卢玉彬 尹晓莉

(1.甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000)



膝关节置换术后早期引入临床康复护理路径的效果评价

卢玉彬1尹晓莉2

(1.甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000)

目的 探讨临床康复路径管理在膝关节置换术后患者早期康复中的应用效果。方法 选取2014年1月-2015年12月收治的膝关节置换术病人246例，随机分为两组，各123例。对照组按入院、术前、术后、出院分阶段实施常规护理，观察组在术后实施临床康复护理路径管理，比较两组患者术后不同时间膝关节KSS评分、膝关节ROM评分、日常生活能力(ADL)评分、疼痛评分及并发症的发生率。结果 两组患者术后不同时间膝关节KSS评分、膝关节ROM评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后日常生活能力评分、疼痛评分及病发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对膝关节置换术后患者实施临床康复护理路径管理可有效改善膝关节功能，提高日常生活自理能力，降低术后疼痛程度及并发症的发生率。

膝关节置换术； 临床护理路径； 早期康复管理； 膝关节功能； 术后影响

人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)目前已成为治疗各种疾病导致膝关节毁损病变的重要手段，但单纯将手术成功寄托在手术技术上，而不进行有效的术后康复训练，则无法达到手术应有的疗效[1]。人工膝关节置换术后的康复护理已经成为手术不可缺少的一部分。然而，在临床上很多病人常因各种原因不能早期进行合理的功能锻炼而影响了手术的最终疗效[2]。临床护理路径是由医师、护士或其他专业人员针对某个疾病或手术所做的适当的、有顺序性的和时间性的照顾计划，以促进患者康复，避免资源浪费，使患者获得最佳的护理质量。因此，为探讨提高膝关节置换术后康复护理效果的新方法，我们将临床康复护理路径纳入膝关节置换术后早期康复护理中，为患者提供标准化、程序化的康复护理服务。本研究旨在通过康复护理路径表的使用，评价临床康复护理路径在人工膝关节置换术早期康复中的应用效果，为膝关节置换术后临床规范化康复护理管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院关节外科2014年1月-2015年12月收治的膝关节置换术病人246例，其中男性40例，女性206例，年龄35～88岁。强直性脊柱炎3例6膝，类风湿性关节炎26例31膝，骨性关节炎217例262膝。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各123例。两组病人在性别、年龄、体质量、文化程度、病情及合并症、术前膝关节功能评分、日常生活能力评分、手术方式、假体类型、疼痛程度及镇痛方案等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病人均采取知情同意并自愿的原则，并能配合临床康复护理工作。排除患有严重脏器疾病，精神疾病和认知功能障碍及重度骨质疏松者。手术均由同一组医生完成，术后一律不放置切口引流管。

1.2 干预措施 对照组按入院、术前、术后、出院分阶段实施常规护理；观察组在此基础上实施早期康复干预，具体方法如下。

1.2.1 术前康复护理 术前通过评估患者膝关节的活动及周围肌力情况，针对性地制定相应的康复护理计划，指导患者进行康复训练。内容包括：(1)踝泵练习：患者取仰卧位。膝关节静止不动，踝关节向远端最大限度跖屈和向近端最大限度背屈，分别各保持6～10 s，跖屈背屈为1次运动，15次/d。(2)股四头肌等长收缩练习：嘱患者用力收缩股四头肌，持续10 s后放松为1次，200次/d，分4～5次完成。练习次数根据患者具体情况而定，最好达到有轻微的肌肉酸痛、疲乏感。(3)引体向上运动：患者仰卧位，抬臂握住床上的拉环，健侧膝部屈曲，足底撑床，利用手臂和下肢的力量使背部、臀部离开床面。(4)向患者及家属解释术后早期康复护理路径表的意义及预期达到的目的，教会患者康复锻炼的基本方法及动作，强调患者及家属的配合在整个路径实施过程中的重要意义。如可能发生的并发症、变异、患者及家属的依从性等。

1.2.2 术后康复训练 根据膝关节置换术后康复训练的特点，制定膝关节置换术后早期康复护理路径表及内容的循证来源。内容包括：(1)针对观察组患者的病情，收集相关资料。(2)检索国内外人工全膝关节置换术护理的最新进展情况以及参考国家制定的诊疗常规、专业指南、教科书为康复护理路径的制定提供依据。(3)制定好的路径表与专家组、主管医生及家属进行评价讨论，并对发现的问题进行完善，对康复护理路径的合理性、有效性、科学性进行论证。(4)在康复护理路径实施一段时间后，定期收集资料，进行循证分析及评估，对路径进行不断改进。(5)具体实施干预内容见表1。

表1 膝关节康复护理路径

续表1 膝关节康复护理路径

1.3 效果评价

1.3.1 膝关节KSS评分 美国膝关节协会评分(American knee society knee score，KSS)是1989年由美国膝关节协会提出的膝关节综合评分标准，分为临床评分和功能评分两大部分，总分各100分。临床评分又分为疼痛(50分)、活动度(25分)和稳定性(25分)；功能评分包括行走能力(50分)和上下楼能力的评分(50分)，分数越高表明患者功能状态越好。

1.3.2 膝关节ROM评分 关节活动度(Range of motiom，ROM)是在特定的体位下，关节可以完成的最大活动范围，主要用于评价膝关节主被动屈伸活动功能，正常膝关节屈曲120°～150°，过伸5°～10°，屈膝时内旋约10°，外旋20°，活动范围改变预示膝关节功能受到损害。

1.3.3 日常生活活动能力评定 采用Barthel 指数评定量表(BI)，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项，评分分值为4级，即满分(100分)：无需依赖(无需他人照护)；61～99分：轻度依赖(少部分需他人照护)；41～60分：中度依赖(大部分需要他人照护)；≤40分：重度依赖(完全需要他人照护)。

1.3.4 疼痛评分 采用视觉模拟(Visual aralogue scale，VAS)疼痛评分方法，用一条长约10cm的标尺，一端是“0”，表示无痛，一端是“10”表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者自己说出疼痛分值。

1.3.5 测评时间 各测评量表的测评时间均为术前、术后第3天、术后第7天和出院当日；术后并发症的比较，包括伤口愈合不良、下肢深静脉血栓、腓总神经损伤。

2 结果

2.1 两组患者手术前后膝关节KSS评分及ROM评分比较 见表2。

表2 两组患者手术前后膝关节KSS评分及ROM评分比较±s) 分

2.2 两组患者手术前后生活自理能力评分和疼痛评分比较 见表3。

表3 两组患者手术前后生活自理能力评分和疼痛评分比较±s) 分

2.3 两组患者并发症发生率的比较 见表4。

表4 两组患者相关并发症的比较 例(%)

注：χ2=16.75，P<0.01。

3 讨论

3.1 康复护理路径的实施对膝关节置换术后关节功能的影响 由表2可以看出，观察组患者不同时间膝关节KSS评分及ROM评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这主要有以下几方面的原因：就护士而言，一是临床护理路径为护理工作提供了一个程序化的指导，明确了各个阶段的康复目标，有利于护理工作者在实施过程中不断进行评价和改进[3]；二是有了路径的指导，护理人员主动服务意识增强，减少了护理工作的随意性和盲目性，护士能主动与患者沟通接触[4]，及时发现康复护理中存在的问题。就患者而言，康复护理路径使患者及家属更清晰直观地了解康复护理的程序和内容，知晓各时间段动作要领及注意事项，并促使其主动参与康复训练，提高了患者及家属对康复护理的依从性和积极性[5]。此外，基于快速康复理念的路径设计也为术后良好功能的获得提供了保障。国外有文献[6]报道，24 h内开始全膝关节置换术后康复护理，术后功能恢复较好；国内研究[7]认为，术后6 h即应进行股四头肌主动收缩练习；粱晓燕等[8]在相关研究中也采用麻醉消失前被动挤压腓肠肌，麻醉消失后主动进行股四头肌收缩的方法。目前国内更有研究[9]主张，膝关节置换后早期首先是改善膝关节伸直能力，保证下肢负重的稳定性，在此基础上尽快改善膝关节屈曲功能。

3.2 康复护理路径的实施对膝关节置换术后生活自理能力和疼痛程度的影响 膝关节是人体非常重要的关节，兼有负重、伸屈和稳定功能。对于老年人来说，膝关节置换术后良好功能的获得更多地体现在日常活动能力的恢复上。康复路径的介入使得患者术后能得到及时、有效、科学的康复护理从而促进患者恢复体力、增强肌力、逐渐增大关节活动度，恢复日常生活的协调性，最终摆脱对他人的依赖，实现生活上真正的自理。膝关节置换患者中有30%中度疼痛和60%严重的术后疼痛[10]。因此，良好的围手术期镇痛也是提高膝关节置换术后康复效果的重要保证，而膝关节良好功能的获得又可最大程度地缓解患者的疼痛。本研究结果显示，观察组术后不同时间疼痛评分均低于对照组，生活自理能力评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 康复护理路径的实施对膝关节置换术后相关并发症的影响 实施康复护理路径后，观察组患者相关并发症(排除手术方式、手术技术、患者其它病情的干扰)发生率明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。膝关节置换患者多为老年人，随着年龄的增长，其对外界的反应能力降低，相关并发症发生的风险增高。加之由于知识缺乏等因素，患者往往不能准确表达自身感受，自我管理能力不高。实施康复路径管理后，术前就对患者进行有效的健康教育，使患者掌握了部分有关并发症的相关知识，术后能遵从路径指导，积极配合医护人员排除隐患，及早发现和治疗相关并发症，获得功能的全面康复。

综上所述，针对膝关节置换患者功能康复的特点，设计科学合理且可操作性强的康复护理路径并早期加以实施，可有效提高患者的康复训练效果，很好地改善膝关节功能，提高生活自理能力，降低术后疼痛程度及并发症的发生率，为膝关节置换术后临床规范化康复护理管理提供了依据，值得临床推广应用。

[1]Brander V，Stulberg SD.Rehabilition after hip-and knee-joint replacement.An experience-and evidence-based approach to care[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85(11Suppl)：98-118.

[2] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：345.

[3] 单春创，李培培，夏家爱.临床护理路径国内外研究进展[J].中国误诊学杂志，2010，10(20):4807-4808.

[4] 李霞.临床护理与康复路径表在全髋关节置换术患者中的应用[J].上海护理，2012，12(1):31.

[5] 许佩云，甘丽卿.康复路径应用于老年股骨颈骨折行髋关节置换术后的效果评价[J].当代护士，2011(9):121.

[6] Labraca NS，Castrosánchez AM，Mataránpenarrocha GA，et al. Bene fits of starting rehabilition within 24 hours of primary total knee arthroplasty:randomized clinical trial[J].Clinical rehab ilitation，2011，25(6)：557-566.

[7] 王祖梅，周凤，成翠香，等.全膝关节置换术病人的康复护理[J].护理学杂志，2004，19(18)：72.

[8] 粱晓燕，赵彦，范丽娟，等.加速康复外科在人工全膝关节置换术患者中的应用[J].护理学报，2012，19(12):29.

[9] 陈小勇，赵建宁，王与荣，等.全膝关节置换后快速康复外科治疗45例[J].中国组织工程研究，2012，16(17):3066.

[10]Monaghan B，Caulfield B，O′Mathúna DP.Surface neuromuscular electrical stimulation for quadriceps strengthening pre and post total knee replacement[J].Cochrane Database of Systematic Review，2010，(1):7177.

Effect evaluation of early rehabilitation nursing pathway after knee replacement

Lu Yubin1, Yin Xiaoli2

(1.GansuHealthandoccupationAcademy,LanzhouGansu730000;2.TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000)

Objective To study the application effect of clinical rehabilitation pathway management in the early rehabilitation of patients after knee joint replacement surgery. Methods 246 patients with knee joint replacement from January 2014 to December 2015 was selected and randomly divided into two groups, 123 cases in each group. Patients in control group

routine nursing according to the admission, pre-operative, postoperative and discharge stages. Patient in intervention group was given the clinical rehabilitation nursing route management after operation. The knee joint KSS score, knee joint ROM score, daily living ability (ADL) score, pain score and complication rate were compared between the two groups at different times after operation. Results There was significant difference in the knee joint KSS score and knee joint ROM score of the two groups at different times were statistically significant (P<0.05). The scores of daily living ability and pain scores of the two groups were statistically significant(P<0.05). There was significant differences in postoperative complications between the two groups (P<0.01). Conclusions The management of clinical rehabilitation pathway can effectively improve the function of knee joint, improve the self-care of daily life, and reduce the incidence of postoperative pain and complications.

Knee replacement; Clinical nursing pathway; Early rehabilitation management； Knee joint function; Postoperative influence

卢玉彬(1964-)，女，甘肃兰州，本科，副教授，主任护师，研究方向：护理教育，临床护理，护理管理

黄刚，E-mail：651298589@qq.com

R472，R473.6，R681.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.006

2017-01-28)