刘慧敏，曹小丽，刘瑞华

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院超声科，山东 烟台 264000)

超声引导下穿刺活检对乳腺癌前病变的诊断价值

刘慧敏，曹小丽*，刘瑞华

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院超声科，山东 烟台 264000)

目的 探讨超声引导下穿刺活检诊断乳腺癌前病变的准确性及提示病变可能被低估的超声表现。方法 收集经超声引导下穿刺活检的乳腺肿物患者605例，记录肿物的超声表现，将穿刺病理结果与术后病理或随访结果进行对比。结果 除3例患者因组织过少未获得穿刺病理诊断外，602例患者的穿刺病理与术后病理或随访结果对比，符合率为97.84%(589/602)，两者间一致性较好(Kappa=0.96，P=0.01)。穿刺活检结果为癌前病变者与术后病理或随访结果对比符合组32例，低估组10例，低估率为23.81%(10/42)。符合组和低估组癌前病变的钙化、后方回声衰减、血流、可疑淋巴结在两组间差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 超声引导下穿刺活检对诊断乳腺肿物的准确率较高，但对癌前病变存在一定低估，尤其对于超声表现有恶性特征的癌前病变应考虑低估的可能。

超声检查；活组织检查；乳腺肿瘤

2012年出版的《WHO乳腺肿瘤组织学分类》(第4版)[1]指出乳腺癌前病变包括导管原位癌、小叶肿瘤(小叶原位癌、非典型小叶增生)及非典型导管增生。超声引导下穿刺活检术是目前术前评估乳腺肿物性质的常用手段，对诊断乳腺浸润性癌有较高的敏感度和特异度，但对乳腺癌前病变的诊断价值尚有争议。本文拟通过对比分析我院行粗针活检乳腺肿物患者的穿刺病理与术后病理，探讨超声引导下穿刺活检诊断乳腺癌前病变的准确性及提示病变可能存在低估的超声表现。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月—2015年12月于我院行乳腺超声引导下穿刺活检的患者605例，男10例，女595例，年龄22～83岁，平均(53.6±14.3)岁。随访时间6～54个月，中位随访时间31个月。所有患者穿刺活检术前均常规行凝血、血常规及心电图检查。

1.2仪器与方法 采用GE Logiq E9超声仪，高频线阵探头频率9 MHz。采用Bard可调式自动活检枪，射程1.5～2.2 cm，14～16G切割活检针，槽长 2.2 cm。受检者取仰卧位，上臂外展充分暴露双侧乳腺及腋窝，采用纵横切面扫查乳腺各象限及双侧腋窝。根据超声乳腺影像报告数据系统(breast imaging reporting and data system-ultrasound, BI-RADS)记录超声图像特征，包括大小、边缘、形态、钙化、后方回声衰减、Adler血流分级[2]及是否有可疑淋巴结[3]等。由2名经验丰富的超声介入医师行双侧乳腺及腋窝的超声检查，意见有分歧时请另1名高年资医师，最终以会诊结果为准。

超声引导下穿刺：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。于乳腺病灶周围选择进针点，采用2%利多卡因局部麻醉。超声引导下采用14G或16G活检针对乳腺病灶内部取材2～3针，取长约2 cm组织条2～3条，组织条以10%福尔马林固定送检，活检部位局部加压包扎30 min。对可疑腋窝淋巴结同时行超声引导下穿刺活检。

1.3随访 穿刺后未接受手术的患者短期(6个月)随访，随访2年若病情稳定每12个月复查。随访中对病灶进行性增大或出现临床表现自愿手术者，给予手术切除治疗；病灶未见明显改变者维持穿刺病理诊断。

1.4统计学分析 采用SSPS 17.0统计分析软件，计数资料的比较采用χ2检验，穿刺病理结果与术后病理或随访的一致性检验采用Kappa检验，Kappa≥0.75为一致性较好，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

605例患者中，活检病理结果良性病变331例(其中纤维腺瘤47例，腺病44例，导管内乳头状瘤11例，炎性改变140例，男性乳腺发育9例，未见明显病变80例)，恶性病变229例(浸润性导管癌153例，腺癌38例，浸润性小叶癌25例，黏液癌10例，恶性孤立性纤维性肿瘤1例，叶状肿瘤1例，淋巴瘤1例)，癌前病变42例(非典型增生24例，导管原位癌17例，小叶原位癌1例)，3例因穿刺组织过少而未获得明确诊断。

229例恶性、37例癌前病变及21例良性病变患者行手术切除，对5例穿刺病理为非典型增生及其余良性病变患者随访观察，出现恶性表现即行手术切除。手术的患者中，2例穿刺病理为良性病变(导管内乳头状瘤)的患者术后病理为癌前病变(导管内乳头状瘤伴低级别导管原位癌)；10例穿刺病理为癌前病变(3例非典型增生、7例原位癌)的患者术后病理为浸润性癌(图1)。随访的患者中，1例患者(穿刺病理为良性病变)出现病灶进行性增大且患侧乳腺疼痛，给予手术切除，术后病理证实为浸润性导管癌；余随访患者乳腺病灶未见明显改变，维持穿刺病理诊断。最终经术后病理或随访证实，602例乳腺病变患者中良性病变328例，恶性病变240例，癌前病变34例。本组患者穿刺病理结果与术后病理或随访的符合率为97.84%(589/602)，一致性良好(Kappa=0.96，P=0.01)。

超声引导下穿刺活检24例非典型增生患者中，11例接受术后病理或随访，证实8例原位癌，3例浸润性癌)，低估率为45.83%(11/24)；18例原位癌中7例术后病理证实为浸润性癌，低估率为38.89%(7/18)。将穿刺病理与术后病理或随访结果均为癌前病变的患者纳入符合组(n=32，图2)，将穿刺病理为癌前病变而在术后病理或随访结果证实为浸润性癌的患者纳入低估组(n=10)，总体低估率为23.81%(10/42)，见表1。

表1 42例穿刺活检为癌前病变患者的术后病理或随访结果(例)

42例穿刺活检为乳腺癌前病变的患者中，符合组32例，低估组10例；低估组中钙化、后方回声衰减、血流≥2级、可疑淋巴结较符合组更常见，差异均有统计学意义(P均<0.05；表2)。

3 讨论

随着乳腺癌发病率的上升，影像医学在诊断乳腺肿物中有重要的价值。彩色多普勒超声不仅可鉴别具有典型恶性征象(如蟹足征、毛刺征、后方回声衰减等)的乳腺癌，对于超声表现不典型的病变还可进一步行超声引导下穿刺活检以确诊。超声引导下穿刺活检操作简便、创伤小且费用低廉等优点，已成为目前临床术前确诊乳腺肿物的常用手段。粗针活检对乳腺肿物有较高的准确性，郭燕丽等[4]认为超声引导下穿刺活检诊断乳腺癌及癌前病变的敏感度100%，特异度96.6%，准确率98.8%。本研究中超声引导下穿刺活检的符合率为97.84%。穿刺病理与术后病理差异的原因较多，如穿刺针粗细、病变自身性质及超声或病理医师的诊断水平等。周洁莹等[5]认为肿块型病灶的穿刺符合率明显高于非肿块型，但对于长径≥10 mm的肿块型病灶，穿刺符合率明显降低。Brennan等[6]研究同样认为低估与多因素有关，如14G活检针的使用、活检病理中存在高级别病变、病变最长径≥20 mm、BI-RADS分类为4或5类、钼靶显示肿块及可触及肿块等。

表2 符合组与低估组癌前病变的超声表现比较

图1 患者女，55岁 A.超声显示右乳上象限低回声肿物，内可见钙化； B.超声引导下穿刺活检，可清晰显示活检针位于病灶内部； C.穿刺病理为高级别导管原位癌(HE，×100)； D.术后病理为高级别导管原位癌伴局灶性浸润(HE，×200)

新版WHO的乳腺肿瘤组织学分类将乳腺癌前病变简化为乳腺导管、小叶原位癌和非典型增生[7],一般认为伴乳腺癌前病变的患者发生乳腺浸润性癌的概率显著增加。乳腺癌前病变的超声表现不典型，易被误认为良性病变。相比于良性病变，乳腺癌前病变有一定的恶性征象，如病灶形态不规则、内有微钙化和动脉阻力指数>0.7等[8]。但超声鉴别乳腺癌前病变与浸润性癌较困难，确诊依据病理诊断。临床对癌前病变及浸润性癌的治疗方案明显不同，因此超声引导下穿刺活检诊断癌前病变的准确性有重要意义。Brennan等[6]对乳腺导管原位癌的穿刺病理准确性进行Meta分析，结果显示超声引导下穿刺活检对原位癌的低估率为25.9%。Park等[9]研究表明86例穿刺病理为乳腺导管原位癌的患者在术后病理证实27例(31.4%)为浸润性癌。Yu等[10]对211例穿刺病理为非典型增生患者进行研究，发现20例(9.5%)术后病理证实为浸润性癌。目前，我国针对乳腺癌前病变穿刺病理准确性的相关报道较少，可能因乳腺癌前病变的影像学表现不典型，缺少经验的超声医师可能将其误认为乳腺增生或其他良性病变而未进行穿刺活检。柳剑英等[11]对117个乳腺结节进行穿刺活检，3例穿刺病理为癌前病变，其中2例术后病理诊断为浸润性癌。本研究穿刺活检的605例患者中，共检出42例癌前病变，其中乳腺原位癌18例，非典型增生24例。由于临床对乳腺癌前病变与浸润性癌的治疗方案有显著差异，因此将穿刺病理为癌前病变而在术后病理证实为浸润性癌的患者纳入低估组，低估率为23.81%。

图2 患者女，34岁 A.超声显示左乳外上象限低回声结节，边缘有毛刺，形态不规则； B.超声引导下穿刺活检，可清晰显示活检针位于病灶内部； C、D.穿刺病理(HE，×100)和术后病理(HE，×200)结果均为高级别导管原位癌

关于乳腺癌的发病机制，Lakhani[12]提出乳腺组织从正常、增生、非典型增生、原位癌、浸润性癌的“多阶段发展模式”学说。该模式为解释超声引导下穿刺活检存在低估提供了理论依据。当病灶向恶性化发展的初级阶段，仅局部区域出现恶性细胞时，超声引导下穿刺活检多无法准确获取到恶变区。因此，在超声引导下穿刺活检中，低估病例多处于癌前病变阶段。本研究发现，对于穿刺病理为癌前病变的患者，低估组超声图像较符合组表现为乳腺癌的恶性特征。钙化常被认为是乳腺癌的典型表现，约35%～75%的乳腺癌伴微钙化，其成因一般认为与肿瘤细胞变性和坏死后的钙盐沉积、肿瘤细胞和生长活跃的乳腺细胞分泌钙有关[13]。本组42例癌前病变患者中共检出15例钙化，其中9例(9/15，60.00%)钙化出现于低估组。同时超声表现有后方回声衰减的病灶也是提示恶性。当病灶向恶性肿瘤发展时，可产生大量新生滋养动脉。周海鹰等[14]最新研究发现在同侧乳腺恶性病变中，乳腺血供不对称性增加及邻近血管征的出现率高于良性病变。本研究低估组中70.00%(7/10)的病灶有丰富血管，因此认为血流也可提示恶性病变。在评估腋窝淋巴结方面，超声具有方便、无创等优点。本研究对乳腺行超声检查的同时常规扫查双侧腋窝，并对腋窝可疑淋巴结行超声引导下穿刺活检。根据Yang等[3]提出的超声判断腋窝淋巴结良恶性标准记录可疑腋窝淋巴结，发现癌前病变患者中5例出现可疑淋巴结，其中4例穿刺病理为乳腺癌腋窝淋巴结转移且均为低估组患者。本研究结果提示，对于穿刺病理为乳腺癌前病变的患者，当超声表现为钙化、后方回声衰减、丰富血流及可疑淋巴结时，建议行再次穿刺活检或手术切除，以排除存在浸润性癌的可能。

本研究的局限性：①由于医学伦理学方面的限制，尚不能对所有行超声引导下穿刺活检的患者行手术切除，对未进行手术切除的患者仅通过随访观察，难免存在遗漏。②尽管本研究由2名经验丰富的介入超声医师操作，但超声图像特征的辨认难免存在主观性。③癌前病变的病例数较少，仍需大样本量研究进一步证实。

总之，超声引导下穿刺活检对诊断乳腺肿物的准确率较高，但对癌前病变存在一定低估，尤其对于超声表现有恶性特征的癌前病变应考虑低估的可能。

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Value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer

LIUHuimin,CAOXiaoli*,LIURuihua

(DepartmentofUltrasound,YantaiYuhuangdingHospital,QingdaoUniversity,Yantai264000,China)

Objective To investigate the value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer. Methods Totally 605 cases were enrolled. Ultrasound characteristics were recorded. The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy was compared with the findings of the excisional biopsy and follow-up results. Results In all of the 605 cases, 3 cases were failed on ultrasound-guided core needle biopsy because of less biopsied tissue. The accuracy of ultrasound-guided core needle biopsy was 97.84% (589/602), theKappavalue was 0.96 (P=0.01). In biopsy, 42 cases were precancerous lesions of breast cancer, and divided into according group (n=32) and upgrading group (n=10) according to surgical pathology or follow-up results. The rate of underestimation was 23.81% (10/42). Compared to according group, microcalcification, acoustic attenuation, rich vascular and suspicious axillary lymph nodes had statistical difference in upgrading group (allP<0.05). Conclusion Ultrasound-guided core needle biopsy is accurate in the diagnosis of breast neoplasm, however, ultrasound-guided core needle biopsy diagnosis of precancerous lesions are partly underestimated. To some degree, ultrasound characteristics of precancerous lesions of breast cancer could predict the underestimation.

Ultrasonography; Biopsy; Breast neoplasms

刘慧敏(1992—)，女，湖南湘潭人，在读硕士。研究方向：超声诊断与介入。E-mail: lhmmy0429@163.com

曹小丽，青岛大学附属烟台毓璜顶医院超声科，264000。

E-mail: xiaolic969@163.com

2016-09-07

2017-02-01

10.13929/j.1003-3289.201609030

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0670-05