黄柳秋

（广西柳州钢铁集团有限公司医院，广西 柳州 545002）

肺部小结节的诊断和治疗近况

黄柳秋

（广西柳州钢铁集团有限公司医院，广西 柳州 545002）

本文从肺部小结节的定义、肺部结节良恶性的评估方法以及肺部结节诊断与治疗策略的选择三个方面论述了当前临床肺部小结节疾病的具体处理方案，旨在为后续的临床诊断、治疗工作提供参考思路。

肺部小结节；诊断；治疗

人体肺部所患有的大多数疾病都会导致结节的形成，按照肺部小结节的基本疾病特性进行划分，肺部结节情况又主要包括良性病变与恶性病变两种[1]。相关临床研究表明，在对肺部小结节患者实施临床CT扫描时，80%～90%比例的结节病变均属于良性病变，然后，随着时间的推移，部分良性结节会转化为恶性，最终威胁人体的生命安全[2]。由此可见，对存在肺部小结节症状的患者积极展开疾病诊断，清晰识别其结节性质，并根据具体的诊断情况及时为患者展开相应的临床治疗，从而有效改善疾病预后，帮助患者尽快恢复健康[3]。

1 肺部小结节的定义

肺部小结节属于临床呼吸科较为常见，且较难确诊的肺部疾病，一般情况下，肺部小结节通常被定义为影像学检查结果显示边界清楚的且影像不透明，直径小于或等于30 mm的肺部结节[4]。对于肺部小结节而言，其周围是基本上由含气肺组织所包绕的病变组织，且不存在肺门增大、胸腔积液以及肺不张等临床表现。除此之外，肺部小结节的具体疾病情况还可通过临床CT影像学检查进行直观反映，即通过CT检查判断是否存在磨玻璃样，其中，肺部结节既可能为纯磨玻璃样或者纯实质样，也有可能为磨玻璃样或半实质（实质混合样）。

近年来，随着临床医疗技术水平的不断提升与螺旋CT诊断技术的广泛应用，肺部小结节病症的临床检出率也呈现出逐年上升的趋势。按照疾病类型进行划分，肺部小结节有可以被分为良性病变与恶性病变两种，其中，良性病变主要包括错构瘤、血管瘤、炎性假瘤以及结核球等，而恶性病变则主要是指细支气管肺泡癌、肺腺癌等原发性肺癌病症或机体其他部位恶性肿瘤的转移现象[5]。

2 肺部结节良恶性的评估

据相关临床研究报道，当患者肺部小结节的直径小于5 mm时，75%左右的概率可能为良性结节，而当结节直径大约为20 mm时，属于恶性结节的概率高达70%，并且，随着时间的推移，患者肺部的良性结节也会不断增大，甚至会直接转变为恶性结节[6]。因此，积极做好临床肺部结节良恶性的评估工作，并引导患者定期进行检查随访，于准确掌握疾病变化、早期展开临床治疗等方面具有重要的价值。从另一角度上说，在对患者进行临床结节良恶性评估时，通常需要针对患者自身所存在的疾病危险因素以及相关的CT影像学检查特征进行综合分析，其中，具体的评估内容则主要包括患者的日常生活习惯、疾病史、以及结节特征等[7]。具体的评价依据可参考表1。

表1 肺结节患者自身疾病危险因素与恶性病变风险之间的关系

其次，从肺部结节CT特征的评估作用上说，具体的结节大小、结节边界特征以及结节密度均具有重要的结节良恶性评估价值，具体如下：①结节大小：从整体上看，患者肺部亚厘米结节的恶性程度相对较低；当结节直径小于5 mm时，其肺部结节为恶性病变的概率为0%～1%；当结节直径为11～20 mm时，其肺部结节为恶性病变的概率为33%～64%；而结节直径大于20 mm时，其肺部结节为恶性病变的概率为65%～82%；由此可见，结节大小情况的变化与恶性病变概率之间存在一定的相关性关系。②结节的密度：当结节特征表现为弥散的、薄层的、爆米花样的钙化形式或者结节内呈脂肪密度时，意味着结节恶性病变的概率较低。③结节的边界特征：当患者的胚布结节边界呈不规则分叶状或毛刺状时，结节的恶性病变概率较高；与实质样结节相比，半实质样或磨玻璃样的结节恶性概率较高。除此之外，纯磨玻璃样结节的恶性概率较其他特征的结节要高。

3 肺部结节诊断与治疗策略的选择

3.1 常用的肺部结节诊断方法

对于进行临床常规体检且发现存在肺部结节影像学表现的患者而言，为了进一步确定其结节的基本情况，相关医疗人员还应对其进行进一步的诊断确诊[8]。目前，常用的诊断检查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT扫描（正电子发射计算机断层显像）、CT引导下肺穿刺、以及胸腔镜下肺小结节病理学检查等，具体如下。

（1）胸部CT普查：该诊断检查方法适用于所有可疑病灶，在胸部的CT增强扫描状态下，患者肺部结节的基本形态情况以及结节边缘部分的微小细管结构都能得以清晰显示，此时，医疗人员则可以通过相应的检测数据结果来判断患者肺部结节的密度、边缘、钙化灶与周围关系等基本情况对其结节的基本性质进行准确评估[9]。

（2）PET-CT扫描：对于肺部结节直径为8～10 mm的患者而言，临床常对其进行PET-CT扫描。一般而言，在对患者进行PET-CT扫描时，临床检查人员通常会以结节病灶内的放射性浓聚达到最高处的SUV最大值为疾病基本情况判定依据，即以SUV2.5为肺部结节良恶性的判定临界值，当SUV＞2.5时，患者结节为恶性病变的倾向相对较大[10]。然而，SUV仅仅只是一项疾病判定指标，医疗人员决不可单纯的依靠该指标对患者的具体病情做出武断性判断，而是要结合患者的胸部CT等临床检查以及具体的疾病特征对其进行综合性的诊断。而对于难以明确的结节，医疗人员还可以安排患者进行CT引导下的肺穿刺细胞学检查作出进一步的诊断[11]。

（3）CT引导下肺穿刺：这种方法主要被应用患者的肺部外周结节，一般情况下，＜20 mm的恶性结节病灶的穿刺成功率在90%左右，＞20 mm的恶性结节病灶穿刺成功率在95%左右。经过穿刺操作从结节病灶中获取相应的组织细胞后可对其进行相应的细胞涂片制作与实验室石蜡病理切片检查，当检查结果显示存在一定的异型细胞或癌细胞时，则可确诊患者患有肺癌[12]。另外，当患者的结节病灶直径相对较小时，进行CT引导下的肺穿刺则有可能出现假阴性结果，并且穿刺操作有可能引发患者出现气胸、出血等并发症，因此，在为患者实施肺穿刺手术前1周时间内患者应适当停用阿司匹林等抗凝药物。

（4）胸腔镜下肺小结节病理学检查：当患者在胸部CT普查、PET-CT扫描、CT引导下肺穿刺以及纤维支气管镜检查等一系列诊断检查过后仍然难以确诊的病例而言，则可对其实施胸腔镜下肺小结节病理学检查。大致方法如下：在患者的全麻双腔气管插管麻醉状态下，帮助其调整好90°坐卧位，采用胸腔镜微创技术探查确定病灶部位，并以肺叶钳夹住病灶，切除距肿块边缘2 cm以上的病灶组织与周围肺组织，此后，将切下的病灶立即送至检验室进行进一步的确诊检查[14]。

3.2 肺部结节治疗策略

目前，临床治疗肺部结节疾病的基本治疗策略主要是针对患者的具体检查结果与良恶性结节病变的概率高低进行确定，一般情况下，对于肺部结节患者的基本临床处理措施主要包括[15]：①CT检查进行密切随访观察；②采用相关临床手段，如连续的临床CT扫描检查或活检穿刺检查（可参考文段3.1内容）进行进一步的诊断性检查；③直接进行外科手术切除。当患者的肺部结节恶性病变概率较低时，通常对其进行随访观察；当患者的结节恶性病变概率较高时，则可以直接选用手术切除治疗方式；而到患者的结节恶性病变概率存在明显的可变性质时，则应选用相应的、持续的临床诊断、确诊方案。如表1所示，笔者基于结节的大小和有无肺癌

危险因素列举了相应的临床影像学随访时间。一般情况下，临床以2年的影像学稳定作为判断良恶性结节有否病变或进一步恶化的重要依据[16-18]，而对于存在磨玻璃样变或半实质样情况的患者而言，其临床影像学随访时间则可以具体的临床需要进行适当延长。

表2 肺部小结节影像学随访时间安排

4 小 结

肺部小结节属于临床呼吸科较为常见的肺部疾病之一，按照病例类型对其进行划分，该疾病则主要可以被分为良性结节病变与恶性结节病变两种，积极采取相应的临床处理措施，以评估、诊断患者的具体结节病变情况于提高患者生存质量、改善其疾病预后，做到早治疗、早康复方面具有极其重要的临床意义[19]。从肺部小结节良恶性的临床评估方面上看，临床医疗人员通常需要针对患者自身所存在的疾病危险因素以及相关的CT影像学检查特征进行综合分析。而从肺部小结节的临床确诊策略上看，常用的诊断检查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT扫描、CT引导下肺穿刺、以及胸腔镜下肺小结节病理学检查等[20]。在对肺部结节患者进行临床处理时，则应根据结节恶性病变的相关诊断概率适当低选择适宜的临床处理措施。

[1] 宋 勇,刘亚芳.再谈肺部小结节的处理策略[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(04):245-248.

[2] Ost DE, GouId MK.Decision making in patients with puImonary nodules [J].Am J Respir Crit Care Med,20l2,l85(04):363-372.

[3] 王大伟.肺部小结节的诊断与外科治疗的临床探究[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(07):1234-1235.

[4] 陈 晖,黄 超,李 波,等.完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗部小结节的近期疗效比较[J].医学信息,2015,1(13):49-50.

[5] 宗红光.肺部孤立性小结节病变的CT表现及鉴别诊断[J].中国医药指南,2015,13(27):61.

[6] 李 莹,谢继承,周亚敏,等.CT 血管征特性在肺部微小结节病变定性及鉴别诊断中的应用效果分析[J].中国基层医药,2016,23(21):3201-3204+3205.

[7] 李 明,李功杰,周 娟,等.肺部CT联合血清半乳甘露聚糖实验在白血病并发侵袭性肺曲霉菌病诊断及疗效评价中的应用[J].中国真菌学杂志,2016,11(01):20-23+27.

[8] 植金兴.8排螺旋CT与普通放射对肺小结节的诊断价值比较[J].现代诊断与治疗,2016,27(10):1847-1848.

[9] travis WD,BrambiIIa E,Noguchi M,et al.International associationfor the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society in-ternational multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma [J].J Thorac Oncol,20ll,6(02):244-285.

[10] 曹火亮.CT在不同病理类型肺部磨玻璃结节扫描诊断中的应用体会[J].现代诊断与治疗,2014,25(19):4506-4507.

[11] 毛争春,沈韦羽.单中心连续31例全胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(02):106-107.

[12] 袁永丰,曾 亮,张 愉,等.肺结节及肿块样病变120例CT引导下经皮肺穿刺活检分析[J].中国临床研究,2014,27(11):1400-1402.

[13] Steinfort DP,Khor YH,Manser,RL et al.Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer systematic review and meta-analysis [J].Eur Respir J,20ll37(04):902-9l0.

[14] 余复火,赖晓宇,刘桂芬,等.肺部弥漫性病变中肺癌和肺结核的CT影像鉴别[J].现代诊断与治疗,2014,25(24):5546-5547.

[15] 陈天忠,覃文华.肺磨玻璃结节的CT分类及其与支气管-血管关系的研究进展[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(06):117-120.

[16] 曲明江,王启文,赵 晖,等.胸腔镜手术与肺穿刺活检术在肺周围型病灶诊断中的对比[J].中国老年学杂志,2014,34(22):6482-6484.

[17] 孟凡青.胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部小结节112例的疗效评价[J].实用临床医药杂志,2014,18(07):66-67.

[18] 曹捍波,张永奎,王善军,等.肺部混合磨玻璃结节实性成分的CT表现[J].中国医学影像学杂志,2015,23(08):587-590+595.

[19] 何其舟,余 飞,代 平,等.孤立性肺结节的多层螺旋CT表现与病理对照研究[J].重庆医学,2014,35(29):3912-3915.

[20] 沈琦斌,郑屹峰,谢忠海,等.Hook-wire定位下全胸腔镜肺段切除治疗肺深部结节7例[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(10):632-633.

本文编辑：赵小龙

R563

B

ISSN.2095-8242.2017.020.3958.03