刘俐惠 刘均娥 马丽莉

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2.首都医科大学护理学院，北京 100069)



癌症相关性创伤后应激障碍及其相关因素分析

刘俐惠1刘均娥2马丽莉2

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2.首都医科大学护理学院，北京 100069)

目的 探讨癌症患者的创伤后应激障碍(PTSD)发生情况及其相关因素。方法 采用PTSD症状清单，心境和焦虑症状问卷对175名癌症患者进行调查。结果 本组癌症相关性PTSD检出率为39.4%，PTSD总分中位数(四分位区间数)为11(6～20)；回归分析发现家庭月收入、癌症类型以及一般痛苦心境是癌症相关性PTSD各类症状的危险因素。结论 癌症相关性PTSD在癌症人群中高发，可能存在PTSD亚型。医护人员应该高度重视，采取适当的措施早发现，早干预。

癌症患者； 创伤后应激障碍； 相关因素； 问卷调查

创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致的延迟出现和长期持续的精神障碍，危及生命的疾病是引发创伤后应激障碍的应激源之一。过去的研究显示癌症患者PTSD的发生率为5%～32%[3],近期对乳腺癌的研究发现其发生率为2%～20%[4]。造成这些差异性结果的出现的主要原因可能是测量工具，或者相同的工具不同的评分方法以及针对的人群的不同[5]。另外，2013年美国精神疾病学会(APA)出版了DSM-5调整了PTSD的诊断标准，删除和增加了个别症状，并且将过去的3个维度模型(侵入性再体验、回避和高警觉)调整为4个维度模型(侵入性再体验、回避、认知和情绪改变以及激惹症状)，并且认识到PTSD可能在癌症人群中存在亚型[1]。为了有效的评估和治疗这一障碍，非常有必要清楚地了解癌症相关性PTSD的发生率、症状类型和影响因素。因此，本研究旨在运用最新的评价工具，调查了解癌症患者PTSD的发生情况和相关因素，为今后的研究和心理护理提供可供借鉴的资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9-2015年7月在首都医科大学3家三级甲等附属医院住院的患者。纳入标准:(1)经病理检查确诊为某一类型的癌症。(2)年龄>18岁。(3)小学及以上文化程度。(4)认知功能正常。(5)患者知晓病情，并自愿参与本次调查。排除标准：(1)患精神疾病和其他不能合作的患者。(2)接受其他各类心理治疗者。(3)服用各类抗精神病药物者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 本组调查患者195位，均为女性，175位患者完成了全部问卷填写，问卷有效率89.74%。有效问卷患者的一般资料，见表1。

表1 癌症患者的一般资料

1.2.1.2 PTSD症状清单 原量表有17项条目，采用Linkert5级分制[6]。该量表中文版已在国内应用，具有很好的信效度[7]。本研究使用的是依据2013年DSM-5的PTSD诊断标准制定[1]，在PCL-C基础上修订的PTSD症状清单问卷PCL-S，4个维度(侵入性再体验、回避症状、认知情绪改变和激惹症状)，共20个条目。20条目表述由心理学专家进行了针对癌症人群的细微修改，在本研究的Cronbach′s α系数为0.937。

1.2.1.3 心境和焦虑症状问卷(The mood and anxiety symptom questionnaire,MASQ) MASQ主要评定普通人群的抑郁心境及焦虑有关的症状,MASQ共有62个条目,各条目均为5级评分,从完全没有(1分)到非常明显(5分)。本研究主要使用的是该问卷的焦虑、抑郁分量表(MASQ-D30)，共30个条目，包括一般痛苦(General distress,GD)、抑郁性快感缺失(Anhedonic depression，AD)和焦虑唤醒(Anxious arousal，AA)3个维度[8]。研究证实MASQ-30可以很好的区分一般痛苦、焦虑和抑郁情绪，有良好的心理测量学特性[9]。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的调查人员向有意向并符合入选标准的患者说明研究目的及收集资料，患者知情同意后独立完成问卷作答。

1.2.3 统计学方法 本组数据使用epidata 3.0软件进行录入，在逻辑纠错后导入SPSS 17.0。计数资料用例数、百分比描述；计量资料用中位数、四分位区间，多个相关样本比较采用Friedman检验，单因素分析采用Spearman相关分析、χ2检验和Man-whitney U检验以及Kruskal-Walls H检验；癌症患者PTSD症状的影响因素分析采用多元线性逐步回归分析。

2 结果

2.1 癌症患者在PTSD与MASQ量表得分情况 本组175位患者中有27位符合PTSD诊断，检出率为15.4%。所有患者在PTSD总量表和各维度的得分不服从正太分布，ASQ总量表和各维度的得分近似正态分布，因而采用中位数(四分位区间数)描述，各维度统计，见表2。

表2 癌症患者PTSD和MASQ量表上得分情况(n=175)

2.2 癌症患者PTSD症状相关因素的单变量分析 单因素分析结果显示，不同病程(6个月、1～2年和大于2年)癌症患者组间PTSD总分及各维度症状无显著性差异P>0.05。其它因素，见表3。

表3 癌症患者PTSD症状相关因素的单变量分析

2.3 癌症患者MASQ各维度(GD，AD，AA)得分与PTSD症状总分的相关分析 PTSD症状总分与MASQ各维度的Spearman相关分析显示，MASQ量表的GD(一般痛苦)维度和AA维度(焦虑唤醒)维度与PTSD症状总分成正相关(P<0.001)，r值分别为0.791与0.494；AD维度(抑郁性快感缺失)与PTSD症状总分不相关(P>0.05)。

2.4 癌症患者PTSD症状相关因素的多元回归分析 将单因素分析得到的受教育程度、家庭月收入、癌症类型、一般痛苦和焦虑唤醒进行多元回归分析，结果显示家庭月收入、癌症类型与一般痛苦三个因素进入了回归方程。回归方程的R2为0.598。见表4。

表4 癌症患者PTSD症状相关因素的多元回归分析

注：R2=0.608,AdjustedR2=0.598,F=57.471，P=0.000。

3 讨论

3.1 PTSD在癌症患者中高发 本研究结果显示，本组癌症患者的PTSD检出率为15.4%，低于前人的诸多研究结果[5，10-11]。出现这种差异的原因可能是测量工具的不同、癌症类型不同、测量的时间不同和人种不同所造成[10]，但这个结果远远高于普通人群的7.8%的检出率[12]。另外，本组癌症患者的PTSD各维度症状在6个月、1～2年和大于2年间无显著性差异，这说明癌症患者PTSD症状若未有有效心理干预将持续很长时间。癌症患者的PTSD症状持续与癌症患者需要长时间接受治疗，疾病和治疗带来各类并发症以及担心复发有关[5]。有追踪研究[13]证实，虽然癌症患者的部分PTSD症状随着时间的推移有所减轻，但是会持续很长一段时间。本研究还发现，各维度症状间有显著性差异，激惹症状、认知情绪负性改变和闯入性再体验症状高于回避症状。出现这一结果可能是因为癌症患者所经历PTSD症状可能不同于其他类型的创伤患者所经历的PTSD。因为，与其他类型的创伤相比，癌症是一种以将来为导向的，拥有内部资源的复杂创伤，所以“回避”症状群可能从功能和范围很难定义[5]。癌症所带来的创伤是一种漫长和积累的过程，而且长时间的治疗和调适，使患者无法回避癌症诊断这一现实问题，因此癌症患者的回避症状不会表现那么明显。这一结果夯实了DSM-5对于癌症患者中可能存在PTSD亚型的认识。

3.2 癌症相关性PTSD的影响因素分析 本组混合癌症人群的研究显示，人口统计学特征中年龄、性别、民族、宗教信仰、职业状况、工作状态、婚姻状况以及医疗费用的主要来源等与PTSD症状总分以及各维度症状得分无显著相关。而受教育程度、家庭月收入、癌症的类型以及心境维度的一般痛苦维度与PTSD有显著相关。人口统计学变量、心境与癌症相关性PTSD的关系在之前的研究报道中存在差异[4-5]，但本组研究显著的4个主要因素在以往的多个研究结果一致[10-12]。

3.2.1 受教育程度对PTSD的影响 如表2所示，不同受教育程度组癌症患者在PTSD症状总分和激惹症状维度上显示出显著差异。与文化程度较低者比较发现，文化程度越高者比在PTSD的症状总分和激惹症状维度的得分越低。这与诸多在乳腺癌人群中的研究结果一致[10，14]。在日常生活中癌症患者会面临更多的问题,而文化素养是应对困境的重要资源。低学历的患者在应付困境时可用资源更少,对社会支持分析的结果也显示教育程度越高其社会支持就越高,因此,在应对癌症时有更多的资源，PTSD的症状也更少。

3.2.2 家庭人均月收入对PTSD的影响 本研究发现，不同家庭人均月收入在PTSD症状总分和认知情绪改变维度显示出显著性差异，且家庭人均月收入高的患者组PTSD症状明显少于家庭月收入低的患者组(P(0.05)。所患癌症不同，PTSD的症状总分存在显著差异(P(0.05)，肝癌组得分最高，乳腺癌组得分相对较低。多元逐步线性回归分析，家庭人均月收入和癌症类型两个因素进入了最后的回归方程(见表4)。笔者分析认为，家庭人均月收入较低的患者常担心疾病治疗费用，甚至对家属产生愧疚、自责的心情。同时，癌症治疗及相关费用会给家庭带来沉重的经济负担，患者家属的经济压力和心理负担较重，对患者的照顾减少，影响患者的照护质量。因而，家庭月收入低的患者所表现出来的PTSD症状也越严重。

3.2.3 其它 罹患不同类型癌症的患者其治疗、预后、生命质量治疗差别很大[5]。另外，本组癌症患者PTSD症状与心境量表中一般痛苦维度高度相关(见表4)。可见，癌症相关性PTSD是一种调试障碍，患者倾向于表现焦虑、痛苦倾向。也不能排除癌症相关性PTSD与焦虑、痛苦等精神障碍共病的现象。

综上所述，癌症患者作为PTSD高发人群，还可能存在PTSD亚型。当患者存在癌症相关性PTSD时，医护人员应该选取恰当的心理评估方法和工具，更加留意文化程度低和家庭经济状况差的患者。鉴别与癌症常见心理并发症焦虑、抑郁和痛苦。对于癌症相关性PTSD的早期干预，应针对常见负性情绪症状加强心理卫生知识普及和心理训练。当然，本研究也存在某些不足之处：一方面，本研究采用是便利抽样的方法，所得结果不能完全排除抽样方法带来的系统偏倚。另外，本研究使用的横断面调查范式，人群的病程跨度超过2年，不能准确反应某一时间节点癌症患者PTSD的发生情况，也不能癌症患者PTSD发生的纵向关系，后续研究可以设计追踪研究范式，了解癌症患者长时程中PTSD的变化。

[1]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders [M].5th ed.Washington，DC：American Psychiatric Association，2013.

[2] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders [M].4th ed.Washington，DC：American Psychiatric Association，1994.

[3] Kangas M，Henry JL，Bryant RA.Posttraumatic stress disorder following cancer.A conceptual and empirical review[J].Clinical Psychology Review，2012，22(4)：499-524.

[4] Mehnert A，Koch U.Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care：A prospective study[J].Psycho-oncology，2007，16(3):181-188.

[5] Hahn EE，Hays RD，Kahn KL，et al.Posttraumatic stress symptoms in cancer survivors：Relationship to the impact of cancer scales and other associated risk factors[J].Psycho-oncology，2015，24(6):643-652.

[6] Weathers，F，Litz，B，Herman，D，et al.The PTSD checklist (PCL)：Reliability，validity，and diagnostic utility[C].San Antonio：Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies，1993.

[7] Wu，KK，Chan，SK，Yiu VF.Psychometric properties and confirmatory factor analysis of the posttraumatic stress disorder checklist for Chinese survivors of road traffic accidents[J].Hong Kong Journal of Psychiatry，2008，18(4)：144-151.

[8] Wardenaar KJ，Van VT，Giltay EJ，et al.Development and validation of a 30-item short adaptation of the mood and anxiety symptom questionnaire[J].Psychiatry Research，2010，179(1):101-106.

[9] Tully PJ，Wardenaar KJ，Penninx BW.Operating characteristics of depression and anxiety disorder phenotype dimensions depression and anxiety[J].Journal of Affective Disorders，2015，174:611-618.

[10] Vin-Raviv N，Hillyer GC，Hershman DL.Racial disparities in posttraumatic stress after diagnosis of localized breast cancer：the BQUAL study[J].Journal of National Cancer Institute，2013，105(8):563-572.

[11] Smith SK，Zimmerman S，Williams CS，et al.Posttraumatic stress symptoms in long-term non-Hodgkin's lymphoma survivors：Does time heal?[J].2011，29(34):4526-4533.

[12] Pietrzak RH，Goldstein RB，Southwick SM，et al.Prevalence and axis i comorbidity of full and partial posttraumatic stress disorder in the United States：Results from wave 2 of the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions[J].Journal of Anxiety Disorders，2011，25(3):456-465.

[13] Goncalves V，Jayson G，Tarrier N.A longitudinal investigation of posttraumatic stress disorder in patients with ovarian cancer[J].Journal of Psychosomatic Research，2011，70(5)：422-431.

[14] Shand LK，Cowlishaw S，Brooker JE，et al.Correlates of posttraumatic stress symptoms an growth in cancer patients：A systematic review and meta-analysis[J].Psycho-oncology，2015，24(6)：624-634.

Analysis of cancer related posttraumatic stress disorder and its related effect factors

Liu Lihui1, Liu Jun-e2， Ma Lili2

(1.TheAffiliatedBeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038;2.SchoolofNursingofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069)

Objective To study the incidence posttraumatic stress disorder (PTSD) and its related effect for cancer patients. Method 175 participants of cancer survivors was surveyed with the PTSD Checklist and the Mood and Anxiety Symptom Questionnaire.Results The prevalence of PTSD was 39.4%. The median PTSD score (four percentile interval) was 11(6～20). Regression analysis showed that monthly income per family, cancer type and general distress were risk factors of cancer related PTSD. Conclusions Clinical Medical staff need pay attention to this psychological problems. Appropriate measures should be take to detect and intervene early.

Patients with cancer; Posttraumatic disorder； Related factors; Questionnaire survey

首都护理专项 (编号：15HL07)

刘俐惠(1972-)，女，山东烟台，本科，副主任护师，护理部主任，研究方向：肿瘤护理，护理管理，护理教学

马丽莉，E-mail：lili0528cn@hotmail.com

R473.73，R730.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.003

2017-02-25)