周吉祥

摘要：目的 分析乳腺癌患者外科保乳术后放射治疗三种不同计划方案的靶区和危及器官的剂量学特点。方法 对7例乳腺癌患者进行仰卧定位后，将影像数据导入计划系统，每位患者按照三种不同计划方案进行设计，分别为：（A）二切线适形野加楔形板；（B）2野切线适形野加2野IMRT野；（C）5野IMRT。分别比较三种计划中的靶区和危及器官的剂量学特点。结果 三种计划方案中，B、C两种方案的靶区剂量均匀性较好；A方案的左肺低剂量受照区体积较小；C方案的心脏所受平均剂量较高。上述差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 针对肺功能相对较差的患者可优先采用A方案，肺功能较好的患者可优先采用B方案。

关键词：乳腺癌；放射治疗；适形野；调强野；剂量学

Abstract：Objective To analyze the surgical target of breast cancer patients after breast conserving surgery and radiotherapy in three different plans and organs of dosimetric characteristics.Methods Supine positioning in 7 cases of breast cancer patients after the image data into the planning system， each patient was designed according to three different schemes，namely：（A）two tangent conformal and wedge-shaped plates；（B）2-tang tangent conformal field plus 2 wild IMRT field；（C）5 wild IMRT.To compare the three plans in the target area and organs.Results Dosimetric characteristics of the three plans，B，C target dose of two schemes of good uniformity；A scheme of the left lung low dose volume is small；the C scheme of heart by higher average dose.The difference was with statistical significance（P<0.05）.Conclusion For patients with poor pulmonary function relatively can give priority to the use of A program，pulmonary function of patients with good priority by B program.

Key words：Breast cancer；Radiation therapy；Conformal field；Intensive field；Dosage

保乳手術联合术后放射治疗是早期乳腺癌的临床常规治疗途径，放疗能够有效地消灭亚临床病灶以提高患者生存率。乳腺癌传统放射治疗一般采用二切线野对穿加楔形板照射技术。调强放疗技术（IMRT）是放疗领域发展的新兴方向，能更好地在减小正常组织受照射剂量的同时提高剂量均匀性[1-2]。在进行放疗计划设计时，应充分考虑射野数目、方向、剂量优化方法对靶区及心脏、肺的影响。本文就三种计划方案在左侧乳腺癌保乳术后放疗的靶区、危及器官受照射剂量和体积进行对比，以供放疗计划的方案选择时参考。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选择2014年6月～2015年12月本院肿瘤科收治的7位左侧乳腺癌保乳术后放疗的患者，年龄30～58岁。乳腺癌均为单侧、外上象限、腋窝淋巴结均未见转移，针对患侧乳腺进行放疗照射。

1.2摆位固定及定位CT扫描 所有患者均仰卧体位，患者仰卧位头偏向健侧，双侧上肢外展，上举固定。在西门子公司螺旋CT上进行定位CT扫描，上至颅底，下包整个肺部。在患者体表手术瘢痕中心放置激光定位点，并以此为参考点，确定左右侧激光定位点。扫描前嘱患者平静呼吸，得到患者定位CT影像资料，将其导入Eclipse8.9计划系统。由医生对治疗区进行勾画，靶区上界在锁骨头水平、下界在乳房下皱襞1.0 cm、内侧界在胸骨旁线、外侧界为腋中线、前界在皮下5 mm、后界在肋骨表面。

1.3计划设计 通过瓦里安公司的Eclipse8.9系统，针对每个病例完成三种不同的放疗计划：（A）：2野切线适形野加楔形板（以下简称为“2F+W方案”）。（B）：2野切线适形野加2野IMRT野（利用Eclipse计划系统的本底优化功能，2野IMRT的优化时以2野切线适形野的剂量作为本底剂量进行逆向优化。IMRT野的机架角度与切线适形野的机架角度间隔5°。适形野占处方剂量的80%，即1.6 Gy；调强野占处方剂量的20%，即0.4 Gy。以下简称为“2F+2IF方案”）。（C）：5野IMRT（沿靶区的切线方向均匀分布5个照射野，逆向优化。以下简称为“5IF方案”）。三种计划方案均使用6 MV X线，分次量2 Gy，共25次，总治疗剂量为50 Gy，5次/w。剂量优化、计算完成后进行剂量归一化处理，使95%的PTV恰好达到50 Gy的处方剂量。

1.4评估指标 全部治疗计划完成后，对比三种计划方案的PTV靶区和危及器官所受剂量分布，以及靶区剂量均匀性指数（homogeneity indices，HI），患侧肺的 V5、V10、V20和平均剂量Dmean，心脏的V30、V40和平均剂量Dmean。HI计算公式为：HI=D5/D95，D5表示5%体积的PTV接受的最低剂量，D95表示95%体积的PTV接受的最低剂量。HI值越接近1，表示靶区剂量均匀性越好。

1.5统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。定量数据以（x±s）表示。组间计划剂量学比较用配对t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1剂量分布均匀度比较 在PTV靶区的V50覆盖方面，三种计划都被归一化为95%，各组之间比较无统计学差异（P>0.05）。靶区所受到的高剂量区域，即接受高于处方剂量107%的受照体积，2F+W方案与其余两种方案有显著差异（P<0.05），2F+2IF方案与5IF方案无显著差异（P>0.05）。各方案的靶区内平均剂量无显著差异（P>0.05）。2F+2IF方案和5IF方案的HI值显著高于2F+W方案（P<0.05）。2F+2IF方案与5IF方案的HI值无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2左肺受照剂量和体积 左肺的V5、V10方面，2F+W方案和2F+2IF显著低于5IF方案（P<0.05），2F+2IF与5IF无显著差异（P>0.05）。V20方面，2F+2IF方案和5IF方案显著高于2F+W方案（P<0.05），2F+2IF方案和5IF方案的V20无显著差异（P>0.05）。2F+W方案的平均左肺剂量Dmean显著低于其余两种方案（P<0.05），2F+2IF方案和5IF方案的Dmean无显著差异（P>0.05），见表2。

2.3心脏受照剂量和体积 心脏的V30、V40方面，2F+W方案显著高于其余两种方案（P<0.05）。2F+2IF与5IF无显著差异性（P>0.05）。心脏的平均剂量方面，5IF方案显著高于其余两种方案（P<0.05），2F+W方案与2F+2IF方案无显著差异性（P>0.05），见表3。

3讨论

研究表明，乳腺癌保乳术后放疗不仅能显著降低局部复发率，而且能改善远期生存质量。在左侧乳腺癌患者中，部分心脏体积总是难以避免地包括在照射野内[3]。保乳术后放疗相关的常见并发症主要包括放射性皮肤损伤、放射性肺炎及放射性心脏损害。大多数研究认为后期的放射诱导冠状动脉缺血性心脏病是造成非乳腺癌死亡率增加的最主要因素，其发生率与心脏受照体积有关[4]。传统乳腺癌保乳术后放疗以切线野加楔形块照射方案为主，经临床证实其切实有效，這种方案肺组织所受到的低剂量照射区体积较小。但部分靶区体积大的患者用传统的切线野技术存在以下缺陷：靶区剂量分布不均，心脏、肺组织局部剂量过大。乳腺的上下部，内外侧入射区域及乳头下区域存在高剂量区，可达处方剂量的115%～120%甚至更高。许多研究证明，乳腺靶区内剂量不均匀性会直接影响保乳术后放射治疗后长期的美容效果，影响患者生存质量[5]。

随着IMRT技术的广泛开展，乳腺癌的调强放疗也得到了广泛的研究。但在保乳术后的放射治疗中是否需要革新应用IMRT技术仍存在一定的争议。主要在于IMRT技术虽然可以提高靶区的均匀性，但其往往会导致肺组织受到的低剂量照射区体积的增加，增加患者的放疗后的并发症风险[6-7]。本文所述的2F+2IF方案，由于其靶区剂量主要由其中的两个切线野给予，2个调强野主要用于改善靶区内的剂量分布的均匀性，因此，这种方案既利用了传统切线野所带来的肺组织所受低剂量照射体积（V5、V10）较小的优点[8]，又利用了调强技术带来的靶区剂量分布较均匀的优点。采用5野调强的5IF方案，由于其对患者的肺组织保护相对于2F+2IF方案并无显著改善，而对心脏的平均剂量却有显著增加，且其机器总跳数较多，每次照射实施时所需时间较长。因此，笔者认为在计划方案选择时5IF方案并非首选。

总之，结合临床实践考虑，如果患者的肺功能较差，则考虑到用IMRT所引起的低剂量肺组织受照体积增加，因而首选采用传统的2F+W方案。而在患者一般状况良好、心肺功能较好的情况下，可选择2F+2IF的方案，以获得更好的靶区适形度和剂量均匀性，且减少每次照射实施所需时间。

参考文献：

[1]侯海玲，赵路军，李瑞英，等.早期乳腺癌保乳术后调强放疗[J].国际肿瘤学杂志，2013，40（4）：287-289.

[2]王永兵，秦艳平.乳腺癌保乳术后放射治疗的研究进展[J].中国医药指南，2012，10（30）：440-441.

[3]王翠兰，江其生，罗庆斌，等.乳腺癌保乳术后常规切线野、四野调强与五野调强放疗剂量学比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（15）：2964-2966.

[4]SBD Radioterapia，GN Marta，SA Hanna，et al.Treatment with intensity-modulated radiation therapy（IMRT）for breast cancer[J].Revista Da Associao Médica Brasileira，2014，60（6）：508-511.

[5]邓太美，李陆.早期乳腺癌保乳术后调强放疗的优势[J].中国医药指南，2012，10（25）：462-463.

[6]沙莎，于波，舒钟琴，等.调强放疗与常规放疗对早期乳腺癌保乳术后患者临床效果研究[J].基础医学论坛，2016，20（25）：3492-3493.

[7]李凤虎，常建英，洪卫，等.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应[J].现代肿瘤医学，2015，23（13）：1827-1831.

[8]穆毅，阮有民.调强放疗与常规放疗在早期乳腺癌保乳术后疗效对比分析[J].中国现代药物应用，2016，10（6）：200-201.

编辑/张建婷