李 洁，张 晨，郑卓肇

(北京清华长庚医院放射科，北京 102218)

腹部影像学

Gd-BOPTA增强MRI评价肝功能储备

李 洁，张 晨，郑卓肇*

(北京清华长庚医院放射科，北京 102218)

目的 探索钆贝葡胺(Gd-BOPTA)增强MRI评价肝功能储备的价值。方法 选择于我院接受Gd-BOPTA增强MR检查的患者143例，其中纳入68例。测量快速三维扰相梯度回波序列(LAVA-Flex)肝胆期肝实质各叶和全肝SNR强化率和CNR强化率。依据Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级分为A级和B级，依据integrated MELD(iMELD)评分分为iMELD≤30和>30。比较组间SNR强化率与CNR强化率差异、分析强化率与肝功能评分之间的关系。结果 肝脏各叶及全肝SNR强化率、CNR强化率差异均无统计学意义(P均>0.05)。CTP分级A级患者全肝SNR和CNR强化率显著高于B级患者(P<0.05)。iMELD≤30患者全肝SNR和CNR强化率显著高于>30患者(P<0.05)。SNR强化率、CNR强化率与iMELD分值均呈负相关(r=-0.29、-0.32，P=0.02、0.01)。结论 肝细胞对Gd-BOPTA摄取量随着肝功能损害程度增加而下降，通过测量Gd-BOPTA增强MRI肝胆期分叶或全肝实质强化率，可以在一定程度上反映肝功能储备情况。

磁共振成像；肝功能；钆贝葡胺

肝功能储备情况是肝脏手术术前评估的重要指标之一，残余肝实质储备功能不全是肝部分切除术后患者死亡的主要原因之一，因此准确地评价肝功能对手术方案选择和提高围手术期安全性具有重要意义[1]。评价肝功能的常用方法是血生化指标和Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级，但其均有局限性[2-3]。近年来，随着MR对比剂的发展，肝细胞特异性对比剂逐渐被应用于临床。此类对比剂可被正常功能的肝细胞摄取，通过测量肝胆期肝脏实质的强化程度来评价肝功能[4]。钆贝葡胺(gadobenate dimeglumine，Gd-BOPTA)与钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyldiethy-lenetriaminepentaacetic acid， Gd-EOB-DTPA)是功能相似的钆螯合物类肝细胞特异性对比剂[5-6]，由于Gd-EOB-DTPA价格昂贵，在我国临床应用中受到了一定限制，故Gd-BOPTA的应用更广泛。本研究通过探讨Gd-BOPTA增强MRI肝胆期肝实质强化程度与肝功能指标的关系，分析Gd-BOPTA增强MR检查评价肝功能储备的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年12月—2016年1月于我院接受Gd-BOPTA增强MR检查的患者143例，其中68例被纳入本研究，其中男43例，女25例，年龄21～77岁，平均(52.7±10.1)岁。术后病理诊断为肝细胞肝癌46例、胆管细胞癌12例、胆囊癌6例、肝海绵状血管瘤3例、肝囊肿1例。纳入标准：①临床资料齐全，可获取一般资料及肝功能评分所需指标；②无肝脏手术史；③无心、肾功能不全及其他严重系统性疾病；④扫描过程屏气配合良好，图像质量满足测量要求。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery MR 750 3.0 T MR扫描仪。扫描前禁食禁水4 h，训练患者呼气末屏气。使用腹部线圈，以剑突为中心定位，放置呼吸门控软管。三维容积定位范围以肝脏为中心，覆盖全肝脏。增强前扫描序列包括：屏气轴位快速三维扰相梯度回波T1加权序列(liver acquisition with volume acceleration flex， LAVA-Flex)、IDEAL-IQ序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least square estimation-iron quantification， IDEAL-IQ)、呼吸触发轴位螺旋桨式脂肪抑制T2WI(periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction fat saturation T2WI, PROPELLER FS T2WI)、DWI。LAVA-Flex 序列参数：TR 3.7ms，TE 1.2～2.3 ms，屏气12～15 s，矩阵260×224，扫描层厚5 mm，FOV 34 cm；IDEAL-IQ序列参数：TR 6.2 ms，TE 0.9～4.7 ms，屏气18 s，矩阵160×160，扫描层厚8 mm，FOV 38 cm；PROPELLER FS T2WI序列参数：TR 4 000 ms，TE 72 ms，矩阵320×320，扫描层厚6 mm，层间距0.5 mm，FOV 38 cm； DWI序列参数：TR 8 500 ms，TE 57 ms，矩阵 256×192，扫描层厚6 mm，层间距0.5 mm，FOV 38 cm，b值0、800 s/mm2。

上述序列扫描结束后，采用高压注射器经肘静脉注射Gd-BOPTA对比剂，剂量0.2 ml/kg体质量，注射速度2 ml/s。注射完毕后立即以20 ml生理盐水以相同速率冲洗。动态增强扫描采用LAVA-Flex 序列，动脉期、门静脉期、平衡期及肝胆期扫描时间分别为注射对比剂后25 s、70 s、180 s及90～120 min。

1.3 肝功能分级

1.3.1 CTP 分级 收集患者在MR检查前及检查后5天内血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间结果。查阅病历获得患者临床资料，包括有无腹腔积液、肝性脑病及相关严重程度等，对患者进行CTP分级。

1.3.2 终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分 收集患者在MR检查前及检查后5天内血清总胆红素、肌酐、国际标准化比值及血清钠数值。依据公式计算integrated MELD (iMELD)分值：MELD=3.8×ln[总胆红素(mg/dl)]+11.2×ln(国际标准化比值)+9.6 ×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×病因(病因：胆汁性或酒精性为0，其他为1)[7]。iMELD=MELD+0.31×年龄(岁)-0.71×血清钠(mmol/L)+100[8]。

1.4

图1 患者女，64岁，Gd-BOPTA 增强MR检查图像测量

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，采用Kruskal-Wallis秩和检验比较各叶及全肝SNR强化率、CNR强化率的组间差异，采用Mann-Whitney秩和检验比较不同肝功能分级组间SNR强化率及CNR强化率差别，结果以中位数和上、下四分位数表示。变量之间相关性采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝实质强化程度 SNR强化率及CNR强化率各叶、全肝均值结果见表1，SNR强化率及CNR强化率各叶、两叶平均值、全肝平均值间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 SNR和CNR强化率在各叶及全肝均值间比较[中位数(上、下四分位数)]

2.2 不同CTP分级患者肝脏强化率比较 CTP分级A级患者41例、B级患者27例；A级患者SNR强化率及CNR强化率均明显高于B级患者(P均<0.05，表2)。

表2 不同CTP分级患者的全肝SNR和CNR强化率比较[中位数(上、下四分位数)]

2.3 肝脏强化率与iMELD评分相关性 iMELD≤30的患者44例、iMELD>30的患者24例；iMELD≤30的患者SNR强化率及CNR强化率均明显高于iMELD>30的患者(P均<0.05，表3)。随着iMELD分值增加，SNR强化率与CNR强化率均呈下降趋势。iMELD分值与SNR强化率、CNR强化率间呈负相关(r=-0.29、-0.32，P=0.02、0.01)。

表3 不同iMELD分值患者全肝SNR和CNR强化率比较[中位数(上、下四分位数)]

3 讨论

本研究测量、计算了肝脏各叶及全肝的肝胆期肝实质SNR和CNR强化率，并对各叶及全肝实质强化程度进行了多重比较。国内外有关肝细胞特异性对比剂与肝功能的相关性研究中，多以肝段或叶实质强化率的平均值代表全肝细胞对对比剂的摄取情况[9-10]，而未对肝叶或段间实质强化率差异进行比较。本研究结果发现各叶与全肝实质强化率比较差异无统计学意义，提示任意一叶肝实质强化程度均可反映全肝细胞对Gd-BOPTA的摄取情况。研究[11]表明，当肝功能受到严重损害时，尾状叶可出现增生肥大，发挥代偿功能；但本研究未观察到尾状叶的代偿功能，结果显示尾状叶实质强化率与左叶、右叶及全肝实质强化率比较差异无统计学意义。推测是由于本研究纳入的病例均为肝功能轻、中度损害患者，尾状叶尚未发挥其代偿功能。因此，本研究认为在肝脏功能轻、中度损害时，病灶外肝细胞对Gd-BOPTA的摄取功能分布均匀。

Zhao等[9]通过直接测量肝胆期肝实质的信号强度变化率来评价肝功能，而本研究采用SNR强化率和CNR强化率评价肝功能，这两个指标与单纯测量信号强度相比，减少了序列参数选择、个体差异等多因素对信号强度的影响，实验结果准确性、可重复性更高，且测量方法简单，不需建立复杂的数学模型。有研究[12]表明，测量MR弛豫是更可靠的直接测量肝功能的方法，但MRI弛豫测量需其他扫描序列和软件计算弛豫时间。

目前评估肝功能的方法很多，但很难依据单一方法进行准确判断，故应用综合评定方法以提高对肝功能评估的准确性。iMELD模型对判定终末期肝病患者存活率、手术死亡率方面优于MELD模型[13-14]。本研究采用CTP分级及iMELD评分将患者分为不同肝功能组，结果发现肝功能中度损害患者肝实质强化程度明显低于轻度损害患者，且肝实质强化率随着iMELD分值增加而降低，提示随着肝功能损害程度加重，肝细胞对Gd-BOPTA摄取量减少，因此Gd-BOPTA增强MR检查可被用于评价肝功能，此结果与Zhao等[9]研究一致。

CTP分级和iMELD评分中涉及的血生化指标及临床因素仅为反映、测量肝功能的间接方法。肝脏术前检查需要一种可以直接测量肝脏摄取功能的方法来评估肝脏储备功能。作为一种肝细胞特异型对比剂，Gd-BOPTA被有功能的肝细胞摄取后经胆道系统排出，而不改变其化学特性，因此测定Gd-BOPTA增强MR肝胆期强化率可能是一种可直接定量分析肝功能的无创方法。吲哚氰绿作为一种红外感光素在体内与白蛋白及α1脂蛋白相结合后，被肝细胞摄取，不经代谢直接排入胆汁，被认为是评价肝脏储备功能的敏感方法[15]，但其排泄实验需要额外的检查试剂和分析仪器。

本研究的局限性：①未对肝胆期肝实质强化率进行分段测量，因而各段强化率之间是否存在差异还需探讨；②纳入对象无CTP分级C级患者，使本次研究的结果仅局限于轻、中度肝功能损害患者。今后将扩大样本量，纳入C级患者，并对肝胆期各肝段实质强化率进行比较。

总之，本研究发现Gd-BOPTA增强MRI 肝胆期肝实质强化率在轻、中度肝功能损害患者中分布均匀，且与肝功能综合指标具有一定的相关性，且随着肝功能损害程度加重，肝细胞对Gd-BOPTA的摄取量减少、肝实质强化程度降低。因此测量Gd-BOPTA 增强MRI肝胆期分叶或全肝实质的强化程度可以用于评价肝功能储备情况，Gd-BOPTA增强MR检查可能为肝脏部分切除术前评估提供一种无创的检查方法。

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Gd-BOPTA enhanced MRI in evaluation of reserved liver function

LIJie,ZHANGChen,ZHENGZhuozhao*

(DepartmentofRadiology,BeijingTsinghuaChanggungHospital,Beijing102218,China)

Objective To investigate the value of gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) enhanced MRI in evaluation of reserved liver function. Methods Totally 68 patients were included among 143 patients who underwent Gd-BOPTA enhanced MRI. The enhancement ratios of SNR and CNR of right lobe, left lobe and caudal lobe were calculated on the images from liver acquisition with volume acceleration flex sequence (LAVA-Flex) of hepatobiliary phase. The average values of right and left lobes and of three lobes were calculated and compared. According to Child-Turcotte-Pugh (CTP) classification， the patients were divided into Class A and Class B. Integrated model of end-stage liver disease (iMELD) was applied to divide the patients into iMELD≤30 and iMELD>30. The differences of SNR and CNR enhanced ratios were compared, and the relationship between enhancement ratios and iMELD scores was analyzed. Results There were no significant differences in the enhancement ratios of SNR and CNR among each lobe, the average of two or three lobes (allP>0.05). The SNR and CNR enhancement ratios of Class A were higher than those of Class B (bothP<0.05). The SNR and CNR enhancement ratios of iMELD≤30 were higher than those of iMELD>30 (bothP<0.05). The SNR and CNR enhancement ratios showed negative correlations with iMELD scores (SNR:r=-0.29,P=0.02; CNR:r=-0.32,P=0.01). Conclusion The intracellular uptake of Gd-BOPTA decreases with impaired liver function. Measurement of the degree of parenchymal enhancement of any lobe or the whole liver on the images of Gd-BOPTA-enhancement MRI in the hepatobiliary phase might reflect the reserved liver function.

Magnetic resonance imaging； Liver function； Gadobenate dimeglumine

李洁(1980—)，女，北京人，硕士，主治医师。研究方向：影像医学与核医学。E-mail: lijietanial@163.com

郑卓肇，北京清华长庚医院放射科，102218。E-mail： zzhuozhao@aliyun.com

2016-09-14

2016-12-05

10.13929/j.1003-3289.201609061

R575; R445.2

A

1003-3289(2017)04-0545-05