任志龙 勇俊 刘国龙

腔内治疗左锁骨下真性动脉瘤合并腋动脉栓塞一例

任志龙 勇俊 刘国龙

腔内治疗； 锁骨下动脉瘤； 腋动脉栓塞

锁骨下动脉瘤临床少见，并发远端血管血栓栓塞则更为罕见，腔内技术治疗常见动脉疾病现已较为成熟，但未见其用于锁骨下动脉瘤并发动脉栓塞治疗的相关报道，现将我科收治的一例患者报告如下。

1.病例报告

患者女，49岁。因“左上肢疼痛、麻木20 d，加重1周”于2016年9月12日入院。既往无外伤史，无房颤病史。查体：左上肢皮色略苍白，皮温低于对侧，手掌末梢毛细血管充盈延迟，肱动脉、桡动脉搏动未及。左侧上肢动脉血管CTA检查结果：左锁骨下动脉远段管腔囊状扩张，最大直径约15 mm，延续约25 mm，囊状扩张内见附壁血栓，腋动脉远段、肱动脉、尺桡动脉闭塞，上臂下段及前臂掌侧细小分支动脉显影（图1）。临床诊断：锁骨下动脉瘤（subclavian artery aneurysm , SCAAs）、腋动脉栓塞。

于2016年9月14日在全麻下行左上肢动脉取栓术+左锁骨下动脉覆膜支架置入术。麻醉成功后延左侧肱二头肌间沟纵行切开约5 cm，逐层分离，显露左侧肱动脉，向近心端穿入4F取栓导管，造影显示：左侧椎动脉显影良好，左锁骨下动脉近段显影良好，远段局部扩张，最大径约15 mm，左侧腋动脉远段、肱动脉及其远段动脉未显影（图2），充盈球囊取栓，共取出5枚。交换置入9F鞘管，沿导丝引入巴德Fluency8×60覆膜支架，定位后释放支架。造影显示：支架位置准确，膨胀良好，锁骨下动脉瘤封堵，左侧肱动脉及其远端动脉显影好（图3）。撤出腔内器具，缝合手术切口，患者术后恢复良好，疼痛症状缓解，左侧桡动脉可及，并口服华法林抗凝，于2016年9月21日出院，术后3个月电话随访，未再出现左上肢不适。

图1 CTA示左锁骨下动脉远段动脉瘤及腋动脉远段、肱动脉未显影

图2 术前DSA示左锁骨下动脉瘤

图3 术后DSA示左锁骨下动脉瘤被隔绝，瘤腔未再显影

2 讨论

SCAAs属周围动脉瘤，临床上少见，仅占动脉瘤的0.2%[1]，约占所有外周动脉瘤的1%[2]，发生于锁骨下动脉远段的真性动脉瘤则更为罕见。SCAAs的常见病因包括胸廓出口综合征、动脉粥样硬化、创伤、动脉中层病变、梅毒感染等。约75%的近段SCAAs（胸廓内）与胸廓出口综合征有关[3]，端狭窄导致近端高压膨隆，而动脉粥样硬化则是远段SCAAs（胸廓外锁骨下动脉瘤）的主要病因。SCAAs早期多无明显症状，随着瘤体的增大，出现锁骨上窝搏动样肿块的体征以及相应的压迫症状。患者就诊则多因SCAAs并发的瘤体破裂出血和瘤内附壁血栓脱落栓塞远端血管导致的患侧上肢急性或慢性缺血。Vierhout等[4]研究发现，近段SCAAs发生破裂出血的概率高于远段SCAAs，而91%的动脉栓塞并发症出现在远段SCAAs。特殊的是，发生远段动脉栓塞的风险和瘤体的直径并无明显的相关性，且多发生于直径为12～25 mm的小动脉瘤[5]。

根据既往的外伤或动脉粥样硬化病史，结合相应辅助检查，SCAAs的诊断多不困难。动脉粥样硬化导致的SCAAs多发生于60岁以上男性[3]，虽然该患者是一位小于50岁的女性，但合并有双侧颈动脉狭窄，且胆固醇及三酰甘油均高于正常，故考虑动脉粥样硬化为其主要病因。结合CTA和术前DSA检查，可以明确诊断，评估病情和确定治疗方案。

SCAAs一旦确诊，为防止破裂出血及动脉栓塞，应积极手术处理。该患者已出现左上肢急性缺血症状，应考虑外科治疗。虽然开放手术的病死率和并发症发生率与腔内治疗无差异[5]，但由于SCAAs与毗邻组织结构复杂，导致开放手术难度大、风险高、创伤大，且随着血管腔内技术与材料的发展，如今更多的选择腔内手术来治疗SCAAs。对于腔内治疗SCAAs并发动脉栓塞的关键问题是栓子的处理方式以及覆膜支架入路的选择。对于动脉栓塞，可选择介入下的球囊取栓和动脉置管溶栓。采用动脉取栓术治疗，复通时间短，效果较好，复发率较低，远期通畅较好，但创伤较大，介入溶复通效果相对较差，复发率较高，远期通畅不够理想，但创伤小。虽然近年来不断出现各种质量优良的溶栓导管、溶栓药物和导管局部接触性溶栓方法为疾病治疗带来了新希望，但作为以动脉栓塞为主要原因所致的急性肢体缺血，目前还是推荐手术取栓[6]。此病例出现缺血症状20 d，且病情在不断恶化，故选择效果更确切的球囊取栓术。置管溶栓如果是单纯的SCAAs，不伴有远端动脉栓塞，可选择股动脉作为穿刺点，但此例病例并发远端动脉栓塞，已在肱动脉做了切口，选择在取栓后从肱动脉逆行置于覆膜支架，虽增加支架置入难度，但减少对患者机体的创伤。总之，腔内治疗SCAAs是血管外科医生的理想选择，具体如何处理，需要进行个体化评价。

1 Mohanan S, Jain R, Krishnan MN, et al. A rare presentation of idiopathic right subclavian artery aneurysm successfully tackled by endovascular stent-grafting[J]. Heart Asia, 2014,6(1):150-151. doi: 10.1136/heartasia-2014-010576.

2 李立强, 俞恒锡, 杨盛家, 等. 介入治疗右侧锁骨下动脉瘤合并左侧椎动脉狭窄及术后内漏1例[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2014，6(1):52-54.

3 Tam K, Seneviratne K, Pathak R, et al. An acutely ischaemic hand in a young adult due to subclavian artery aneurysm (SAA) caused by a cervical rib: A case report[J]. Cases J, 2008,1(1):140. doi: 10.1186/1757-1626-1-140.

4 Vierhout BP, Zeebregts CJ, van den Dungen JJ, et al. Changing profiles of diagnostic and treatment options in subclavian artery aneurysms[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010,40(1):27-34. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.03.011.

5 Morimoto K, Matsuda H, Fukuda T, et al. Hybrid repair of proximal subclavian artery aneurysm[J]. Ann Vasc Dis, 2015,8(2):87-92. doi: 10.3400/avd.oa.15-00006.

6 张福先. 急性肢体缺血外科治疗并发症的预防与处理[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2013，5(3):146-150. doi:10.3969/ j.issn.1674-7429.2013.03.006.

2016-12-23)

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.015

264000 青岛大学附属烟台毓璜顶医院血管外科

任志龙，Email：1247811348 @qq.com

任志龙，勇俊，刘国龙.腔内治疗左锁骨下真性动脉瘤合并腋动脉栓塞一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：54-55.