吴萍，徐铭阳，张媛媛，吝宇，丁德光，周仲瑜*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000)

思路与方法

中药治疗原发性三叉神经痛的Meta分析

吴萍1，徐铭阳1，张媛媛1，吝宇1，丁德光2，周仲瑜2*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000)

目的：系统评价中药治疗原发性三叉神经痛(PTN)的临床疗效及安全性。方法：计算机检索CBM、CNKI、WF、VIP、Pubmed、Cochrane Library、Embase数据库中中药治疗PTN的随机对照试验，由2名研究员独立筛选和评价文献，运用RevMan5.3软件对提取的数据进行Meta分析。结果：共纳入12篇RCTs，收治PTN患者1 015例。Meta分析结果显示，对比西药组，中药组能提高总有效率、愈显率，降低VAS评分和不良反应发生率，差异有统计学意义。结论：中药治疗PTN更为安全有效，但需更多高质量的RCTs进一步证实。

中药；原发性三叉神经痛；随机对照试验；Meta分析

原发性三叉神经痛 (primary trigeminal neuralgia，PTN) 是一种病因未明的脑神经疾病中较常见的慢性疼痛综合征，病情呈渐进性，病程持久，严重影响患者的生活质量和社交活动[1-2]。据流行病学调查显示PTN在我国年发病率约为3～5/10万，患病率持续上升，且趋向年轻化[3]。目前西医学尚不明确其发病机制，主要采用口服西药、局部封闭、射频热凝、外科手术等方法，缺乏特效疗法[1-2]。近年来，中药疗法表现出一定的优势，在临床广泛运用，但各研究样本量小，结论不一，参考价值有限[4]。因此本研究基于现有的随机对照实验(randomized controlled trials,RCTs)进行综合的定量分析，以期为中药疗法治疗PTN的安全有效性提供循证医学的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

(1)纳入标准：①研究类型：中药治疗PTN公开发表的RCTs，语种限定为中英文；②研究对象：明确诊断为PTN，有公认的诊断标准，无性别、年龄、种族等限制；③干预措施：对照组采用西药基础治疗，治疗组采用单纯中药内服或在对照组基础上联合中药内服；④结局指标：主要为总有效率、愈显率，次要为VAS评分和不良反应发生率；⑤标明具体的方药组成、剂量。

(2)排除标准：①重复发表，取质量较高者；②个案报道、综述、动物实验和非随机对照试验等；③继发性三叉神经痛或合并其他疾病；④无法获取完整数据或数据明显错误者。

1.2 文献检索

(1)数据库：计算机检索中文数据库知网CNKI(1958—2016)、维普VIP(1989—2016)、万方WF(1990—2016)、中国生物医学文献数据库CBM(1978—2016)、英文数据库Pubmed(1980—2016)、Cochrane Library (1980—2016)、Embase(1980—2016)。(2)检索策略：中文以题名或关键词“中药、中医药、中草药、汤药、中药疗法、中医药疗法、三叉神经痛”组合，英文以“trigeminal neuralgia、traditional Chinese medicine”为主题词，进行各库交叉检索，限定条件为人类和随机对照试验，并根据不同数据库特征进行相应调整。

1.3 文献筛选

利用文献管理软件查重后，2名研究员独立阅读文献标题摘要，排除明显不相关或符合排除标准文献，其余下载全文后进一步阅读筛选，确定最终纳入文献。

1.4 信息提取

采用双人录入方式建立Excell数据库。包括文献的基本信息(第一作者、出版年份等)、研究方案(随机方法、分配隐匿等)、临床数据(有效数、样本量等)。

1.5 文献评价

2名研究员依据Cochrane偏倚风险评价工具逐条对文献质量进行评价，若存在分歧交由第三方决裁。

1.6 统计分析

采用Revman 5.3软件对数据进行整合分析。当各研究间同质性较好(I2≤50，P≥0.1)时采用固定效应模型；当存在统计学异质性(I2>50，P<0.1)时采用随机效应模型并分析异质性来源。计量资料合并统计量选用均数差MD，计数资料选用比值比OR，均以95%可信区间(95%CI)表示。当研究数量足够时，进行亚组分析和敏感性分析检验结果稳定性。

2 结果

2.1 检索结果

共获取中文229篇，英文5篇，经筛查后最终纳入12篇，均为中文期刊文献。具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征 见表1。

2.3 纳入研究方法学质量评价 见表2。

表1 纳入研究基本特征

表2 纳入研究Cochrane偏倚风险评估

3 Meta分析

3.1 主要结局指标

共纳入12[5-16]篇研究，1015例PTN患者。(1)总有效率：Meta分析异质性检验显示，各研究之间同质性较好(I2=0%，P=0.97),因此采用固定效应模型。合并效应量OR=3.57,95%CI为[2.39,5.31](见图2)，因此中药组的总有效率优于西药组，差异有统计学意义。(2)愈显率：Meta分析结果显示，中药组的愈显率高于西药组，差异有统计学意义(OR=2.44,95%CI 为[1.87,3.19](见图3)。按方药来源不同分为经方和自拟方两个亚组进行分析。其中8篇[7，9-15]为经方，4篇[5-6,8,16]为自拟方，Meta分析结果显示，经方、自拟方的有效率分别为(OR=3.48,95%CI为[2.14,5.66]、OR=3.75,95%CI为[1.87,7.52](见图2)；愈显率为(OR=2.48,95%CI为[1.79,3.42]、OR=2.37,95%CI为[1.48,3.80])(见图3)均优于西药组。

图2 中药内服治疗PTN总有效率森林图

图3 中药内服治疗PTN愈显率森林图

3.2 次要结局指标

VAS评分3篇[10-11,16]研究比较了中药组和西药组的VAS评分，结果显示，中药组缓解疼痛效果更强(MD=-1.44，95%CI为[-1.75,-1.14])(见图4)。

图4 中药内服治疗PTN VAS森林图

3.3 安全性指标

3篇[9，11,15]研究记录了两组不良反应发生的情况，结果显示，中药组更安全，不良反应更小(OR=0.10,95%CI为[0.03,0.27])(见图5)。

图5 中药内服治疗PTN不良反应发生率森林图

3.4 敏感性分析

敏感性分析在一定程度上能反映合并结果的可靠性。关于中药治疗PTN总有效率、治愈率的Meta分析，采用随机效应模型，二者值分别为OR=3.55,95%CI [2.37,5.32],OR=2.44,95%CI[1.87,3.19]，与固定效应模型结果一致，说明结论比较可靠。

3.5 漏斗图

漏斗图是用以评价Meta分析结果的偏倚风险。由图6看出，漏斗图左右不对称，说明存在潜在的发表性偏倚。

图6 中药治疗PTN愈显率的Meta分析漏斗图

4 讨论

目前关于三叉神经痛的发病机制，西医学主要提出了“外周学说”和“中枢学说”，认为PTN发病机制复杂，是多因素综合作用的结果。其中由周围压迫等机械性因素与免疫生化因素参与下发生周围神经的脱髓鞘改变是其病理基础，而中枢因素三叉神经脊束核抑制作用受损及血液中生化物质的作用是重要条件[17]。现代药理研究[1，18]证明中药的镇痛作用是多靶向的，既可作用于外周神经系统如减少外周致痛物质、增加外周内源镇痛物质释放等，又能通过抑制脊丘束神经元活动等调整中枢神经系统、还能降低血浆血管活性肠肽VIP表达等来发挥良好的镇痛效应。

中医学把PTN归属为“头痛”“面痛”的范畴[19-20]。头为“诸阳之会”“清阳之府”，面为阳明所主, 五脏六腑气血精华皆上注于头面，因此面痛虽仅表现为面部局限性的剧痛，却与外感六淫、内在气血失衡密切相关。其病位在头面部，与肝胆脾胃脏腑关系密切，病理因素主要为“风、火、痰、瘀”，总病机为气血痹阻，不通则痛[21]。主要证型有风邪侵袭、肝风上扰、瘀血阻络等，初期以实证居多，后期病久入络，多以虚实夹杂，故临床诊治时，当以分期辨证为原则。纳入研究中中药多以袪风散寒、疏风清热、活血化瘀、通络止痛等功效为主，其中川芎、白芷、全蝎出现频次较高。川芎为血中之气药，可上达头目，具活血行气、祛风止痛之功，喻有“治风先治血，血行风自灭”之意；白芷治阳明头痛，以巅顶之上，惟风可达；全蝎搜风通络之品，具有“搜逐血络、疏络剔邪、通经活络”的作用[16]。与PTN的病因病机密切吻合，对于临床遣方用药具有一定的指导意义。

Meta分析显示，中药治疗PTN具有一定的优势，疗效明显，镇痛效果强，不良反应少，将启迪临床医生逐渐从西医诊疗的思维模式转向中西医结合或中医，采用中药分期辨证，随症加减，做到理法方药丝丝入扣，提高疗效。但Meta分析完全基于循证医学的证据，只能对已有的RCTs进行系统综合、定量分析，具有一定的局限性。本研究主要存在以下几方面不足：①纳入RCTs语种单一，地域狭窄，均为中文文献且未纳入少数民族用药，外推受限。②纳入研究质量较低,Jadad评分≦2分。9篇[5-7,9,10-15]文献仅简单采用“随机”二字，具体方法不详，加上中药特有的剂型，难以实施盲法，随访少。③纳入研究方法学异质性。虽然显示统计学异质性较小，但来源于方法学异质性却难以评估如疗程、随访时间、疗效标准等不统一。④客观结局指标少。纳入研究主要以主观症状为结局指标，缺乏客观数据，降低了可信度。希望临床基于以上缺陷进一步开展中药治疗PTN安全有效性的随机对照研究。

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Meta-analysis on TCM Treatments for Primary Trigeminal Neuralgia

WU Ping1, XU Ming-yang1, ZHANG Yuan-yuan1, LIN Yu1, DING De-guang2, ZHOU Zhong-yu2

(1.HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430061,China; 2.HubeiProvinceHospitalofTCM,Wuhan430000,China)

Objective: To systematically evaluate the clinical safety and efficacy of TCM treatments for primary trigeminal neuralgia(PTN). Methods: All publications of randomized controlled trials(RCTs) studying TCM treatments for PTN were searched from CBM, CNKI, WF, VIP, Pubmed, Cochrane Library, and Embase. Two reviewers independently screened and evaluated the included articles. RevMan5.3 software was used to analyze the data. Results: 12 studies and 1015 patients were included. The meta-analysis suggests that the TCM was superior in efficacy to western medicine, being effective in reducing the score of VAS with less adverse reaction. Conclusion: TCM is a safer and more effective therapy for PTN, however, further RCTs with higher methodologies are recommended.

Chinese medicinnal; Primary trigeminal neuralgia(PNT); Randomized controlled trials(RCTs); Meta-analysis

2016-07-13

2016-09-11

国家中医药管理局中医药标准化项目-面痛病中医临床诊疗指南制定(SATCM-2015-BZ[151])

吴萍(1991-)，女，硕士研究生，专业：针灸推拿学。

*通讯作者：周仲瑜(1966-)，女，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：针灸治疗神经系统及心血管疾病。

R745.1+1

A

1002-2392(2017)03-0027-04