程显禄　黄琦磊　张建成

【摘要】 目的：探讨采用Ensite NavX和X线结合，行房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）的慢径改良的安全性和可行性。方法：63例阵发性室上性心动过速的患者经电生理检查证实为房室结双径路，接受射频消融术被随机分为采用EnSite NavX与X线结合组（32例）和常规X线透视组（31例）。结果：所有手术均获得即刻的成功，无手术并发症。与常规X线透视组比较，EnSite NavX与X线结合组手术时间少，X线曝光时间明显少，差异有统计学意义（P<0.05），其中有15例（46.88%）X线曝光时间（62.42±22.73）s。平均随访1年均无心动过速复发。结论：EnSite NavX与X线结合下行AVNRT慢径改良安全有效，且明显减少了X线曝光时间。

【关键词】 心血管病学； 房室结折返性心动过速； EnSite NavX标测系统； X线； 射频消融； 慢径改良

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and feasibility of the modification of the slow pathway of atrial ventricular nodal reentrant tachycardia（AVNRT） under the EnSite NavX mapping guidance combined with X-ray.Method：63 cases of atrioventricular nodal reentry tachycardia（AVNRT） confirmed by electrophysiological examination were randomly divided into the group using EnSiteNavX system combined with X-ray（32 cases） and conventional group only using X-ray（31 cases）.Result：All cases were immediately successful and no complications.The operative time was shorter in the EnSite NavX system combined with X-ray group than that in the conventional group only using X-ray，the X-ray exposure time in the EnSite NavX system combined with X-ray group was significantly less than that in conventional group only using X-ray，the differences were statistically significant（P<0.05）.The X-ray exposure time of the 15 cases（46.88%） in EnSite NavX system combined with X-ray group was only （62.42±22.73）s.At one year follow-up，there was no tachy-cardia recurrence.Conclusion：The EnSite NavX system combined with X-ray to steer RFCA of AVNRT is safe and effective.It can obviously reduce X-ray exposure time.

【Key words】 Cardiology； Atrioventricular nodal reentrant tachycardia； EnSite NavX mapping system； X-ray； Radiofrequency catheter ablation；Slow path improvement

First-authors address：Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China

房室結折返性心动过速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是引起阵发性室上性心动过速最常见的快速性心律失常之一，经导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）房室结，慢径改良的方法可根治[1]。采用常规X线下放置冠状窦10极标测导管后，采用EnSite NavX三维标测下，放置4极、射频消融导管，射频消融术中间歇使用X线观察导管位置。在EnSite NavX三维标测下，根据三维电场在心血管腔内的电极导管位置，动态观察电极导管所处的位置和移动，指引术中操作，以减少X线透视时间[2]，以实现RFCA。笔者采用EnSite NavX三维标测下和尽可能减少X线的曝光时间行AVNRT的慢径改良。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月-2015年9月在笔者所在医院行阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）RFCA手术治疗时电生理检查证实为AVNRT的63例患者；术前经常规检查，均无其他慢性结构性、器质性心脏疾病，无高血压病、糖尿病病史。随机分为两组：采用EnSite NavX与X线结合组32例，女17例，占53.13%，年龄15～43岁，平均（26.0±8.7）岁，采用EnSite NavX三维标测下与X线结合行RFCA；常规X线透视组31例，女17例，占54.83%，年龄17～51岁，平均（29.0±9.2）岁，采用常规X线下行RFCA。两组性别、平均年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite NavX与X线结合组 所有患者均常规消毒铺巾后，穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉并置入动脉鞘管，均在X线透视下将冠状窦10极标测电极送到位，并用线固定锁骨下静脉动脉鞘管和冠状窦10极，在EnSite NavX三维标测下将标测4极电极送到右室，再行常规电生理检查，电生理检查确诊为房室结折返性心动过速。

RFCA心内电生理检查明确诊断为房室结折返性心动过速后，在EnSite NavX三维指导下，选择冠状静脉窦10极导管作参考，经右侧股静脉8F鞘送射频消融导管到右房，必要时可用消融导管构建右房右室模型。以右室4极电极作为标志，送入消融导管至三尖瓣环前间隔部，标记出A-H-V所在His电位的区域，并在EnSite NavX三维系统中标记，以防消融放电过程中消融导管靠近His区域，再结合右室4极，冠状窦内10极确定Koch三角的大致范围。回撤并调低射频消融导管头部到冠状窦口附近，标测到小A波、大V波，且标测到A波碎裂或双峰A波处作射频消融靶点，并点踩X线，进一步明确射频消融导管头端的位置，若射频消融时出现快交界心律，则暂停放电消融，在EnSite NavX三维标测指导下，调低射频消融导管头端位置；若射频消融10 s未出现交界性心律，在EnSite NavX三维标测指导下，调整消融导管位置；若放电过程慢交界性心律和窦性心律交替出现，则巩固放电，放电过程中在EnSite NavX三维标测下，以右前斜和左前斜两个体位观察射频消融导管头端的实时位置，若消融导管位置变化，及时停止放电；放电后重复电生理检查。消融放电过程，作为心内参考电极的冠状窦10极的位置可能会出现不同程度位移，射频消融前可留冠状窦10极shadow，如果在消融放电过程中冠状窦10极shadow位移，消融导管靶点的定位并不完全拘泥于先前所构建的三维模型，更主要参照腔内图和冠状静脉窦导管的相对位置变化；必要时点踩X线，观察心腔内导管的位置；这样在EnSite NavX三维标测中监测射频消融导管、冠状静脉窦导管、部分患者加用His导管的相对位置，可避免损伤快径区。

1.2.2 常规X线透视组 所有患者常规消毒铺巾，穿刺、置鞘管成功后，在X线透视下将冠状窦10、4极标测电极送到位，经心腔电生理检查证实为AVNRT，然后将射频消融大头送到冠状窦口附近慢径区，X线影像与心腔内电生理图结合调整大头，找到消融靶点，进行RFCA术。

1.3 统计学处理

应用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者射频消融房室结慢径改良成功，且无并发症发生。随访1年中均无心动过速发作。和常规X线透视组相比，EnSite NavX与X线结合组手术时间少，差异有统计学意义（P<0.05）；和常规X线透视组相比，EnSite NavX与X线结合组X线曝光时间少，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。在EnSite NavX与X线结合组中有46.88%（15/32）的患者接受X线的曝光时间为（62.42±22.73）s。

3 讨论

经导管射频消融改良房室结慢径是目前治疗AVNRT的主要方法，在行慢径改良过程中为防止损伤快径或His束，导致房室传导阻滞；但在X线下行RFCA改良慢径，需要不断运用X线，了解消融导管位置变化，才能完成。放射性皮炎是术中X线对医患最常见的损害，X线导致发生肿瘤概率大约为0.065%[3]；对射线敏感的孕妇、儿童、青少年、免疫功能低下的特殊人群及长时间暴露在X线中的医护人员可能有害。因此，尽量减少X线曝光，采用EnSite NavX三維标测系统指导PSVT的RFCA治疗可能有一定好处[4-5]，特别在AVNRT的RFCA术中，可减少X线的曝光量[6]。在EnSite NavX三维标测系统可以实时记录到电极导管在血管腔和心腔内的位置，在不需要或仅需少量X线下，即可实时定位、示踪标测导管和消融大头导管在血管腔、心脏内的位置及其移动情况，大大减少X线对医患的伤害。国内外已有一些学者在无X线时，在Ensite NavX三维标测指导下行PSVT消融术的探索[7-8]，但要花费较长时间获得精确几何重建。笔者观察到，穿刺锁骨下静脉成功后，为防止鞘管误穿锁骨下动脉，需要在X线透视下，确认导丝进入下腔静脉时，才能送入鞘管；另因患者心脏结构变异，为了解标测导管和消融导管在心腔中的实际位置，术中亦需要X线透视的辅助，故在射频消融术中真正能做到无X线可能性非常小。笔者在术中先在X线透视下放置冠状窦10极，之后在Ensite NavX标测系统中，以冠状窦10极为参照，放置4极和消融大头导管，采用Ensite NavX和X线结合，行AVNRT慢径改良的射频消融术。笔者在本研究中观察到EnSite NavX与X线结合组中32例患者与常规X线透视组31例患者相比手术时间和X线曝光时间少，其中X线曝光时间明显减少；在EnSite NavX和X线结合组中有15例（46.88%）患者，只在确认导丝进入下腔静脉和放置冠状窦10极时，所用的X线透视时间为（62.42±22.73）s，较常规X线透视组患者的平均曝光时间显著减少。

笔者认为采用常规X线下放置冠状窦10极标测导管后，在EnSite NavX三维标测指导下，以冠状窦电极和右室4极作为参照，行AVNRT慢径改良时无需花费大量时间行右房、右室的精确几何重建。基于三维标测可实时观察射频消融大头导管左前斜位、右前斜位的位置，结合X线后前位可很好地定位His片状区域，之后在Koch三角的冠状窦口前方或冠状窦口上方行慢径改良的射频消融术，是安全和可行的，且可明显减少X线的曝光时间。

参考文献

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（收稿日期：2016-12-10）