邹艺辉

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

·继续教育·

培养医生"序列治疗"理念对先天性中外耳畸形患者的重要意义

邹艺辉

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

先天性中外耳畸形的治疗涉及改善外观（整形）和听力重建（耳科）两方面，前者目前主要方法是耳廓再造，而后者方法多种多样，需个性化序列治疗才能取得最佳效果。而目前耳科与整形外科多是分离（不同医院/不同科室）、无合作状态，由患者随机选择手术，致整体效果欠佳，甚至造成不可复性损伤。所以，培养医生“序列治疗”理念对此类患者具有重要意义。通过对医生进行技术整合、技术合作、技术熟知、技术了解几个不同层次的培训，及临床应用、查房、会诊、讲座、学术会议、网站媒体宣传等活动，最终让医生具有“序列治疗”理念、获得最佳效果。

序列治疗；中外耳畸形；耳廓再造；听力重建

Clinical support fund of General Hospital of PLA(2016FC-CXYY-2009)；Patent conversion fund of General Hospital of PLA (42411D19)

Declaration of interest:Theauthors reportno conflictsof interest.

1 先天性中外耳畸形简介

1.1主要表现

耳分内、中、外耳三部分，临床上先天性中外耳畸形常同时发生，表现为小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁及中耳畸形，且中外耳畸形程度一致，听力多为传导性耳聋[1-4]（图1）。

图1 先天性中外耳畸形表现A：小耳畸形，B：外耳道闭锁、狭小的中耳腔，C：传导性耳聋Fig.1 congenitalmalformation of themiddle and ourter ear: A:m icrotia,B:atresia of the external auditory canal,narrow cavity of them iddle ear,C:conductive hearing loss.

1.2发病率

先天性小耳畸形发病率在0.83-17.4/万之间,并有增高的趋势。我国2006年报道为5.18/万（1/ 1930，按13.7亿人口计算，绝对值约70.1万），居世界第9位，在我国的各类出生缺陷中居第4位[5-8]。

1.3治疗

因先天性中外耳畸形主要表现为外观畸形和耳聋，所以治疗上有改善外观和听力2方面的需求。笔者已根据自己临床经验和目前所应用的技术，总结其诊治流程与治疗方法见图2[1]。

改善外观：3种方法中的基因工程耳尚未能应用于临床，义耳因“非自体组织”及色差而应用受限，目前主要方法是耳廓再造术，而应用最多的是耳后皮肤扩张、自体肋软骨支架植入分期再造[9-11]，我们统计国内1996-2016年（20年）“耳廓再造”65篇文献，其中采用自体肋软骨支架10827例(93.3%)。

改善听力：2大类方法：一类是直接通过手术重建听力，另一类是通过助听装置改善听力，每一类又有多种方式[1]。

图2 中外耳畸形诊治流程、改善外观与听力的方法Fig.2 Process of diagnosis and treatment,Methods of improving appearance and hearing for congenitalmalformation of them iddle and ourterear

先天性中外耳畸形的整形手术(耳廓再造)与听力解决方案如何选择？何时开始手术？最佳手术年龄是什么时候？需要根据每一位患者的不同情况来进行个性化方案选择，即个性化序列治疗才有可能达到最佳效果。

2 现状

2.1医生方面

国内目前耳科与整形外科通常是分开的，甚至分布在不同的医院，耳科医生与整形外科医生各自接诊患者，缺乏沟通，各自从自己专业需求出发，未能考虑后续手术的需求，而为其保留好条件。通常的情况是先行外耳道、中耳重建术者,切口局部瘢痕形成,影响耳廓再造时皮瓣的利用，而耳后皮肤完好是皮肤扩张法耳廓再造术效果满意的前提；而先行耳廓再造者,虽然有些再造耳廓很逼真，但外耳道口位置偏差大,外耳道重建术后耳道与耳廓分离，与自然状态差距大，影响整体效果，甚至造成不可修复的损失和破坏（图3）。

图3 无“序列治疗”的结果先行耳道再造A：破坏了后期再造耳廓条件，B：再造耳道位置前移，与实际应处的位置偏离太远Fig.3 The resultw ithout"Serial Therapy".reconstruction of the external auditory canal first,A:destroy the condition for auricle reconstruction later,B:the location of te reconstructed external auditory canal deviats from actual position far away.

2.2患者方面

患者及家属不懂专业，只是根据自己当时的需求来决定先去找整形医生还是耳科医生，具有随机性。如一个双耳畸形的患者，因为听力障碍影响交流，家长可能会较早地带其去找耳科医生解决听力问题；而一个单耳畸形的患者，可能会到20几岁、面临找工作、找对象等需求时，先去找整形外科医生解决外观问题。如前述，目前多数耳科与整形外科医生间是缺乏合作、沟通的，所以患者的诊疗必然缺乏计划性，更谈不上个性化序列治疗方案选择，这样的结果会导致整体效果差，甚至后续手术无法进行。

综上所述,理想的状况是：听力重建与耳廓再造能由同一位医生完成，或由耳科与整形外科医生协作完成，既能达到最佳效果，又能减少手术次数、节省时间和经费。目前国内能达到这种状态的医院/医生很少。

3 培养医生序列治疗理念的意义

综上所述，首诊医生具有序列治疗理念对先天性中外耳畸形患者的重要意义：1）可以给患者及家属传授个性化序列治疗理念，并向相关专科医生进行转诊；2）首诊医生就是诊治医生，可以综合分析患者情况，制定个性化序列治疗方案，外观和听力问题都能一站解决的是最佳选择，其次是耳科与整形外科医生合作，共同制定方案，包括两类手术选择何种方式？何时开始手术？每次手术的大概时间？等等。这样可以帮助患者最高效地获得最佳整体效果、避免造成不可修复的损失和破坏。

4 培养医生“序列治疗”理念的方法

4.1医生技术培训

先天性中外耳畸形治疗所需的耳廓再造与耳道闭锁/狭窄、中耳畸形的听力重建手术都属于耳科的高难度手术，需要经过数年、甚至数十年的专科训练才有可能完成。而此类患者常分布在偏远山区，当地或一般医院的医生难以完成其手术，所以，对于基层医院的首诊医生，只要具备序列治疗理念，并了解国内从事该病医疗的医院和医生、可以进行初级分诊与转诊就可以了。对于上级医院（三甲医院），从事或拟从事本病工作的医生，首先得掌握相关知识，具备序列治疗理念，然后训练所需各项技能，才能在接诊患者后能根据每位患者的具体情况，制定个性化序列治疗方案。

对于医生的技术要求可以分为以下几个不同层次：

1）技术整合对上级医院、高层次医生，同一个医生具有耳科和整形外科专业技能，能整合两类手术（耳廓再造与耳道闭锁/狭窄、中耳畸形的听力重建）技术于一身，是最佳状况。

2）技术合作耳科和整形外科专科医生强强联手，如果能做到紧密合作、随时沟通，也能达到技术整合的效果，而且将可能是主流方向。

3）技术熟知耳科医生和整形外科医生各自开展工作，但是必须熟知对方工作，便于制定序列治疗方案，并为后期治疗预留条件。比如患者需先改善听力,在造外耳道口时一定要注意保护好局部皮肤和残耳,减少不必要的切口和组织切除，为后期再造耳廓预留条件。如先行耳廓再造,定位时要结合中耳、乳突发育情况预留好外耳道口位置,以免术后影响再造耳廓、耳道整体效果。

4）技术了解对非专科医生，初步了解两类手术的基本知识，有“序列治疗”理念，遇到此类患者可以进行及时正确的转诊。

4.2临床应用

在临床实际接诊、处理病人时，尤其对住院病人应用个性化序列治疗方案，笔者本人自开展专病诊疗20余年来，一直贯彻执行。通过查房、术前讨论、交班等工作，使身边的医生、护士、患者及家属都接受、习惯了个性化序列治疗理念，他们再去各自生活的圈子里进行宣传，这样实际应用的队伍在逐渐扩大。

4.3大力宣传

1）临床应用如前述。还有教学查房、会诊、对下级医院医生指导。

2）讲课平常定期的科室四生讲课，电视、媒体讲座，继续教育培训，反复强化，好的效果与坏的结果图片对比展示，让人印象深刻。

3）学术会议向同行展示我们的数据和效果。

4）网站宣传，笔者的个人网站点击率已达80万，咨询、指导的患者已接受序列治疗理念，并且自发向外传播。

5）其它媒体宣传活动如爱耳日、残联活动等，一切可能的渠道进行理念的宣传。

最终让医生与患者达成共识，进行个性化序列治疗方案的选择，以达到最佳效果、避免造成不可修复的损失和破坏。

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Im portanceof sequential treatment training inmanagement ofm idd le and outer ear congenitaldeformations

ZOU Yihui
DeparmentofOtolaryngology Head&Neck Surgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing,100853,China

ZOUYihui Email:zouyihuilele@aliyun.com

Treatmentof congenital deformation of themiddle and outer ears（CDMOE）includes plastic and hearing reconstruction surgeries.Auricle reconstruction is themainmode of the former,and the latter involves a variety of techniques.Treatment outcomes depend on individualized sequential treatments.At present,otologists and plastic surgeons often work separately w ith little cooperation due to separation in specialty hospitals and/or departments,The first operation is often chosen by the patient on a random basis,which can compromise the ultimate outcomes,w ith sometimes irreversible lossof opportunities for ideal results.Therefore,it is very important thatsurgeons are trained w ith the conceptof sequential treatment.Through physician training atdifferent levels,including surgical techniques integration, cooperation,understanding and awareness,and information dissem ination via clinical applications,consultation,lectures,conferences,media and other activities,the goal of consistent conceptof sequential treatmentmay bemaintained forbestpossible treatmentoutcomes for patients.

Sequential treatment；Deformation of them iddle and outer ears；Auricle reconstruction；Hearing reconstruction

R764

A

1672-2922（2017）02-263-4

2017-03-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.02.023

解放军总医院临床扶持基金(2016FC-CXYY-2009)，解放军总医院成果转化基金(42411D19)

邹艺辉，博士，主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：耳畸形的临床与基础

邹艺辉，Email:zouyihuilele@aliyun.com