°。③发病隐匿，很多患者不具有典型的患病症状，容易造成漏诊甚至误诊。④如果患者年龄较大，很少出现右上腹疼痛。⑤该病的病情发展很快，症状重，产生的脓腔较大，不易控制。经研究发现，肝脓肿的致病菌有细菌和阿米巴性两类，前者居多，致病原因通常是大肠埃希氏菌、葡萄球菌、肺炎伯氏伯士杆菌等致病菌侵入肝脏所致，而入肝的途径常常是胆道系统居多，也有经肝动脉或者临近的组织直接侵入而引起炎症进而引发脓肿。在细菌感染者中，以肝右叶感染作为常见，约占86.7%。而合并糖尿病史者约占30%[7]。肝脓肿早期可行全身抗生素治疗，效果尚可，一旦脓腔形成，单纯使用抗生素疗效不佳，传统方法是开腹将脓肿切开引流，这种手段导致患者创伤大，住院时间长，不仅增加患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。超声造影的开展应用有效地减少了患者的痛苦，治疗也安全有效。目前，超声介入治疗肝脓肿的方法有两种：①在实时超声显示下穿刺抽脓、冲洗注药；②超声引导下穿刺后于脓腔置管引流，前者可适用于肝脓肿的不同时期，后者主要适用于肝脓肿的后期并且脓腔较大者。在进行穿刺引流时应注意以下几个问题[8-10]：①要明确诊断，如果二维超声及彩色多普勒难以确诊，必要时要进行诊断性穿刺活检。②如果经检查确定能够进行经皮穿刺，要对患者进行凝血功能检查及必要的药敏试验。③穿刺路径要尽量选择短而安全的，尽量不要通过胸腔，以免造成气胸。④进行细菌培养及药敏试验的脓液一定要选择首先吸出的未被认为污染的。⑤每次治疗及超声复查时间间隔2～3 d为宜。另外，在进行肝脓肿诊断和治疗的过程中，发现有患者肝脓肿伴有肝细胞性肝癌，而超声造影技术可以对肝内局灶性病变进行鉴别诊断。肝恶性肿瘤的血管呈树枝状分叉，主要是动脉供血，超声造影的特点是快进快出，肝血管瘤的造影表现为快进慢出，而肝脓肿在病变过程中并不会出现新生血管，只存在血管的炎性反应或者病灶坏死时对血管构成的破坏[11-12]。

综上所述，利用超声造影诊断和治疗肝脓肿较外科开腹手术要安全有效，有效减轻患者的痛苦及经济负担，患者乐于接受，能够明显缩短病程和住院时间，值得推广应用。

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