李 洁，周贵明

肝硬化背景下不典型增生结节和小肝癌的超声造影显像观察和定量分析

李 洁，周贵明

目的：观察肝硬化背景下不典型增生结节（DN）与小肝癌的造影灌注增强特征，同时进行定量分析，探讨超声造影（CEUS）在肝硬化DN与小肝癌鉴别诊断中的价值。方法：回顾性分析46例肝硬化合并局灶性占位患者（病理确诊20例25个肝硬化DN，26例30个肝硬化小肝癌）的超声造影结果，观察和比较两类病灶增强显示的超声造影的增强水平、增强时相及增强模式、曲线下面积等定量参数，血流灌注特征及差异。结果：肝硬化DN与小肝癌多为均匀强化，肝硬化DN以动脉相、门脉相和延迟相等增强较多见；肝硬化小肝癌以动脉相高增强、等或低增强并以低增强较多见，肝硬化DN与小肝癌各时相强化程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)；与肝硬化DN相比，肝硬化小肝癌始增、达峰时间短，曲线尖度大，峰值强度高，差异有统计学意义(P＜0.05)。肝硬化DN动脉期RBV,RBF均小于肝硬化小肝癌组，肝硬化DN门脉期和延迟期的RBF均大于肝硬化小肝癌组，差异均有统有统计学意义(P＜0.05)。结论：超声造影定量参数分析可以为肝硬化背景下DN与小肝癌的鉴别诊断提供依据，具有一定的临床应用价值，值得广泛应用及推广。

超声造影；肝硬化；不典型增生结节；小肝癌；定量分析

原发性肝癌是肝硬化最严重的并发症之一，在我国大多数肝癌是由肝硬化结节逐步发展而来，确诊时往往己到达晚期，此时采用肝移植、切除等根治性手术效果均不理想[1]，预后很差，因此及早的发现、诊断、干预及治疗是提高肝癌患者生存率的关键因素，重视并提高肝硬化背景下不典型增生结节(dysplastic nodular,DN)与小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC)的鉴别诊断水平，对指导治疗和判断其预后至关重要。目前临床通常采取彩色多普勒超声进行早期诊断，但受限于仪器灵敏度、肝硬化背景结构及回声异常、良恶性结节病灶声像图常显示不典型等因素，导致血流显像不满意，因此通常联合甲胎蛋白、增强CT、增强MRI、肝动脉造影等技术联合诊断[2]，而穿刺活检病理学检查目前仍被视为诊断的金标准，但由于其有创性不易被患者接受，且对于位置较深的小病灶假阴性率也较高。超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）可实时显示病灶内各时期的血流灌注情况，可对病灶内微循环状态进行定量评估，通过分析病灶血流动力学变化特征以达到对其病灶性质的判定，显著提高了超声对肝脏局灶性小病变的检出率、鉴别诊断率和早期肝癌的诊断率[3]。本文通过运用CEUS定量分析具体量化病灶内微循环血流灌注的特点，对比肝硬化背景下DN和SHCC的各项定量参数及造影模式，以探讨CEUS技术在肝硬化背景下DN和SHCC鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2016年8月期间经我院住院进行手术或穿刺病理活检证实的46例肝硬化合并局灶性占位（直径≤3.0cm）患者为研究对象，其中男27例，女19例；年龄29～68岁，平均（49.7±15.9）岁；所有患者均签署知情同意书后进行超声造影检查及超声引导下穿刺活检，术后病理明确诊断20例25个病灶为肝硬化DN，最大直径0.8～2.6 cm，平均（1.7±0.6）cm；26例30个病灶为肝硬化SHCC，最大直径1.5～2.9 cm，平均（2.0±0.7）cm；SHCC指单个的肿瘤直径≤3.0 cm或最大径之和≤3.0 cm结节。纳入标准：(1)患者符合原发性肝癌及肝硬化再生结节诊断标准；(2)年龄18～70岁。排除标准：(1)门静脉癌栓、浸润性肝癌等晚期肿瘤患者；(2)胆管细胞性肝癌及转移性肝癌患者；(3)既往已经接受过治疗的患者；⑷病理证实非肝细胞肝癌患者。

1.2 仪器与方法 (1)仪器：采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，调整C5-1探头频率探头频率，机械指数(MI)0.06～0.08。(2)超声造影剂：采用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)，检查前加入5 mL生理盐水振荡摇匀后配置成微泡乳状混悬液备用。（3）操作方法：协助患者取仰卧位或左侧卧位，充分暴露检查部位，在平静呼吸状态下，先行常规二维超声检查及彩色多普勒检测扫查肝脏，观察和记录患者肝内病灶的位置、大小、形态、边界、内部回声、后方衰减与病变内部及周边血流分布及状态，随后选择病灶最大切面/右肋间冠状切面为最佳角度，切换至实时超声造影模式，探头位置固定后，调节造影频率为1.5 MHz，抽取2.4 mL造影剂经肘静脉快速团注，随即以5～10 mL生理盐水冲管，在注射造影剂同时启动计时器，并实时存储图像数据，动态观察6 min。将获得的造影动态图像进行记录、储存、备份。操作过程中操作者保持探头位置固定且不对结节施压，同时嘱患者平静呼吸。所有病例均运用ACQ分析软件由两位高年资（5年以上）医师在未告知病理结果前提下进行图像分析。（4）图像分析：依据欧洲医学和生物学超声协会联合诊断造影指南[4]，将病灶与肝实质对比，将病灶血流灌注增强程度分为高增强、低增强和等增强；将病灶血流灌注强化类型分为均匀增强与不均匀增强。

1.3 观察指标 将DICOM的动态造影数据导入Qontrast4.00软件进行脱机分析，选取分析区为病灶内部的感兴趣区(region of interest,ROI)，将病灶完全纳入取样框内，ROI内造影剂随时间灌注情况可通过伽马拟合时间-强度曲线(TIC)来反映，以TIC曲线开始上升前的时间点开始计算时间变量，软件自动画出参考区和分析区TIC的动态灌注曲线并获得相应参数：开始增强时间(begin time，BT)、到达峰值时间(time to peak,TTP),造影峰值强度(peak intensity，PI)、曲线尖度(sharpness)、曲线下面积(AUC)，以及局部血容量(regional blood volume RBV)、局部血流量(regional blood flow，RBF)，RBV及RBF根据造影灌注时间则分为动脉期（8～30 s）RBV、动脉期RBF、门脉期（31～120 s）RBV、门脉期RBF和延迟期（121～360 s）RBV、延迟期RBF。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，正态分布资料行组间独立样本t检验或总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影增强时相及类型比较 本组病例中，肝硬化DN与SHCC均多为均匀增强（除DN中2例病灶、SHCC中3例病灶不均匀增强外，其余病灶均为均匀增强），两组差异无统计学意义(P＞0.05)。肝硬化DN以动脉相、门脉相和延迟相三期等增强较多见：动脉期80%(20/25)病灶呈等增强、16%(4/25)为高增强、4%(1/25)为低增强，门脉期96%(24/25)为等增强、4%(1/25)为高增强，延迟期病灶均呈等增强；肝硬化SHCC造影后表现为：动脉期100%高增强（30/30个病灶），门脉期53%(16/30)病灶为等增强，47%(14/30)病灶为低增强；延迟期30个病灶均呈低增强；肝硬化DN与SHCC各时相增强程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影增强时相及类型比较（n）

2.2 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影增强模式及定量参数比较 肝硬化DN的CEUS增强模式多为同步增强型（22/25），其灌注表现为：三期与肝实质同步增强。肝硬化SHCC则多为快进慢退型（17/ 30，灌注表现为动脉期快速增强，门脉期快速消退）和快进快退型（13/30，灌注表现为动脉期快速增强，实质期消退）；比较两组定量参数，与肝硬化DN相比，肝硬化SHCC的BT、TTP短，曲线尖度大，PI高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影TIC曲线定量参数比较（±s）

表2 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影TIC曲线定量参数比较（±s）

DN SHCC t值P值病灶数25 30 BT（s）19.15±3.08 15.24±3.65 3.98＜0.01 TTP（s）63.37±13.61 29.66±9.83 13.69＜0.01 PI 55.20±7.15 65.47±6.69 -4.11＜0.01曲线尖度（1/s）0.03±0.03 0.05±0.03 -5.05＜0.01 AUC（1/s）2.20±0.60 2.45±0.95 -0.68 0.53

2.3 肝硬化下增生结节与小肝癌超声造影定量参数RBV,RBF比较 肝硬化DN组动脉期RBV,RBF均小于肝硬化SHCC组，肝硬化DN组门脉期和延迟期的RBF均大于肝硬化SHCC组，差异均有统有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影定量参数RBV,RBF比较（±s）

表3 肝硬化增生结节与小肝癌超声造影定量参数RBV,RBF比较（±s）

分组DN SHCC t值P值动脉期RBV 1452.8±789.1 3360.5±803.7 -9.48＜0.01 RBF 43.8±11.2 64.1±19.9 -4.23＜0.01门脉期RBV 1882.3±620.5 1357.8±886.0 5.16＜0.01 RBF 30.2±19.9 29.8±19.1 0.78 0.94延迟期RBV 735.5±294.6 472.0±152.1 5.37＜0.01 RBF 19.4±6.0 18.8±7.1 0.69 0.73

3 讨论

从肝硬化发展至合并肝癌的病理过程具有多阶段性和复杂性的特点，研究证实约70%肝硬化患者由“多步骤癌变”途径[5]形成肝细胞癌，即再生结节、低度不典型增生结节、高度不典型增生结节和增生结节癌变。肝硬化合并的DN直径常≤1.0 cm，无真正包膜，色泽、质地、结构切面、突出程度均异于周围硬化肝实质。当DN内部出现癌灶时即可称为肝细胞肝癌，研究[6]发现结节在良性向恶性演变过程中首先表现为血供的变化，恶性程度越高，结节内门静脉供血下降越明显，肿瘤新生动脉逐渐增多，结节内动脉供血会出现先减少再增加的变化。SHCC主要表现为结节内异常血管生成、微血管滋养模式的改变和动静脉短路发生率较高，通常由肝动脉（为主）和门静脉双重供血[7]。因此，准确识别并监测肝内结节的血流变化特征有助于病灶的良恶性鉴别诊断。CEUS的影像学特征与肿瘤的微血管密度密切相关，应用造影剂SonoVue能够动态观察和准确显示病灶内血流分布特征，TIC曲线则进一步量化了病灶内血流灌注特征，是反映病灶内血流分布的客观指标。同时CEUS检查操作简便，造影剂无心、肝、肾毒性，无放射性损伤，故其对提高DN和SHCC的鉴别诊断具有实际的临床意义。本研究运用CEUS定量分析技术具体量化和鉴别DN和SHCC病灶内微循环血流灌注情况的特点，通过各项定量参数及造影模式以探讨CEUS技术在诊断HCC中的应用价值。

报道[8]指出，DN与周围肝组织相比无明显特殊血供主要由于肝硬化时肝正常结构紊乱，肝细胞坏死、再生、纤维组织弥漫增生，假小叶形成，加之增生结节有纤维包膜包裹，可能与其内肝细胞、间质分布较均匀，因此肝硬化增生结节多为均匀增强（本组病例92%为均匀增强），此时CEUS表现为动脉期、门静脉期及延迟期与肝呈同步灌注。本组病例中88%肝硬化DN的CEUS增强模式多为同步增强型，基本与上述结论相符。周小英等[9]报道，约有83.3%的肝硬化SHCC的CEUS改变符合“快进快退”的特点，分析其原因可能是由于肝癌主要由肝动脉供血，注入造影剂后多数呈快速团状增强，随后快速廓清，待肝实质开始增强后肿瘤呈弱回声。贾春梅等[10]的研究显示以“快进快退”的特点诊断肝癌的敏感度和特异度分别为97%和99%，说明“快进快退”是SHCC具特征性的模式。高分化癌往往存在门静脉和肝动脉双重血供，造影剂微泡从门静脉持续注入肿瘤，因此其CEUS表现为“快进慢出”的模式[11]。本组病例中43%肝硬化SHCC病灶的CEUS增强模式为“快进快退”型，57%SHCC病灶表现为“快进慢出”的模式，与上述研究结论亦基本相符。

超声造影剂SonoVue微泡的血流动力学效应与红细胞相似，经周围静脉注入后，通过肺循环进人肝脏。应用实时TIC曲线可以动态显示微泡到达脏器组织中的数量、进出的速度和随时间变化的规律。研究[12]表明由TIC得出的相关参数诸如AUC、PI等，均与血流的变化有良好的相关性，本研究比较两组定量参数提示，与肝硬化DN相比，肝硬化SHCC的 BT、TTP短，曲线尖度大，PI高，提示SHCC以肝动脉供血为主，SHCC微血管密度大，因此血流灌注量大，流速快，单位时间内造影剂微泡进入瘤体内明显增多，病灶强化程度较明显，反映在TIC曲线上即为始增、达峰时间短，曲线尖度大，灌注峰值高。本组研究还显示：肝硬化DN组动脉期RBV,RBF均小于肝硬化SHCC组，肝硬化DN组门脉期和延迟期的RBF均大于肝硬化SHCC组，这可能是由于DN结节属于增生结节与SHCC之间的过渡阶段，具有两者的血供特点，其门静脉血供与肝动脉血供分布的比例可能存在变异，但与典型HCC内血供还是具有差异。

综上所述，肝硬化DN与SHCC造影增强时相、增强模式均有明显差异，通过超声造影定量分析可以为肝硬化背景下DN与SHCC的鉴别诊断提供依据，具有重要的临床应用价值，值得广泛应用及推广。

[1]龚新雷,秦叔逵.晚期肝细胞癌的系统治疗研究30年回顾和现状[J].实用肿瘤杂志,2016,11(5):387-399.

[2]Liu JJ,Li HX,Chen ZB,et al.Consistency analysis of contrast-en⁃hanced ultrasound and contrast-enhanced CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11): 21466-21471.

[3]赖江琼,徐超丽,刘国安,等.肝细胞癌超声造影特征与其分化程度的关系[J].中华医学超声杂志(电子版),2016,13(4):281-285.

[4]郑元义,冉海涛.欧洲临床超声造影指南(2008)[J].临床超声医学杂志,2008,10(7):498-504.

[5]Samuele DMi,Marco Mi,Antonio B,et al.肝细胞癌的新见解：从实验到临床[J].中国普通外科杂志,2015,24(1):1-9.

[6]Seung KS,Yun SK,Seung JC,et al.Contrast-enhanced ultrasound for the differentiation of small atypical hepatocellular carcinomas from dysplastic nodules in cirrhosis[J].Dig Liver Dis,2015,47(9): 775-782.

[7]张静芳,韩秀清,胡海燕,等.超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25(8):877-880.

[8]Tae KK,Hyun JJ.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis[J].World J Gastroenterology,2014,20(13): 3590-3596.

[9]周小英,杨晓霞,叶春媚.超声造影诊断原发性小肝癌与肝硬化再生结节的价值[J].中国肝脏病杂志(电子版),2016,8(2):24-28.

[10]贾春梅,李廷廷,康春松.肝硬化结节与小肝癌实时超声造影定量比较研究[J].中华超声影像学杂志,2013,22(2):123-126.

[11]Leoni S,Piscaglia F,Granito A,et al.Characterization of Primary and Recurrent Nodules in Liver Cirrhosis Using Contrast-Enhanced Ul⁃trasound:Which Vascular Criteria Should Be Adopted[J]?Ultra⁃schall in der Medizin,2013,34(3):280-287.

[12]刘怡彬,高军喜,杨磊,等.肝硬化背景下增生结节的超声造影模式及定量分析[J].中国超声医学杂志,2016,32(6):528-531.

（收稿：2017-01-22 修回：2017-05-18）

（责任编辑 王光霞）

Contrast-enhanced Ultrasound Imaging and Quantitative Analysis of Atypical Hyperplastic Nodules and Small Hepatocellular Carcinoma in Patients with Liver Cirrhosis

LI Jie,ZHOU Gui-ming
Depart⁃ment of Ultrasound,Binhai Hospital of Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300480),China

Objective To Observe the features of dysplastic nodules(DN)and small hepatocellular carcino⁃ma(SHCC)and contrast-enhanced of perfusion under the background of liver cirrhosis,and to analyze quantita⁃tively the value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in the differential diagnosis of liver cirrhosis with DN and SHCC.MethodsA retrospective analysis of 46 cases with liver cirrhosis tumor patients(final pathology confirmed 20 cases with 25 lesions of liver cirrhosis DN,26 cases with 30 lesions of liver cirrhosis SHCC)with ultrasound contrast imaging results was studied.The levels of enhanced CEUS of two kinds of lesions,the en⁃hanced phase and enhancement mode,the area under the curve of the quantitative parameters of enhancement, the characteristics and difference of perfusion were observed and compared.ResultsCirrhosis DN and SHCC were homogeneous enhancement.Cirrhosis DN with homogeneous enhancement was shown in the period of arteri⁃al phase,portal phase and delayed phase.SHCC angiography in liver cirrhosis showed the arterial phase en⁃hancement.There was significant difference between DN and SHCC in liver cirrhosis each phase(P＜0.05). Compared with cirrhosis DN,cirrhosis SHCC enhancement had shorter beginning and peak time,sharpness curve,higher peak intensity,the difference was statistically significant(P＜0.05).The RBV and RBF of cirrhosis DN arterial phase were less than cirrhosis SHCC group,the DN portal and delay phase of cirrhosis were larger than those of the RBF group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe quantita⁃tive parameters of contrast-enhanced ultrasound can provide the basis for the differential diagnosis of DN and SHCC,and has a certain clinical application value.

Contrast-enhanced ultrasound;liver cirrhosis;atypical hyperplasia nodule;small hepatocellu⁃lar carcinoma;quantitative analysis

R445.1

A

1007-6948(2017)03-0254-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.009

天津医科大学总医院滨海医院超声科（天津 300480）

李洁，E-mail:emaillijie@126.com