刘 琦，冉维志，赵玉慧

(佳木斯大学研究生学院，黑龙江 佳木斯 154007)

序列化治疗三叉神经痛的临床研究①

刘 琦，冉维志，赵玉慧

(佳木斯大学研究生学院，黑龙江 佳木斯 154007)

目的:探讨通过心理疏导、手术、术后持续镇痛序列化治疗三叉神经痛的疗效。方法：我们收集了2008-01～2013-01在黑龙江省医院颌面外科就诊的原发性三叉神经痛患者48例，随机分为治疗组(术前心理疏导后在全麻下行三叉神经周围支撕脱术，术后静脉输注镇痛药物7～14d)及对照组(常规局麻下行三叉神经周围支撕脱术)。对比两组治疗后第6个月、12个月疗效。结果：治疗后6个月，治疗组有效率为95.8%，对照组为54.2%；治疗后12个月，试验组有效率为87.5%，对照组为41.7%；差异具有显著性(P<0.05)。治疗后12个月治疗组疼痛对睡眠、精神状态、日常生活、生活兴趣的干扰评分较对照组低，差异具有显著性(P<0.01)。结论:序列化治疗可以提高治愈率，改善生活质量，可以临床推广。

三叉神经痛；心理疏导；镇痛 ；序列化治疗

三叉神经痛发作时的剧烈疼痛，使患者产生刻骨铭心的疼痛记忆，同时反复疼痛会伴发抑郁焦虑等情绪问题，给治疗带来障碍。疼痛记忆假说提出疼痛、记忆和情绪的神经网络之间有很多重叠，刺激网络中的一个就可以激活另外两个[1]。所以，我们认为应对三叉神经痛、疼痛记忆、不良情绪进行序列化治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008-01～2013-01在我院就诊的原发性三叉神经痛患者48例，影像学检查排除继发病变，其中男18例,女30例，平均(60.42±7.53)岁，均为单侧发病。疼痛部位右侧22例，左侧26例，其中第Ⅰ支疼痛2例，第Ⅱ支16例，第Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅱ、Ⅲ支8例，病程(6.25±1.25)年，48例患者随机分为治疗组和对照组。

1.2 方法

所有患者完善入院检查后，治疗组术前接受心理疏导，具体方法如下[2]：耐心地与患者交谈,收集详细资料,展开有效的个性化心理干预。对紧张焦虑者需增加其安全感，耐心介绍治疗过程等，充分调动其主观能动性；对抑郁消极者，需采用心理治疗，安慰开导患者，帮助其认识发病原因，消除疑虑，增强信心。其后，在全麻下行三叉神经撕脱手术。术后采用药物镇痛治疗，具体措施为：术毕前10min给予负荷量，静脉注射地佐辛0.1mg/kg，麻醉清醒后采用自控静脉镇痛(PCIA),配方为地佐辛0.6mg/kg+舒芬太尼4μg/kg+0.9%氯化钠溶液稀释至100mL,持续剂量2mL/h,冲击剂量每次2mL，锁定时间15min，持续使用7～14d，给予心电监护, 密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、不良反应等；对照组采用常规局麻下手术治疗。

1.3 疗效评定

以治疗前后VAS值的差除以治疗前VAS值的百分比作为评价指标，未缓解:比值<25%；轻度缓解:25%≤比值<50%;中度缓解:50%≤比值<75%；明显缓解:75%≤比值<100%；完全缓解:比值=100%，总有效率=(完全缓解+明显缓解+中度缓解)病例数/总病例数X100%；生活质量评分由患者于治疗前后就疼痛对生活质量各项的干扰进行评价,以0～10分表示,0分为无干扰,10分为最严重干扰。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗后6个月，治疗组总有效率为95.8%，对照组为54.2%；治疗后12个月，试验组总有效率为87.5%，对照组为41.7%两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后12个月，两组患者生活质量评分比较在睡眠、精神状态、生活兴趣方面差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1～3。

表1 治疗后6个月疼痛缓解度的例数及比例(%)

两组治疗后6个月总有效率比较P<0.05。

表2 治疗后12个月疼痛缓解度的例数及比例(%)

两组治疗后12个月总有效率比较P<0.05。

表3 两组治疗后12个月生活质量评分比较(n=24)

两组生活质量评分比较*P<0.01,●P>0.05。

3 不良反应

试验组有3例报告手术后出现恶心呕吐,给予肌肉注射胃复安10mg,症状缓解。

4 讨论

Sicuteri等[1]有关头痛研究提出了“疼痛记忆”假说。Prakash和Shah[3]研究发现,3位患有持续偏头痛的病人在接受吲哚美辛治疗数月之后才开始有明显疗效，认为这种延迟就是“疼痛记忆”。研究表明，有关大脑的疼痛、记忆和情绪网络之间有着很多重叠。神经影像学显示，大多数在慢性疼痛中发生异常改变的结构也是记忆网络的一部分。大脑中疼痛相关的神经网络主要包括丘脑、初级躯体感觉皮层(S1)、次级躯体感觉皮层、脑岛、扣带前回、前额皮层等脑区[4]。前额叶皮层是一个和疼痛及记忆网络有关的主要结构。S1区域是痛觉产生的主要区域，该区域也可能与记忆的形成有关。S1区域参与形成了巴甫洛夫条件反射下的记忆轨迹并表明疼痛和长期记忆过程之间可能存在紧密联系。在大多数关于疼痛和记忆的神经影像学研究中,脑部的前额叶、扣带回区域和脑岛皮质部(边缘神经系统的组成部分)都处于兴奋的状态。记忆与情绪之间关系同样较为密切，大脑中海马被认为是记忆和情绪产生的共同器官。巴甫洛夫条件反射也证明了情绪和记忆之间存在紧密联系这一观点,并且已经被用于解释慢性疼痛的发病机制。综上所述疼痛、记忆和情绪三者的神经网络之间存在很多重叠，这些神经网络主要分布在脑部的主导(左侧)区，刺激网络中的一个就可以激活另外两个，这使得三者之间建立起来一种双向模式的关系，对三者中任何一个刺激都会使另外两个兴奋并且逐渐增强这种内在联系。

影响治疗的因素：(1)术后止痛不全：术后如果没有有效的止痛措施，则不利于消除疼痛记忆。医务人员缺乏对疼痛知识的认识是有效疼痛管理的主要障碍，主要表现在“恐瘾”方面，虽然已证实阿片类药物用于患者的止痛治疗导致成瘾的发生率<1%，其引起呼吸抑制的发生率也很低，但是在临床上，医生仍过分担心阿片类药物的不良反应和成瘾性[5]。患者同样普遍存在“恐瘾”心理，有研究显示，76%的患者认为应用镇痛药物会导致成瘾或依赖[6]。而且,较多患者存在未完全遵医嘱用止痛药的行为。(2)不良情绪的影响：马玲等[7]对176例原发性三叉神经痛患者调查发现，存在抑郁阳性的占26.7%，远高于正常成人轻型抑郁发生率(2.2%),与以往慢性疼痛抑郁情绪中心调查报告中的发生率(10%～42%)相近，焦虑阳性的占12.7%与Keith等的癌性患者情绪调查结果相近(13.9%)。尽管三叉神经痛治疗后疼痛有所缓解，患者仍存在一定的不满意率和情绪低落，伴随的抑郁焦虑问题更能够对生活造成功能损害。

所以，通过心理干预,明显降低三叉神经痛患者的抑郁焦虑程度。向病人提供疾病知识、情绪干预与健康教育、认知行为治疗,增强其自信心,减轻其心理压力及恐惧感,激发病人的参与意识[8]；手术撕脱范围是治疗的基础，三叉神经出卵圆孔处解剖关系复杂，手术应广泛撕脱[9～10]；术后使用镇痛药物对治疗起到至关重要的作用，及时有效的止痛措施既可以使患者淡忘疼痛记忆又能够改善抑郁焦虑情绪和睡眠问题。黑龙江省医院颌面外科为患者制定一套可以干预三叉神经痛及疼痛记忆、不良情绪的序列化治疗方法，明显提高治愈率。

[1]傅专红.疼痛记忆与慢性头痛的关系研究进展[J].实用临床医药杂志，2011,15(23)：183-186

[2]李靖. 心理疏导对慢性心力衰竭合并焦虑抑郁患者的影响[J].实用医学杂志,2013,29(5):828-830

[3]PrakashS,ShahND.Delayedresponseofindomethacininpatientswithhemicraniacontinua:realorphantomheadache[J].Cephalalgia, 2010, 30(3):375

[4]陈俊.慢性疼痛性别差异的静息态脑功能成像研究[J].中国疼痛医学杂志, 2013,19(12):714-718

[5]刘秀萍. 疼痛控制现状及影响因素分析[J].华西医学,2012,27(10):1595-1597

[6]SimoneCB2nd,VapiwalaN,HampshireMK,etal.Palliativecareinthemanagementoflungcancer:analgesicutilizationandbarrierstooptimalpainmanagement[J].JOpioidManag,2012,8(1):9-16

[7]马玲，武百山.三叉神经痛患者的抑郁焦虑情绪调查评估[J].中国康复医学杂志, 2010,25(3):240-243

[8]刘长红. 心理干预对部分癫痫患者的护理体会[J].黑龙江医药科学,2011,34(2):93

[9]华耀社.三叉神经周围支改良撕脱术35例初步报告[J].口腔颌面外科杂志,2013,23(5):384-386

[10]徐振宇.国人颅骨卵圆孔的观察及其应用解剖的研究[J].黑龙江医药科学, 2011,34(4):116

Clinical research for the serial treatment of trigeminal neuralgia

LIUQi,RANWei-zhi,ZHAOYu-hui

(Graduate School in Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

Objective: To discuss the curative powers of the serial treatment including psychological counseling, surgery, and postoperative analgesia. Methods: 48 cases of primary trigeminal neuralgia from January 2008 to January 2013 in Heilongjiang Province Hospital were selected and randomly divided into two groups. Treatment group had done the branch of trigeminal nerve avulsion in general anesthesia after the psychological counseling, and used intravenously postoperative analgesia drug, while the control group had only done nerve avulsion in local anesthesia. Results: The effective rate of treatment group was 95.8% after 6 months; while the control group was 54.2%. The effective rate in treatment group was 87.5% after 12 months; while the control group was 41.7%.There was a significant difference between two groups(P<0.05). The scores of sleeping, mental state, daily life, interest of treatment group were lower than control group(P<0.01). Conclusion: Serial treatment can improve the curative power and the quality of life which can be used for clinical promotion.

trigeminal neuralgia；psychological counseling；analgesia；serial treatment

刘琦(1987～)女，内蒙古赤峰人，在读硕士研究生。

冉维志(1966～)男，黑龙江哈尔滨人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:395978343@qq.com。

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1008-0104(2017)02-0090-02

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