新旧产程标准下产程中转剖宫产原因分析及结局

2017-06-08黎普茜

中国医学创新 2017年14期

黎普茜

【摘要】目的：探讨新旧产程标准下产程中转剖宫产原因分析及结局。方法：选择本院新产程标准实施后2015年1-12月的有阴道试产指征且自愿要求阴道试产的产妇2106例（新标准组），并与旧产程标准下2013年1-12月有陰道试产指征且自愿要求阴道试产的产妇2043例（旧标准组）作比较，比较两组产妇中转剖宫产率、缩宫素使用率、产钳助产及人工破膜发生率，且采用Logistic回归分析对新旧产程标准下产程中转剖宫产的原因进行分析，并观察比较两组的分娩并发症及结局，即比较产妇产后出血率、胎儿宫内窘迫率以及新生儿5 min Apgar评分。结果：新标准组产妇中转剖宫产率为15.10%（318/2106）与旧标准组的18.31%（374/2043）相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；新标准组缩宫素使用率7.22%（152/2106）低于旧标准组的15.66%（320/2043），且新标准组人工破膜率3.61%（76/2106）低于旧标准组9.45%（193/2043）（P<0.05）；但两组产钳助产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；Logistic回归分析新旧产程标准下产程中转剖宫产的原因，产程标准是中转剖宫的独立保护因素[β=-1.36，OR=0.213，95%CI（0.128，0.447），P<0.05]，两组的社会因素[β=0.614，OR=1.822，95%CI（0.613，4.643），P<0.05]，胎儿窘迫[β=0.452，OR=1.608，95%CI（1.072，2.311），P<0.05]，头先露异常[β=0.337，OR=1.341，95%CI（1.083，1.742），P<0.05]，产程异常[β=0.329，OR=1.294，95%CI（0.724，2.541），P<0.05]均为中转剖宫产的独立危险因素；两组产妇产后出血率、胎儿宫内窘迫率以及新生儿5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：新产程标准实施能有效降低阴道试产中转剖宫产率，减少缩宫素使用率及人工破膜率，对母婴分娩结局无影响，社会因素、胎儿窘迫及头先露异常均与产程中转剖宫产有关，应严密观察产程，对异常产程情况及早识别，实施新产程标准可为进一步降低剖宫产率提供临床指导。

【关键词】产程标准；中转剖宫产；原因分析；分娩结局

Analysis in the Old and New Labor Standard Production Process Causes the Midway Turn and Outcome of Cesarean Section/LI Pu-qian.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the cause and outcome of cesarean section in the process of production under the new and old labor standards.Method：The new production process in our hospital from January 2015 to December 2015 after the implementation of the standards of syndrome and voluntary requirements of vaginal delivery in 2106 cases of maternal vaginal delivery（the new standard group） were selected.And old labor standards from January 2013 to December 2013 a sign and voluntary requirements of vaginal delivery in 2043 cases of maternal vaginal delivery（the old standard group） were selected.Maternal cesarean section rate，incidence rate of transfer of oxytocin，and the use of forceps delivery rate of artificial rupture of membrane of two groups were compared.And using Logistic regression analysis to analyze the reasons for the transfer of cesarean section in the process of the new and old production process.The complications and outcomes of two groups were observed and compared，the rate of postpartum hemorrhage，the rate of fetal distress and neonatal Apgar 5min score were compared.Result：In the new standard group，the transfer rate of cesarean section was 15.10% （318/2106） compared with 18.31%（374/2043） of the old standard group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The use rate of oxytocin in the new standard group was 7.22% （152/2106） lower than 15.66%（320/2043） of the old standard group（P<0.05）.And the new standard group was 3.61%（76/2106） lower than 9.45%（193/2043） the old standard group（P<0.05）.But the forceps delivery rate showed no significant difference（P>0.05）.Logistic regression analysis of the new and old production process under the production process of the reasons for the transfer of cesarean section.The birth process standard was an independent protective factor for the transfer of the cesarean section [β=-1.36，OR=0.213，95%CI（0.128，0.447），P<0.05].The social factors in two groups[β=0.614，OR=1.822，95%CI（0.613，4.643），P<0.05]，fetal distress[β=0.452，OR=1.608，95%CI（1.072，2.311），P<0.05]，head of malpresentation[β=0.337，OR=1.341，95%CI（1.083，1.742），P<0.05]，Production process abnormalities[β=0.329，OR=1.294，95%CI（0.724，2.541），P<0.05] were independent risk factors of conversion of cesarean section.There was no significant difference in the rate of postpartum hemorrhage，fetal distress rate and neonatal Apgar 5 min score between two groups（P>0.05）.Conclusion：The new labor standards can effectively reduce the vaginal transit cesarean delivery rate，reduce the usage of oxytocin and artificial rupture rate has no effect on maternal birth outcomes.Social factors，fetal distress and the first exposure are all related to the birth process of the transfer of cesarean section，should be closely observed in the production process，the early identification of abnormal production process.The implementation of the new labor standards can provide clinical guidance to further reduce the rate of cesarean section.

【Key words】 Production process standards； Cesarean section； Cause analysis； Delivery outcome

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.022

目前产程标准被普遍认为是分娩管理中的重要组成部分，其作为分娩过程中早期的一个预警系统，能够对早期的干预措施方面起到巨大作用[1]。Friedman产程标准已经在分娩管理中发挥其积极作用，但是由于人们生活水平的提高，社会的不断进步发展，当代孕妇自然分娩过程发生了变化，因此Friedman产程标准已不再适合现代产程管理[2]。随着近年来陆续发表了循证医学研究结果，《新产程标准及处理的专家共识（2014）》已由中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年发布更新，并建议推广使用[3]。而随着我国医疗科技水平的不断提高，以及社会生活不断发展，人们的生活观念开始发生改变，要求进行剖宫产的产妇也越来越多，使剖宫产率持续上升，大部分医院己超过60%，虽然剖宫产能有效缩短分娩时间，减少孕妇痛苦，但也会引起不良后果，如感染、产后出血等，且可能对新生儿的健康造成不良影响[4]。因此，有必要了解新旧产程标准下产房中转剖宫产的主要原因，并针对主要原因采取有效的干预措施提高分娩质量，避免不合理剖宫产手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院新产程标准实施后2015年1-12月的有阴道试产指征且自愿要求阴道试产的产妇2106例（新标准组），并与旧产程标准下2013年1-12月有阴道试产指征且自愿要求阴道试产的产妇2043例（旧标准组）作比较，此次研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。纳入标准：头位、单胎、初次妊娠、足月妊娠等；排除标准：过期妊娠、产前出血、妊娠期高血压疾病、早产。新产程组，年龄22～35岁，平均（28.34±2.25）岁，孕周30～40周，平均（39.14±2.54）周，孕后BMI（28.13±2.16）kg/m2，有妊娠合并症421例，羊水粪染Ⅰ度73例、Ⅱ度164例、Ⅲ度83例，新生儿出生平均体重（3.51±0.42）kg；旧产程组，年龄22～36岁，

平均（28.26±2.31）岁，孕周30～41周，平均（39.21±2.37）周，孕后BMI（28.22±2.13）kg/m2，有妊娠合并症453例，羊水粪染Ⅰ度72例、Ⅱ度168例、Ⅲ度79例，新生儿出生平均体重（3.43±0.47）kg。两组年龄、孕周、孕后BMI、有无妊娠合并症、羊水粪染及新生儿出生体重等资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法新产程处理标准：参照2014年新产程标准及处理的专家共识处理新产程临产、各产程异常，剖宫产指征参照我国2014年制定的剖宫产指南[5]：宫口开大<6 cm为潜伏期，宫口开大6 cm到宫口开全为活跃期。当宫口开大<4 cm时，处理时限为8 h无进展；4 cm<宫口开大<6 cm，处理时限为4 h无进展；宫口开大>6 cm，处理时限为2 h无进展。当没有可疑胎儿窘迫、头盆不称时，第一产程缓慢但仍然有进展不作为剖宫产指征。活跃期停滞的诊断标准：当产妇破膜后，且宫口扩张大于6 cm，在宫缩正常的情况下，活跃期停滞为宫口停止扩张超过4 h；而如宫缩欠佳时，活跃期停滞为宫口停止扩张超过6 h。活跃期停滞为剖宫产的指征。

旧产程处理标准：参照第8版《妇产科学》诊断标准诊断产程临产及各产程异常[6]，即宫口开大<3 cm为潜伏期，宫口开大3 cm至宫口开全为活跃期。潜伏期延长即潜伏期超过16 h，活跃期宫口停止扩张超过4 h为活跃期停滞，初产妇第二产程

>2 h、經产妇>1 h为第二产程延长，宫颈扩张减速期及第二产程时胎头下降初产妇<1.0 cm/h、经产妇<2.0 cm/h称为胎头下降延缓，减速期后胎头下降停止>1 h为胎头下降停滞，总产程超过24 h称为滞产。其剖宫产指征为潜伏期延长和活跃期停滞。

1.3 观察指标与评定标准比较两组产妇中转剖宫产率、缩宫素使用率、产钳助产及人工破膜发生率，且采用Logistic回归分析对新旧产程标准下产程中转剖宫产的原因进行回顾分析，观察比较两组产妇产后出血率、胎儿宫内窘迫率，以及采用新生儿5 min Apgar评分对新生儿身体状况进行评价。

产妇产后出血诊断：产妇娩出胎儿24 h内，产妇阴道分娩出血量在500 mL以上，产妇剖宫产出血量1000 mL以上[7]。胎儿宫内窘迫诊断：（1）胎心基线无变异：胎心过缓、复发性晚期及变异减速；（2）：根据呈正弦波形的EFM提示胎儿有酸碱紊乱发生的可能；包括或存在以上任一项即诊断为胎儿宫内窘迫缺氧[8]。新生儿5 min Apgar评分：评分依据新生儿肤色、呼吸、心率、反射及肌张力进行，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息；4分以下为重度窒息[9]。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用Logistic回归计算各变量，拟合多因素条件Logistic回归模型，减少偏倚，逐步筛选出可能导致中转剖宫产发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇在新旧产程标准下产程情况比较新标准组产妇中转剖宫产率为与旧标准组产妇相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；新标准组缩宫素使用率低于旧标准组，且新标准组人工破膜率低于旧标准组（P<0.05）；但两组产钳助产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析新旧产程标准下产程中转剖宫产的主要原因Logistic回归分析新旧产程标准下产程中转剖宫产的原因，产程标准是中转剖宫产的独立保护因素，两组的社会因素、胎儿窘迫、头先露异常、产程异常均为中转剖宫产的独立危险因素，见表2。

2.3 两组分娩并发症及结局比较两组产妇产后出血率、胎儿宫内窘迫率以及新生儿5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

近年来，我国剖宫产率呈不断上升趋势，而且没有明显剖宫产指征的剖宫产术也呈增多的现象，据相关调查显示，中国无医疗指征的剖宫产高达11.7%，位居世界首位，这已引起了社会民众及医疗部门的广泛关注[10]。而由于婚育年龄推迟、胎儿及孕妇体重增加等使自然分娩过程发生改变，按Friedman产程标准处理产程时，导致人工破膜、硬脊膜外阻滞等产科干预的不必要增加，因此，分娩管理在产科中占有举足轻重的地位，对阴道试产失败转剖宫产的主要影响原因进行总结，分娩前进行相关干预措施，杜绝滥用剖宫产手术，促进剖宫产术合理应用[11]。

本研究发现，新标准组产妇中转剖宫产率较旧标准组明显降低（P<0.05），也降低了缩宫素使用率及人工破膜率（P<0.05），产钳助产率无明显差异（P>0.05）。分析其原因可能是新产程标准延长了产程的观察时间及处理时限，宫口开大小于6 cm时的活跃期停滞产妇依然可以进行阴道分娩，而活跃期起始点的改变使宫口开大3 cm停滞的产妇转剖宫产的比例减少，此外新产程标准还使不适当的诊断及产程停滞减少，从而减少缩宫素等不必要的干预，降低了产程内人工破膜率及剖宫产率，同时不增加产钳助产率[12-13]。而本研究Logistic回归分析新旧产程标准下产程中转剖宫产的原因发现，产程标准是中转剖宫的独立保护因素，两组的社会因素、胎儿窘迫、头先露异常及产程异常均为中转剖宫产的独立危险因素。新产程标准可降低剖宫产率，许多专家学者也都相继提出新产程将宫口开大6 cm作为活跃期开始起点的处理方法，是有效降低剖宫产率的重要措施[14]。而随着社会经济的发展及人们生活水平的提高，剖宫产手术费用已不再是孕妇及家庭的考虑层面，且深信社会舆论宣传的剖宫产的优点而忽略其不足，此外产妇对阴道分娩疼痛的恐惧与无法忍受，对阴道分娩影响胎儿的担忧，以及因计划生育形成的“珍贵儿”，且可能由于医师对产程缺乏观察或担心医疗纠纷且在产妇主动要求的情况下，对指征把握不严谨，导致不试产或不充分试产进行剖宫产手术等均成为进行剖宫产的社会原因[15]。阴道试产中胎儿窘迫是是导致中转剖宫产的主要指征，可能由于产时持续进行胎心监护，当出现胎心率减慢或加快便诊断为胎儿宫内窘，其过度诊断增加了中转剖宫产率[16]。头先露异常头盆不称与头盆不称往往伴随头先露异常，其影响宫颈扩张速度及胎先露下降，当头盆不称是仍有充分试产的机会，由于缺乏对头盆不称及头先露异常的认识，而增加了中转剖宫产率[17]。故应对产前宣教进行加强，消除对剖宫产的错误认识为，正确认识剖宫产的不足与自然分娩优点，作好自然分娩的心理准备，帮助产妇树立信心，加强产程密切观察，提胎儿监护及接生技术，严格掌握剖宫产指征，减少胎儿窘迫的过度诊断及头盆不称的模糊手术指征，可有效的降低剖宫产率[18]。有报道指出，产程异常或停滞也会影响剖宫产率，而新产程标准的实施可对产程进展密切关注，并影响产程的因素充分考虑，对产妇及胎儿状况进行综合评估后可根据情况采取相应措施，从而降低中转剖宫产率[19]。本研究中发现，两组产妇产后出血率、胎儿宫内窘迫率以及新生儿5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这与张军等[20]的研究结果一致，分析其原因可能是新产程标准减少了产程中不适当的医疗干预，减少了缩宫素使用率与人工破膜率，从而降低了产后出血率、胎儿宫内窘迫率以及新生儿窒息发生率，对产妇及新生儿预后良好。

新产程标准实施能有效降低阴道试产中转剖宫产率，减少缩宫素使用率及人工破膜率，对母婴分娩结局无影响，社会因素、胎儿窘迫及头先露异常均与产程中转剖宫产有关，应严密观察产程，对异常产程情况及早识别，实施新产程标准可为进一步降低剖宫产率提供临床指导。

参考文献

[1]徐丽梅.无痛分娩下新产程时限管理产程对母儿结局的临床分析[J].中国妇幼保健，2016，31（10）：2044-2046.

[2]漆洪波，杨慧霞，段涛，等.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：487-489.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.

[4]柯淑兰.阴道试产中转剖宫产113例临床分析[J].临床护理杂志，2013，12（1）：24-25.

[5]任瑞雪.新产程标准实行对阴道分娩中转剖宫产率的影响[J].中国临床医生，2016，44（5）：91-92.

[6]谢靖.产程标准变化对分娩影响的临床病例分析[J].大连医科大学学报，2015，37（6）：583-588.

[7]颜建英，徐霞，徐榕莉，等.产后出血不同时段出血量的危险因素分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（3）：201-204.

[8]王瑾，李丽，阚亚楠，等.重度窒息新生儿5分钟Apgar评分的心率变异性分析[J].临床儿科杂志，2013，31（9）：817-819.

[9]刘晓峰，王淑华.胎膜早破引产时限的临床观察[J].实用妇产科杂志，2014，30（5）：394-395.

[10]蔡燕.剖宫产的社会因素分析及对策[J].中国实用医药，2010，5（1）：260-261.