成俊遥+王征

【摘要】 僵硬性脊柱畸形的矫形治疗是脊柱外科领域的世界性难题，畸形的种类、部位及畸形与神经的空间关系均与矫形治疗密切相关。术前针对畸形特点深入分析，设计合理手术方案，选择适当的截骨技术，对于优化矫形效果及减少手术并发症均有重要意义。本文就僵硬性脊柱畸形矫形治疗的临床研究进展做一综述。

【关键词】 僵硬性脊柱畸形； 矫形治疗； 截骨术； 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.080 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）13-0151-03

【Abstract】 Rigid deformities of the spine pose a significant challenge to the even the most experienced spine surgeon.The type of deformity，location of deformity，presence of cord compression are all closely related to orthopedic treatment.Understanding the character of the curve can help surgeons choose the most appropriate surgical corrective.Preoperative planning and advisable option of osteotomies are crucial to operation result as well asavoiding complications.The orthopedic treatment for rigid spinal deformities are reviewed in this article.

【Key words】 Rigid spinal deformities； Orthopedic treatment； Osteotomy； Complications

僵硬性脊柱畸形是指在脊柱屈伸位或Bending像上修正度小于50%的脊柱畸形，可为脊柱原发性疾病引起，亦可由外伤、手术或其他疾病继发产生，即便对于最有经验的脊柱外科医生来说，对僵硬性脊柱畸形的矫形治疗也是十分严峻的挑战。这一类畸形使得脊柱僵硬的同时，还常合并有矢状面或冠状面的严重弯曲，可造成脊髓（马尾）、神经根及胸腹腔脏器的病理性压迫从而对患者生理及心理健康造成巨大影响。目前对于僵硬性脊柱畸形最有效的治疗即为脊柱截骨矫形，通过不同截骨技术矫正僵硬的脊柱从而尽可能恢复其序列并纠正冠状位及矢状位的平衡[1-3]。

1 术前设计

僵硬性脊柱畸形患者的脊柱矫形更难且复杂，手术前对截骨方案进行预先设计十分必要。肖连平等[4]曾提出通过“剪纸法”对术中截骨进行模拟，即按照原比例大小将患者术前站立侧位X线片复制在纸样上，根据矢状位参数值及患者畸形特点选取适当截骨部位，测量颌眉角，剪裁纸样进行模拟截骨，从而计算截骨角度[5]。“剪纸法”利用患者影像资料的复制可直观地展示截骨效果并得到精确的拟截骨角度，在截骨技术成熟早期起到了重要作用，但该方法的实施较为繁琐，且只考虑到局部的脊柱序列恢复，而未将脊柱-骨盆平衡代偿机制考虑在内，难于使患者矢状位的整体平衡得到恢复。Min等[6]则从畸形患者的外观照入手，以正常站立姿势为参考，通过使患者恢复至躯干、下肢成一线并于地面垂直的方法计算截骨所需角度。该方法同样利用患者外观照直观地预设计截骨角度，但不同于“剪纸法”，其不仅仅考虑局部的脊柱畸形因素，还同时将下肢代偿情况纳入到设计之中，但由于外观照无法准确评估髋、膝关节屈伸情况，因而对于关节的代偿机制有所忽略。

随着脊柱-骨盆整体平衡理念的发展，越来越多的学者将骨盆代偿纳入脊柱畸形矫正的考虑范畴。LeHuec等[7]提出的FBI法以截骨椎前方铰链点为中心旋转近端脊柱，将C7恢复至骶骨上方，并将股骨倾斜角及骨盆倾斜追加角计算入截骨度数之中。该方法充分考虑了脊柱-骨盆作为调节矢状面平衡整体的因素，并根据髋、膝关节对于矢状面平衡的贡献对截骨角度的计算分别进行了修正。VanRoyen等[8]在提出截骨设计时充分考虑了骨盆的旋转情况对矢状面平衡的影响，其预先设定了骶骨倾斜角为40°且矢状面平衡距离为7.5 cm的矢状面平衡重建标准，同样以截骨椎前缘为中心旋转脊柱恢复平衡，VanRoyen等[9]还为此方法设计了专门的计算机软件。该方法在恢复骨盆中立位的同时，亦可使下肢关节恢复正常状态，且相较于FBI法分别考虑髋、膝关节的代偿，该方法仅通过纠正骨盆旋转调节矢状面平衡，不仅简单便捷而且更为精确，唯一的不足在于骨盆中立位的恢复较为机械化，采用40°的骶骨倾斜角而非更能反映个性化差异的指标。Song等[10-11]论证了肺门可作为人体躯干重心，通过公式计算患者的理论骨盆倾斜角（theoretical Pelvic Tilt，tPT）后，过髋轴画出tPT线，以截骨处为中心旋转脊柱近端使肺门落于tPT线上，从而恢复脊柱-骨盆矢状位平衡。此方法充分考虑骨盆因素的同时，亦将不同患者骨盆特征通过计算进行评估，从而实现了个性化截骨设计，此外，将肺门作为人体重心亦属首次。

现阶段伴随辅助技术的发展，依托计算机软件展开的截骨设计，无论模拟效果、精确程度以及操作便利程度较以往均有明显提高。

2 截骨技术

矫正僵硬的脊柱畸形困难且复杂，需要在冠状位及矢状位上尽可能恢复脊柱序列及整体平衡，又不可矫枉过正给患者带来不必要的损伤风险，因此在合理设计之后选择适当的截骨技术至关重要，针对这一类患者的矫形，多节段截骨及多种截骨方式联合应用较为常见。

1945年Smith-Petersen截骨术（Smith—Petersenosteotomy，SPO）被首次报道用于矫正已发生融合的脊柱矢状面失衡[12]，此后该技术被多次改良，例如附加经皮椎间孔成形术及后路内固定术[13]。SPO依赖于可活动的椎间盘，后方结构切除并闭合后，依靠前方张开获取角度，若脊柱前方融合，则需经椎间或椎体终板进行分离，曾有报道指出此分离过程易损伤前方动脉从而造成生命危险[14]，与此相比，多阶段SPO的应用则更为广泛，每一节段的SPO大约可获得 10°的矫正，且应将SPO节段数控制在4节以下[15]。2007年Ponte截骨术被报道用于矫正休门氏病引起的脊柱后凸畸形[16]，同样利用多阶段操作使后柱缩短从而矫正后凸畸形，但不同于SPO，尚未有報道指出Ponte截骨术可用于已发生融合的脊柱畸形。

經椎弓根截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO）自1985年被提出之后[17]，得到了越来越广泛的重视及应用。椎弓根的切除早期多见于脊柱翻修手术，而目前PSO技术则成为了脊柱畸形翻修手术的主要选择[18-19]，此外，PSO早期主要应用于矢状面失衡的矫正，而随着该技术的发展其适应症越加广泛，目前亦用于矫正冠状位失衡且收效较好。相对于SPO使得脊柱前柱张开并延长，PSO所面临的则是前柱短缩带来的脊髓皱缩及神经根卡压等问题，并且所截角度越大，越容易导致脊柱失稳及并发症的发生，目前单节段PSO可提供最大约40°的矫正[20]，这尚不能满足某些较重畸形的矫形要求。Zheng等[21]于2014年报道了双节段PSO截骨矫形在强直性脊柱炎所致后凸畸形当中的应用，并提出双节段PSO在获得更大截骨角度的同时，可分别将胸腰段及腰段后凸恢复至近似生理曲度，从而提供更好的矫形效果及预后。

全椎体切除术（vertebralcolumnresection，VCR）首次应用于半锥体切除的病例[22]，通过前后路联合的方式进行，但手术明显提高了并发症发生率且未达到预期效果。Suk等[23]报道了单纯后路实施VCR治疗僵硬性脊柱后凸获得了更大的单节段截骨角度并取得了良好疗效。VCR可将畸形椎体完全切除，可根据需要进行脊柱三柱的重建，同时对冠状面及矢状面的失衡进行矫正，但该技术同时也面临并发症发生率的增加，且对截骨节段的固定、支撑及融合有更高的要求。去松质骨截骨术（vertebralcolumndecancellation，VCD）由Wang等[24]在VCR的基础上演变而来，可获得更好的矫形效果且使得并发症明显减少。

3 截骨手术并发症

并发症的出现与术者手术经验及操作水平密切相关，加之患者个体差异，因此不同报道之间相差较大。总体并发症发生率，Auerbach等[25]报道SPO为35%，Lenke等[26]报道PSO为38%，Kim等[27]报道VCR及VCD分别为39.5%和42%。截骨手术并发症主要涉及切口感染、神经并发症、血管损伤、血肿形成、畸形加重及内固定失败等，神经并发症的发生率中，暂时性神经并发症发生率为9.2%～11.1%，而长期神经并发症发生率为2.8%～5.7%[23，28]。

对于僵硬性脊柱畸形的矫治，已不仅仅局限于截骨手术的实施，术前设计及并发症的防治同样意义重大，截骨矫形已演变为复杂且综合的整体诊疗过程。而对于截骨技术的研究，脊柱外科医生从未停止探索的脚步，当代截骨技术的发展已收获了阶段性成效，但如何在恢复理想脊柱序列的同时尽量减少并发症的发生，仍需不断的探索和研究。

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（收稿日期：2017-01-02）