安酷学院

2012年8月6日，位于美国加利福尼亚州的雪佛龙公司里士满炼油厂，炼油单元生产时，巡检人员发现管路有泄漏，但是由于处理不当造成了火灾爆炸事故。

雪佛龙公司里士满炼油厂坐落在美国洛杉矶以北的地方，位于加利福尼亚州的康特拉科斯塔，厂区最初创办于1902年，主要生产运输燃料，如汽油以及润滑油，炼油厂每天可加工25万桶原油。

事故经过

2012年8月6日，炼油单元正常运转，下午3：50左右，有位操作人员执行常规检查， 当时他注意到蒸馏塔附近的地上有一滩，液体貌似是从一条直径20 cm的绝缘管中流出的，在距离头顶上方12.8 m的高度处，漏液体的管道是四号塔侧馏分管，运转温度为343℃，并且液体中含有瓦斯油——一种类似于柴油的可燃液体。操作人员知道，多年以来四号侧馏分管壁由于腐蚀而变薄，但他们并未意识到这段管道有多容易发生故障，管道和蒸馏塔之间并没有设置截流阀，无法隔离泄漏点。领班被召唤到了现场，尽管他认为事态严重，但他并不认为这样小的泄漏值得完全关闭炼油单元并停止生产活动。

按照雪佛龙公司处置危险泄漏的标准惯例，炼油厂的消防员被派到了现场，很多主管、工程师和技术人员都聚集到现场评估问题，人们探讨着一位操作人员提出的关闭生产单元的建议，但是他们决定先去找出泄漏点，方法是先移除管道外部的绝缘层，同时保持原油蒸馏装置运转，他们希望可以用金属夹钳让它不再泄漏。一名雪佛龙的消防员试图使用一个钩杆把绝缘层钩下来，但是这种戳刺动作太过冒险，因为这样会让管道活动。美国化学安全与危险调查委员会（CSB）后来发现钩子的末端可能在原本就很薄的管壁上穿了孔。装置继续运转着，工人们就在管道下方安装脚手架，两名消防员用一个钩子把绝缘层从管壁上移除。正当他们作业时，烃蒸气开始从绝缘层下面流出，两名消防员撤离越来越多的蒸气区域。当蒸气与空气混合后，它被点燃了，火势迅速蔓延，那两名消防员立即从脚手架上爬了下来，但是真正的泄漏点依然被绝缘层和消防用水遮挡着。于是雪佛龙的消防员试图用高压水枪将绝缘层从管道上冲走，但是泄漏状况突然恶化，炙热的烃液体开始从管中喷涌而出，人们最终觉得应及时关闭原油蒸馏装置，但为时已晚。突然间，管道被撕开，形成了一片蒸气云并迅速扩散。蒸馏塔内存留的大量的烃，开始从破裂的管道中排出。蒸气云马上蔓延到数百米开外，把附近的19个人全都吞没了。

消防员和操作员挣扎着从能见度极低的烃蒸气云中逃离，他们只能靠触觉寻找逃生路线。有的人跪在地上爬行。下午6点30左右，大片的蒸气形成2 min后，烃物质被点燃。

一名消防员被困在了消防车里。当突然起火时，他用对讲机求救：“呼救！呼救！呼救！火警60号消防员求救！”但他发现没人回应，他认为其他人都已丧生。为了逃离火海，他从目击者口中的“火墙”中蹿了出来。

事故结果

幸运的是，所有工人最终都安全逃脱，没有造成人员死亡。高耸的白色蒸气云可以在八月中不寻常的一个晴天在旧金山看到。火灾发生后，形成了一片浓厚的黑烟，从炼油厂飘散开来。大火持续燃烧了几个小时。在接下来的几天里，有1万5 000余人前往附近的医院看医生，因为出现了呼吸困难以及其他症状。

事故分析

在调查期间，CSB认定那根在1976年安装的碳钢管已经薄到了酿成故障的程度，称为硫化剂腐蚀效应。碳钢管尤其易受这种腐蚀效应的影响，由于钢管长期暴露在高温的含硫烃当中，而钢管当中刚好缺少硅元素，这进一步加速了腐蝕。CSB发现，硫化剂腐蚀已经导致了雪佛龙犹他盐湖城炼油厂的一次重大故障，时间是在2002年。雪佛龙随后对里士满炼油厂的四号侧馏分管执行了一次强化安全检查。事故暴露出管道加速变薄的问题，最终在2012年酿成事故。曾经有人提议更换，但最终没能付诸实践，而那段管道也再没被检查过。

2009年，雪佛龙的专家建议，应对每段高危碳钢管执行腐蚀安全检查，但也没能执行。在2011年的一次原油蒸馏装置检修期间，雪佛龙的安检人员查出了四号侧馏分管一些泄漏点，但不是所有，也没能发现明显的薄壁，多段管道被更换了，但管理人员认为那段管道足够厚，可以正常工作，整体更换可以等到5年后再说。

CSB调查人员指出，如果在发现泄漏的第一时间，先将原油蒸馏装置关掉，那么就不会发生大火，那19名工人就不会有危险，周边社区也会幸免于难。

工厂改进

CSB调查后提出改进建议：

第一，炼油工厂应定期对每一段管道进行检查，不仅仅查看管道是否存在泄漏点，还必须确认管道壁是否存在腐蚀变薄的情况，并且发现问题应及时处理。

第二，关键部位的管道停止使用碳钢管，而是采用安全的耐腐蚀的合金管道，降低管道被腐蚀变薄的风险。

第三，生产过程中炼油管道存在泄漏情况时，管道本身应该具备能够切断该段管路的装置。处理管路泄漏，需要充分考虑其中存在的不确定因素，无法切断管路时，必须将生产装置停下来。

CSB指出政府监管问题

CSB在2014年10月10日发布的最终报告中，要求州政府加强对炼油厂工艺安全管理（PSM）的监管，并建议州政府对每个炼油厂的监管方式进行实质性的改变。

CSB在第一份调查报告中指出，“未能采用本质安全型设计、未能识别及评价破坏机理的危险及缺乏有效的安保设施”是导致火灾发生的次要原因，而其直接原因是管线爆裂。

CSB第二份报告的结论是，美国及加利福尼亚州现有的监管机制停滞不前，无法适应重大危险、风险管理的发展。此外，调查中还发现，目前的监管制度未要求使用或实施本质安全体系分析或控制层级方法，也没有让员工有效地参与到重大事故风险的削减和预防工作中。

实习编辑 宋亚欣