梁富华,裴润萍,罗婕妤

(湛江市第二人民医院, 广东 湛江 524400)

硬脊膜外腔组织分娩镇痛是目前临床上应用最为广泛，效果最好的分娩镇痛方式。临床上常见的分娩镇痛药物为罗哌卡因、芬太尼及舒芬太尼[1]。罗哌卡因具有心脏毒性小、浓度低时运动感觉神经组织分明的特点，亦被称为可行走式分娩镇痛首选药物。芬太尼及舒芬太尼均为阿片类镇痛药物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物。舒芬太尼与芬太尼比较具有镇痛起效快、镇痛效果强、呼吸抑制作用弱、不良反应少等特点，舒芬太尼已被作为妇产科分娩镇痛的首选药物[2]。目前临床上对于舒芬太尼用于分娩镇痛的最小药物剂量并无明确规定，如何既可获得理想的镇痛效果，又减少舒芬太尼所带来的不良反应是目前妇产科分娩镇痛的研究热点[3-4]。本研究采用前瞻性分析方式对不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因在妇产科分娩镇痛的效果及不良反应进行分析，期望为临床上选择适宜浓度的舒芬太尼提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将湛江市第二人民医院自愿要求行脊膜外腔阻滞镇痛分娩的孕产妇200例作为研究对象，所有孕产妇产前均未服用催眠镇痛药，血常规正常，无产科及硬膜外阻滞禁忌症，美国麻醉医师学会(ASA)分级[5]Ⅰ-Ⅱ级，均自愿接受硬膜外分娩镇痛。200例产妇年龄21～32岁，平均年龄(27.5±3.3)岁，体重62～84kg，平均体重(70.40±3.9)kg。所有孕产妇随机分为5组，分别为0.1%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼(A组)、0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼(B组)、0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼(C组)、0.1%罗哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼(D组)、0.1%罗哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼(E组)，每组各40例。5组孕产妇在年龄、体重、身高、孕周、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究分组原则符合纽伦堡准则，符合赫尔辛基关于医疗研究类伦理准则。

1.2 方法

5组产妇镇痛前均常规开放上肢静脉，低流量(2～5 L/min)吸氧，常规连接监护仪监测产妇的生命体征及胎心音，当宫口扩张至3 cm时，于L3-4行硬膜外强间隙穿刺，头端置管4 cm，平卧后采用1%的利多卡因8～10 mL注入，待感觉平面达到T10后，连接PCEA(硬膜外自控镇痛Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA)泵行PCEA镇痛，A组输注含有0.1%的罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，B组输注含有0.1%的罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，C组输注含有0.1%的罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，D组输注含有0.1%的罗哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，E组输注含有0.1%的罗哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，所有组别孕产妇采用PCEA泵输注时首次负荷剂量为8～10 mL，依据分娩过程中的镇痛效果，控制PCEA泵输注速度，待胎儿娩出后，侧切缝合完毕停止给药。

1.3 观察指标

(1) 疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]： 所有孕产妇连接PECA后镇痛即刻、镇痛后10 min、镇痛后30 min、子宫口开6 cm、子宫口全开时的VAS评分情况，并记录产妇镇痛起效时间，VAS评分方法：0分为无疼痛感，10分为无法忍受的剧烈疼痛；(2) 比较5组孕产妇的第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、术中出血量及出生1min Apgar评分；(3) 比较5组产妇不良反应发生率：恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、低血压。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 孕产妇的VAS评分

5组孕产妇镇痛即刻、镇痛后10 min、镇痛后30 min、子宫口开6 cm、子宫口全开时的VAS评分及镇痛起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 产程时间、术中出血量及新生儿出生1min Apgar评分情况

A组产妇的第一产程时间显著高于B、C、D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量、出生1 mm Apgar评分比较无统计学意义。见表2。

2.3 不良反应发生率比较

D组、E组产妇产后总计不良反应显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 5组孕产妇的VAS评分 分

表2 5组产妇产程时间、术中出血量及新生儿出生1min Apgar评分

表3 5组产妇的不良反应发生率

注：与A、B组比较，*P<0.05。

3 讨论

理想的分娩镇痛需符合以下几个条件：(1)对母婴影响小；(2)给药方便、起效快、镇痛效果明确，满足整个产程的镇痛需要；(3) 避免运动阻滞，不影响分娩过程；(4)产妇清醒参与整个分娩过程；(5)可满足手术要求。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，属于高选择性的阿片受体激动剂，其结构类似于芬太尼，均属于μ类受体激动剂，阿片μ受体包含有μ1及μ2两种不同亚型，而阿片类药物与μ1受体结合即产生镇痛效应，与μ2受体结合则引发呼吸抑制反应，舒芬太尼与μ1受体结合发挥镇痛效应较芬太尼具有更高的选择性，临床多项研究证明，舒芬太尼的镇痛效果及亲和力均要强于芬太尼。Jeon H R[7]的研究中比较了舒芬太尼与芬太尼行分娩镇痛的血药浓度，结果表明母体静脉舒芬太尼血药浓度要显著低于芬太尼。舒芬太尼可有效透过胎盘屏障，促使母体舒芬太尼血药浓度降低，其对新生儿Apgar评分及NACS评分基本无影响。舒芬太尼在分娩镇痛中多与罗哌卡因联合应用，罗哌卡因具有高度的感觉运动神经阻滞分离特性，其对中枢神经系统及心脏毒性较低，对子宫及胎盘的血流无明显影响，研究发现[8]两者联合应用不仅镇痛效果可靠，且可有效减少舒芬太尼所引起的不良反应。

3.1 不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外阻滞分娩镇痛的应用效果

本研究比较了采用不同浓度的舒芬太尼联合罗哌卡因在孕产妇分娩镇痛的应用效果，在镇痛效果评价方面，5组孕妇镇痛即刻、镇痛后10 min、镇痛后30 min、子宫口开6 cm、子宫口全开时的VAS评分及镇痛起效时间比较,提示不同浓度舒芬太尼与0.1%罗哌卡因配伍应用于硬膜外阻滞分娩镇痛效果接近。有研究[9]发现，相同滴注速率下的0.8 μg/mL舒芬太尼与0.6 μg/mL舒芬太尼在硬膜外组织分娩镇痛效果接近，舒芬太尼镇痛效果存在一定的封顶现象。本组研究中以0.3～0.7 μg/mL舒芬太尼剂量联合0.1%的罗哌卡因在硬膜外阻滞分娩镇痛应用，镇痛过程中问询产妇疼痛情况，经PECA泵调节滴注速率，尽可能保持产妇分娩过程中VAS评分≤4分(轻度疼痛)，均实现了良好的镇痛效果。

3.2 不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因对产程的影响

本研究结果发现A组产妇的第一产程时间显著高于B、C、D、E组，提示0.3 μg/mL的舒芬太尼可显著增加第一产程时间。其原因可能为:(1)高质量浓度的舒芬太尼与μ2受体结合引发的呼吸抑制与药物浓度有关，药物浓度越高，其引发的孕产妇呼吸抑制越明显，而严重的呼吸抑制将显著增加第一产程时间[10]；(2) 高质量浓度的舒芬太尼与罗哌卡因联合应用对运动神经阻滞更为明显，子宫收缩间隔延长、持续时间缩短，影响宫缩，延长第一产程时间。

3.3 不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外阻滞分娩镇痛的不良反应

硬脊膜外腔阻滞麻醉中采用舒芬太尼给药最常见的不良反应主要有瘙痒、恶心、呕吐及低血压，其中最为常见的症状为瘙痒。 Eriksson S L等[11]研究发现,0.25、0.5 μg/mL的舒芬太尼应用于分娩镇痛中，孕产妇的瘙痒发生率分别为13%及25%，而当舒芬太尼的药物剂量>0.75 μg/mL时，孕产妇瘙痒发生率则高达30%以上。唐慧[12]认为舒芬太尼与罗哌卡因联合应用于分娩镇痛，舒芬太尼浓度越高，恶心、呕吐、尿潴留发生率越高。Massad I M[13]研究发现高浓度的舒芬太尼(0.6μg/mL)引发皮肤瘙痒显著高于低浓度舒芬太尼(0.3μg/mL)。本研究比较不同浓度舒芬太尼与罗哌卡因联合应用于分娩镇痛的不良反应发生率中，恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、低血压各组比较差异无统计学意义，原因可能与选取样本较小有关，但D组、E组产妇产后总计不良反应显著高于A组、B组，说明0.4 μg/mL的舒芬太尼在硬膜外组织分娩镇痛应用的不良反应发生率最低。

综上所述，舒芬太尼联合罗哌卡因在分娩镇痛应用效果确切， 0.4 μg/mL的舒芬太尼联合罗哌卡因对产程影响小，不良反应率低，对产妇更为有利，可能是临床上用于硬膜外自控分娩镇痛的最佳剂量。

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