张珍珍, 张 欣, 宫乾翔, 李良秀, 吴姝瑶, 马伟娜

(杭州师范大学教育学院,浙江 杭州 311121)

提升孤独症儿童社会交往能力的人际关系发展干预(RDI)个案研究

张珍珍, 张 欣, 宫乾翔, 李良秀, 吴姝瑶, 马伟娜

(杭州师范大学教育学院,浙江 杭州 311121)

采用单一被试研究法,以一名学前孤独症儿童为研究对象,运用人际关系发展干预(RDI)的方法对个案的社会交往能力进行干预研究,采用目视分析法和简化时间序列分析法之C统计分析结果,同时结合观察法和访谈法对干预结果的社会效度进行分析.结果显示研究对象社会交往能力在干预后提升显著,证明运用RDI游戏课程对孤独症儿童进行社会交往能力干预具有显著、长期的效果.

孤独症儿童；社会交往能力；人际关系发展干预(RDI)

0 引言

美国《精神疾病诊断与统计手册》中将孤独症评定的基本特征设定为社会交往与社交语言的缺乏,以及重复性行为、兴趣和活动[1].1943年,Kanner首次提出孤独症概念时,就已指出孤独症儿童的社会缺陷是各种症状的核心,常表现在：不能主动地与他人进行社会交往,不能与他人建立长久、稳定的同伴关系.社会交往障碍使孤独症者在社交情境中出现不恰当的社会行为,缺乏合适的社会技能,对社会适应产生很大的影响,使其无法很好地融入学校、家庭、社区,进而影响到孤独症者的生活质量.因而近年观点认为,孤独症干预的核心应集中在改善其社会技能、提高其社会功能上.

目前许多国家和地区都十分重视以提高孤独症儿童生活质量为目标的社会交往训练[2],针对孤独症儿童社会交往能力的干预方法也有很多.1987年Brady等就提及通过教会同伴当“游戏的组织者”,进而帮助孤独症儿童学会分享、帮助、运用称赞和适当表达情感,并对同辈伙伴给予适当强化的方法.这些策略对孤独症儿童与同伴交往非常有效,孤独症儿童的社会互动大大增强[3].Pajareya等运用地板时光训练法对学龄前孤独症儿童每周进行15.2 h的训练,3个月后用3种不同的孤独症量表测评,均显示被试的情绪和人际交往问题得到改善[4].孙玉梅等曾对国外利用社会故事干预方法的文献进行了梳理,发现社会故事法对孤独症谱系障碍儿童问题行为的改善、社交技巧及社会适应能力的学习起到了一定的作用,包括与同伴交流、正确地参与游戏、日常生活技能的掌握等[5].国内也有一些对孤独症儿童社会交往能力的研究,例如运用录像示范法、奥尔夫音乐法、社区化教学等干预方式,还包括自然教学情境下对孤独症儿童社会交往能力的研究,但总体而言研究相对较少.

上述研究中,针对孤独症儿童社会交往训练的方法常侧重于训练,忽视情绪互动；有些虽有情绪互动,但更多是工具性互动,缺乏经验分享互动；同时缺乏动态发展的系统性.由Gutstein等[6]提出的针对孤独症儿童社会交往障碍的人际关系发展干预模式——RDI(relationship development intervention)很好地克服了以上不足.RDI倡导家长的引导式参与,以游戏为主导,注重经验分享互动,发展孤独症儿童的动态社交能力,符合孤独症教育干预发展的趋势,因此被认为是最有潜力的提升孤独症社会交往技能的训练方法.

目前,RDI方法已经发展出近400项技能目标,而且仍在不断发展进步.Gutstein等[6]对参与RDI干预治疗的儿童进行追踪,发现孤独症儿童产生了积极的变化,人际关系和社会适应能力得到改善,能够与他人进行经验分享,交流自己的观点,个性更为活泼,语言、认知、思维等也有不同程度的进步.孤独症儿童的父母表示,儿童喜欢与父母互动,亲子关系变得更加亲密,在互动过程中,孩子学会关注他人的感受.王娜等[7]对30例孤独症儿童进行了6个月的RDI干预,结果显示语言和社会交往有明显的改善,行为和感知觉有所进步,但没有显著性差异.魏瑞红[8]运用RDI游戏培养孤独症幼儿经验分享能力的个案研究结果也认为RDI游戏能激发交流的动机,对提高孤独症儿童的人际发展是有效的,经过RDI游戏活动干预,个案的经验分享能力得到初步提高,注意力和社会参照能力也得到了发展.田金来[9]以RDI理论为基础,对一名随班就读的高功能孤独症儿童进行人际交往能力改善的研究,结果显示经过RDI游戏活动干预,个案的社会交往行为发生了显著的变化,干预方案有效.

许多训练机构也开始介绍并引进RDI人际发展介入疗法,但应用不够系统,比较零散.而由于训练条件和环境的差异,在实际操作中,很多家长需要比较多的咨询与指导才能够掌握RDI游戏训练要点,并将训练要点与日常生活相结合.因此将这种方法照搬过来并不恰当,有必要结合实际开发一套将RDI训练要点与日常生活密切结合的操作简单实用的训练课程.

基于此,本课题试图在界定孤独症儿童社会交往行为的前提下,以RDI理论为基础,结合生活情境,探索一套孤独症儿童社会交往训练的RDI系统课程,并开展干预的实证研究检验其有效性.

1 研究方法

1.1 研究对象

根据研究目的,选取一名生理年龄为5岁2个月的男性孤独症幼儿作为研究对象,代号为甲.该个案经医院诊断为孤独症(韦氏智力测验分数为56分),实验期间未进行药物治疗,经父母同意进行RDI游戏活动干预.其基本情况如下：

1)认知特点.能够听懂简单指令,持续注意较好,对于感兴趣的事物玩20 min左右；机械记忆较好,能认读简单的字词句,认识日常生活中的物品,理解开心与不开心等简单的情绪,认知能力较好.

2)语言特点.语言发展良好,能够与人进行简短对话,但重复语言偏多；不会主动说话或表达需求,简单的问题会回答.

3)行为特点.个性退缩,喜欢一个人坐一角拿个玩具漫无目的地玩；喜欢咬衣服,领口和袖口总是湿漉漉的；情绪不好,发脾气时自己咬手、打头,手咬伤较严重.

4)社会交往特点.平时看到父母下班回家会很高兴,但不会主动叫爸爸妈妈,提示下会叫爸爸妈妈；对喜欢的人有简单的回应,回避与其接触的小朋友；会说想要什么东西但不看人,也会说不要表示拒绝.

1.2 研究架构和设计

1.2.1 研究架构

针对甲无法正常与人进行眼神注视、缺乏主动交往和情感表达行为等基本情况,设计RDI游戏单元方案进行干预.因变量为RDI游戏课程干预过程中目标行为的具体表现,详见图1.

图1 研究框架图Fig. 1 Research framework

研究者将干预的地点选在个案的房间.原因首先在于个案的房间摆设比较简单,能够大幅度避免干扰.其次,由于本研究的控制变量众多,选择一个个案熟悉且活动位置相对固定的环境,有利于减少环境刺激,也有利于创设一个可预测的环境,给予个案安全感.另外,为了保证干预过程进行顺利,在干预实施的时候,研究者把房间里可能会让个案分心的物品如桌上的玩偶、角落里的皮球等拿走.由于干预人员的行为态度等直接影响到研究效果,为提高研究效度,研究者保持了作为教学实施者和数据采集者的一致性,并在家长和其他干预人员帮助下确保干预情境的基本一致.

1.2.2 实验设计

由于本研究属于个案研究,因此采用适合少量样本的单一受试研究法撤回设计(又称A-B-C设计),该设计强调行为介入能达到预期目标,同时处理策略撤出后,处理效果能得到维持与类化[10].本研究分为3个阶段：1)基线期(A).为了解孤独症儿童在未接受干预前的社会交往能力,在实验干预前对个案的目标行为在自然情境下进行观察,对家长等相关人员进行访谈问卷,收集数据,在个案的目标行为出现次数稳定后,建立“基线数据”,进入下一阶段.2)干预期(B).待个案目标行为达到稳定水准后,实施RDI游戏活动的介入,共对个案进行48次干预训练,每周2次,分前后期进行.干预前期,活动由研究者在个案的房间里进行,每次0.5 h,家长全程参与；干预后期,把活动指导权转让给家长,每天至少花2 h陪孩子进行游戏活动,每周不少于10 h.干预活动结束后,研究者选取12个具有代表性的数据进行分析.3)维持期(C).撤出RDI的介入后,研究者观察个案的目标行为,以检验介入的维持效果；与家长访谈，了解儿童在干预结束后的情况,为儿童今后的发展向家长提供相应的建议.

根据研究对象的人际交往行为表现,本方案围绕第一级的4个阶段(专心、参照能力、调控能力、协调能力)和第二级的2个阶段(变化和转化)来设计,整合为专心、参照能力、协调合作、接受变化4个阶段,实验为期24周,每个阶段3个教案,共12个教案,每个教案包含两个游戏活动(表1).

表1 实验方案Tab. 1 Experimental scheme

1.3 研究工具

1.3.1 个案资料调查表

研究者自行设计,包括个案基本资料、早期发展、基本能力和兴趣爱好、主要照顾人资料、孩子在家的表现及家长的期望等，用以广泛搜集个案的发展状况、所处环境、喜好与活动等资料,作为干预的依据.

1.3.2 目标行为观察记录表

研究者自行设计,以此记录个案在活动中的表现,作为资料整理与分析的依据.主要内容包括儿童姓名、日期、活动主题、观察者、目标行为发生次数等.

1.3.3 访谈表

用于调查家长、教师对RDI游戏活动干预过程及效果的看法,为研究的社会效度分析提供实证依据.

1.4 目标行为定义及数据的收集

为了客观全面地给研究提供依据及展示研究结果,采用量性研究与质性研究相结合的方式.研究者通过观察甲的行为,分析、确定目标行为,其具体操作性定义如下：1)眼神注视行为.根据Kleinke的研究[11],将眼神注视操作性定义为注视脸部表情和眼睛,即儿童主动看研究者的眼睛或者脸部；2)主动交往行为.是指在社会交往的过程中,孤独症儿童主动进行选择或者主动和他人进行交往[12],包括主动靠近研究者、主动与研究者发生肢体接触以及主动说话等,目的在于表达需要或提出要求；3)情感表达行为.包括面部表情变化,表露情绪的声音、动作,出现一个这样的行为就记为一次情感表达.

设计目标行为观察记录表，收集的数据包括目标行为前后次数变化、日常行为及家长与教师的看法.

2 结果与分析

图2 个案目标行为变化图Fig. 2 The change of the target behavior

本研究以一名学前孤独症儿童为研究对象,采用单一被试实验之A-B-C设计,旨在探讨干预方案对这一名孤独症儿童眼神注视能力、主动交往行为和情绪表达能力的干预效果和维持情况.图2所示为个案在基线期、干预期、维持期目标行为的变化情况,目标行为变化阶段内和阶段间的分析结果列于表2,表3.

2.1 研究对象眼神注视的变化分析

2.1.1 研究对象的阶段内分析

在基线阶段,趋势估计是稳定的,趋势稳定性为100%,表示“眼神注视”朝向一致的发展方向.水平范围5～1,水平稳定性为37.5%,平均水平为3.125,基线期的各资料点都在较低的范围,使得此范围的资料点只有3点.但Z值为0.11,未达显著性差异,表明“眼神注视”达到稳定状态,可以进入干预期.

在干预期,个案甲的“眼神注视”呈现稳定向上的趋势,资料点的平均值为7.4,相比于基线期的3.125有较大增长.该阶段第一个资料点数值为5,最后一个资料点为9,水平变化为+4.C统计的结果不存在显著差异(C=0.24,Z=0.92),说明该阶段的资料点呈现稳定的上升趋势,即随着干预的进行甲眼神注视次数有所提升.

进入维持期后,资料点的平均水平为6.17,呈现平稳的趋势,趋势稳定和水平稳定均为100%,C统计的结果也不存在显著差异(C=0.19,Z=0.58),说明个案眼神注视行为的保持效果良好.

2.1.2 研究对象的阶段间分析

从干预期和基线期的趋向变化来看,个案甲的眼神注视次数随着干预的进行呈现上升的趋势.基线期和干预期的平均水平相差4,资料点的水平变化为+2,阶段间的重叠百分比为37.5%,显现出良好的介入效果.C统计的结果存在显著差异(C=0.64,Z=3.04,P<0.01),因此可以认为相比于基线期,干预期时个案的眼神注视行为有了显著进步.从个案在维持期和干预期的趋向变化来看,阶段间呈现向下的趋势,平均水平差值为1.23,说明个案的眼神注视行为在维持期略微下降.另外C统计结果未达到显著差异(C=0.3,Z=1.35),说明研究对象在干预期和维持期的趋势变化并不明显,在维持期仍保持干预效果.

表2 个案目标行为变化阶段内资料分析表Tab. 2 In phase analysis of the change of target behavior

*：P<0.05；**：P<0.01.以下同.

表3 个案目标行为变化阶段间资料分析表Tab. 3 Phase interval analysis of the change of target behavior

2.2 研究对象主动交往行为的变化分析

2.2.1 研究对象的阶段内分析

基线期的趋势估计是稳定的,趋势稳定性为75%,表示个案的“主动行为”朝向一致的发展方向.第一个值和最后一个值均为1,C统计结果不存在显著差异,表明该阶段资料点稳定,可以开始干预训练.

在干预期,个案的“主动行为”呈现稳定向上的趋势,趋势稳定性为83.3%,表示个案超过80%的“主动行为”朝向一致的方向发展.该阶段资料点的平均值为4.75,较基线期有较大增长.C统计的结果(C=0.12,Z=0.47,P>0.05)说明该阶段的资料点呈现稳定的上升趋势,即随着干预的进行个案甲的主动行为逐渐增多.

进入维持期后,呈现负向的趋势,资料点的平均水平也略有下降,趋势稳定和水平稳定分别为50%和83.3%,C统计的结果(C=-0.69,Z=-2.03,P<0.05)显示存在显著差异，说明个案的主动行为呈现不稳定的下降.

2.2.2 研究对象的阶段间分析

如图2所示,干预期和基线期的趋势走向是正向的,个案的主动交往行为次数随着干预的进行呈现上升趋势.基线期和干预期的平均水平相差3.5,阶段间的重叠百分比为0,显现出良好的介入效果.C统计的结果存在显著差异(C=0.69,Z=3.28,P<0.01),因此可以认为干预期相比于基线期,研究对象的主动行为有了显著进步.而维持期和干预期的趋向变化向下,说明个案的主动行为在维持期有所下降.但重叠百分比为91.7%,C统计结果也未达到显著差异(C=-0.05,Z=-0.23),说明个案在干预期和维持期的趋势变化并不明显,在维持期仍有干预效果.

2.3 研究对象情感表达的变化分析

2.3.1 研究对象的阶段内分析

个案在基线阶段的趋势估计是稳定的,趋势稳定性为87.5%,Z值为0,表明个案的“情感表达”在基线期朝向一致的发展方向,并达到稳定状态.干预期的趋势稳定性为83.3%,资料点的平均值比基线期增长了4,水平变化则为+4.C统计结果(C=0.33,Z=1.24,P>0.05)说明该阶段的资料点呈现稳定的上升趋势.进入维持期后,趋势稳定性和水平稳定性都为83.3%,资料点的平均水平为5.33,呈现平稳的趋势走向,C统计的结果也不存在显著差异(C=-0.5,Z=-1.47),说明个案情感表达的保持效果良好.

2.3.2 研究对象的阶段间分析

从干预期和基线期的趋向变化来看,个案甲的情感表达次数随着干预的进行呈现上升的趋势.基线期和干预期的平均水平相差4,水平变化为+2,阶段间的重叠百分比为25%,显现出良好的介入效果.C统计的结果(C=0.74,Z=3.48,P<0.01)显示,相比于基线期,干预期研究对象的情感表达有了显著进步.维持期的平均值为5.33,与干预期的5.75相差很小,同时C统计结果未达到显著差异(C=0.18,Z=0.81),说明研究对象的情感表达能力在干预期和维持期变化并不明显,在维持期仍保持干预效果.

3 讨论

3.1 对干预结果的讨论

孤独症儿童社会交往障碍的相关研究指出,随着年龄的增长,孤独症儿童可以学会一些社会互动技巧,但仍然有很多的缺陷如缺乏眼神注视和主动交往行为、无法与他人分享情感等,阻碍与他人发展友谊[13].本研究从这3方面入手,运用RDI进行干预训练,取得了良好的效果：1)经过4个阶段的干预后,个案的眼神注视次数明显增多,开始会注意家长及老师的表情,并以此为依据调整自己的行为.2)经过RDI游戏干预,个案的主动交往行为如寻求帮助、主动“打招呼”、主动引发、分享与合作等在干预过程中以及日常生活中都有明显提高,也会主动关注其他小朋友了.3)在干预过程中,个案的情感表达能力逐渐增强,干预结束后,已能明确地表示喜欢与不喜欢.

可见,通过RDI干预训练,个案的3项目标行为发生次数均明显增多,维持效果较稳定.结合观察与访谈记录,个案在干预过程中与干预结束后,在社会交往方面表现出一定的主动意识,社会互动增多.因此,运用RDI游戏课程对孤独症儿童进行社会交往能力干预具有显著、长期的效果,该结论与霍力嫔[14]的研究结果一致.

3.2 对干预过程的讨论

在干预前,研究者进行了大量的观察,对甲的家长、教师进行了深度访谈,确定了目标行为,了解了个案的行为特点,并在此基础上与之建立良好的关系.如甲个性退缩,喜欢一个人坐一角拿个玩具漫无目的地玩,而不愿意与研究者进行游戏.针对这一特点,研究者通过玩具诱导其参与游戏,从而建立了良好的师生关系,为之后的干预训练奠定了良好的基础.

在干预训练过程中,依据《RDI人际发展活动手册》和《孤独症儿童社会性教育指南》中的干预训练活动,同时针对甲的行为、社交等方面的特点,如已具备的能力、兴趣爱好等,设计干预训练活动,兼顾游戏化和趣味性，让个案对活动产生兴趣,在轻松、愉悦的环境下进行社会交往训练,体验与他人交往互动的乐趣,从而有效地提高了其社交技能.

3.3 RDI干预训练中的局限

本研究运用单一被试研究法对一名孤独症儿童的社会交往能力进行干预.由于孤独症儿童个体的多样性,本研究过程在推广到其他孤独症儿童中需要调整.此外,本研究中的干预方案虽然是根据孤独症儿童的具体情况来选定,但每个主题的活动总量较少,干预时间较短,这使干预过程存在改进的地方.

4 建议

经过6个月研究,提出以下建议：首先,要与个案建立良好的关系,这将影响各阶段个案的配合度,直接决定干预的结果.其次,干预方案的设计应在科学理论的指导下完成,贴近被试的日常生活,使其可以理解并激发参与活动的兴趣,引发与人交往互动的动机.最后,在干预过程中,要使用多样化的干预策略,集中安排干预活动,使个案对干预活动产生强烈兴趣并且能保持注意力；在个案注意力涣散时,要及时调整活动,保证干预的有效性.

[1] APA.Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5[EB/OL].(2013-12-15)[2017-2-20]. http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf.

[2] 杨宗仁.自闭症儿童早期介入目标之探讨[C]//台北教育大学特殊教育学系.特教理论与实务的对话学术研讨会.台北：台北教育大学,2007.

[3] BRADY M P, SHORE R E, MCEVOY M A, et al. Increasing social interactions of severely handicapped autistic children[J]. Journal of Autism and Developmental Disorders,1987,17(3):375-390.

[4] PAJAREYA K, NOPMANEEJUMRUSLERS K. A pilot randomized controlled trial of DIR/Floortime (TM) parent training intervention for pre-school children with autistic spectrum disorders[J]. Autism,2011,15(5):563-577.

[5] 孙玉梅,邓猛.自闭症谱系障碍儿童社会故事干预有效性研究综述[J].中国特殊教育,2010(8):42-47.

[6] GUTSTEIN S E, BURGESS A F, MONTFORT K. Evaluation of the relationship development intervention program[J]. Autism,2007,11(5):397-411.

[7] 王娜,赵阿勐,宋广艳.人际关系发展干预训练对孤独症儿童的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(21):3144-3145.

[8] 魏瑞红.运用RDI游戏培养幼儿自闭症经验分享能力的个案研究[D].呼和浩特：内蒙古师范大学,2013.

[9] 田金来.随班高功能自闭症儿童人际交往能力改善的个案研究[D].长春：东北师范大学,2012.

[10] 杜正治.单一受试研究法[M].2版.新北：心理出版社,2006：255-302.

[11] KLEINKE C L. Gaze and eye contact: a research review[J]. Psychological Bulletin,1986,100(1)：78-100.

[12] 刘文雅.提高高功能自闭症儿童语言应用能力的个案研究[J].缓化学院学报,2008,28(5):12-14.

[13] 张正芬.自闭症教学与评量[C]//彰化师范大学特教中心.研习及教学工作坊.彰化：彰化师范大学,2006.

[14] 霍力嫔.孤独症儿童人际交往训练个案研究[D].呼和浩特：内蒙古师范大学,2009.

A Case Study of Improving Autistic Children’s Social Communication Ability Through Relationship Development Intervention

ZHANG Zhenzhen, ZHANG Xin, GONG Qianxiang, LI Liangxiu, WU Shuyao, MA Weina

(Faculty of Education, Hangzhou Normal University, Hangzhou 311121, China)

Using the single subject study, taking one pre-school autistic child as the research object, the social communication ability of the case is intervened with RDI, the results are analyzed by visual analysis and simplified time-series analysisCstatistics, and the social validity of intervention results are analyzed using the methods of observation and interview. The results show that the social communication ability of the research object is improved after intervention. So RDI has significant and long-term effects on the social communication ability of autistic children.

children with autism; ability of social communication; Relationship Development Intervention(RDI)

10.3969/j.issn.1674-232X.2017.03.003

2017-03-03

浙江省哲学社会科学规划项目(17NDJC077YB).

马伟娜(1970—),女,教授,博士,主要从事儿童心理发展与教育研究.E-mail:mwn505@sina.com

G760

A

1674-232X(2017)03-0236-07