Leidy Stefany Delgado 陶红兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

·研究与实践·

肿瘤多学科团队实施现状及影响因素研究

Leidy Stefany Delgado 陶红兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

目的 了解医务工作者对于肿瘤多学科团队的态度，以及识别促进和阻碍其实施的因素。方法 对武汉两家公立医院的各类肿瘤相关医务人员展开问卷调查，并运用描述性统计分析和卡方检验进行数据分析。结果 99%的受访者认为肿瘤多学科团队对病人有帮助，并且可促进医务工作者的工作。在中国的医院中实施和执行肿瘤多学科团队存在的主要阻碍因素为缺少时间(71.0%)、缺乏动机和激励因素(59.9%)和财政支持不足(57.0%)；促进其实施的因素为工作人员之间的协调及沟通(68.6%)、领导能力和团队精神(63.8%)、医疗卫生工作者之间的关系(58.5%)。不同医务工作者对于影响因素的态度存在显著性差异。结论 肿瘤专科医生对组建多学科团队的必要性高度认可，但有效实施需要针对缺少时间、缺乏动机、缺少财政支持、行政管理因素以及组织政策等方面的问题提出相应的对策，以促进我国肿瘤多学科团队的建设。

肿瘤护理；多学科团队；医务人员；癌症研究

肿瘤被认为是中国最主要的公共卫生问题之一[1]，每年新发的肿瘤病例达到280万例，肿瘤相关的死亡人数达到290万人[2]。由于肿瘤的复杂性，其诊断和治疗需要不同学科医务工作者之间的协调与合作[3-4]。肿瘤护理涉及到许多不同学科的医务工作者，因此需要不同学科的工作者之间进行讨论以确定一个对患者来说更好的治疗方案。在美国、英国、澳大利亚和加拿大等国家，肿瘤护理都是由多学科团队(Multidisciplinary teams, MDTs)来提供，这也成为了肿瘤护理的标准方案[5]。英国卫生部将多学科团队定义为：在特定的时间内讨论特定病人的病情，并且各自能够独立地为该病人的诊断和治疗做出决策的不同学科的医务工作者[6]。研究[7-12]显示，肿瘤多学科团队能够优化肿瘤病人的决策制定，提升各个学科医务工作者之间的交流，降低诊疗时间，提高诊断的精确性，延长病人生存时间及提升病人满意度。

多学科团队在许多发达国家十分普遍，但其在发展中国家，特别是中国的发展和效果尚少见报道。根据Song等人[13]的研究显示，由于国家医疗模式、保险系统、卫生管理以及病人决策制定等的限制，中国的多学科团队仍然处于发展和探索阶段。国际关于肿瘤多学科团队的发展能够给中国带来一定借鉴，但是由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医疗模式”的转变使得肿瘤多学科团队在中国的发展受到了限制。

目前一些中国的医院已经开始模仿西方模式实施多学科团队，但是由于其实施时间尚短，且缺乏系统性的多学科团队指南，并不是每个肿瘤科室都在推行这个模式[14-15]。本研究的目的是了解中国医务工作者对于肿瘤多学科团队的态度并探讨相应的对策，以促进其在中国的推广和实施。

1 数据来源与方法

本研究采用的问卷基于美国国家癌症研究中心的多学科治疗计划问卷改编而成，并且通过文献综述和实地调研试点进行改编，问卷共包含31个多项选择题。该问卷收集受访者的人口统计学信息，包括科别、性别、年龄和工作年限，参与多学科团队的信息，对于多学科团队的看法，以及他们对于在各自工作环境中实施多学科团队中的态度。

本研究基于方便抽样的原则，选取武汉同济医院和湖北省肿瘤医院为典型样本，在2015年12月到2016年2月之间对样本医院的肿瘤科室医务人员进行调研。两家样本医院都是三级甲等公立医院，武汉同济医院有超过4000张住院病床数，湖北省肿瘤医院则有2000张病床。问卷由课题组成员直接分发给各位受访者并且说明调查目的，保证问卷中的隐私信息受到严密保护。所有调查对象均在知情、匿名和自愿的情况下对问卷进行填写。此次调研共回收405份问卷，本研究仅采用参与过多学科团队的207位受访者的问卷。本研究通过了华中科技大学同济医学院伦理委员会的证明(批准号：IORG0003571)。

本研究采用Epidata 3.1建立数据库，然后运用IBM SPSS 22.0进行统计分析。对收集到的结果运用描述性统计来描述样本和受访者的观点，采用卡方检验来探讨人口统计学变量与受访者态度之间的关系。

2 结果

纳入本研究分析的207名肿瘤科医务工作者中，包括98名肿瘤科医生，17名外科医师，70名护士，以及22名其他医务工作者。62.3%的受访者工作年限少于或等于10年，54.6%的受访者为女性，见表1。在参与过多学科团队的受访者中，有197人(95.2%)参与了国内的多学科团队讨论，有10人参与过国内或国外（美国、法国和新加坡）的多学科团队讨论。99.0%的受访者认为多学科团队对病人有帮助，并且可以促进医务工作者的工作。医务工作者普遍肯定了多学科团队的效果，见表2。

表1 受访者的人口统计学特征

表2 不同身份的受访者对于中国实行肿瘤多学科团队的态度

受访者均认为在中国的医院中实施和执行多学科团队中存在阻碍因素，并且指出了实施多学科团队中需要提升和进步之处，见表3。不同科室之间关于阻碍因素“缺少时间”的态度不同，差异有统计学意义(P＜ 0.001)；相较于其他医务工作者而言，肿瘤科医师、外科医师及护士更倾向于选择这个选项。而相较于外科医生和肿瘤科医生而言，护士和其他医务工作者更倾向于选择“基础设施原因”(P=0.018)。对于阻碍因素“缺乏激励措施”而言，外科医生、护士和其他医务工作者更倾向于认为这一项为阻碍因素(P=0.021)，男性比女性也更倾向于认为该项为阻碍因素(P= 0.009)。工作年限为10年以上的医务工作者更倾向于认为“医务工作者之间的关系”是一项阻碍因素(P=0.043)。92.8%的受访者认为有必要根据中国国情开发纸质版的多学科团队指南，并且受访者同意多学科团队应该每周开展1次，且认为病人的主管医生应该出席首次多学科团队讨论。见图1、图2。

超过76.3%的受访者认为对肿瘤病人进行多学科团队的讨论十分重要。然而有60.4%的受访者认为病人不应该参与多学科团队的讨论，受访者给出的病人不应该参与讨论的原因见表4。关于病人参与多学科团队讨论的问题，不同职业的工作者态度不同，差异有统计学意义(P ＜ 0.001)。肿瘤医生更倾向于认为病人不应该参与多学科团队的讨论，而护士和其他人员则更倾向于持相反意见。工作年限低于10年的人员更倾向于认为病人应该参与到多学科讨论中(P= 0.034)，女性也更倾向于邀请病人参与到多学科团队的讨论中(P=0.013)。

医务工作者对于病人治疗方案的确定同样也值得研究。72.9%的受访者认为治疗方案应该由医生的一致同意决定，22.2%认为应该由多学科团队投票决定，10.1%认为应该由多学科团队的组长决定，还有5.3%的受访者认为应该由病人的主管医生决定。94.2%的受访者认为多学科团队需要有1名组长，92.3%的受访者认为最终的治疗方案或者推荐的方案应该写入病人的病历中。

表3 受访者对促进和阻碍肿瘤多学科团队在中国实施的因素的态度（%）

图1 受访者对多学科团队会议频率的需求

图2 哪些医生应该出席首次癌症病例讨论

表4 受访者认为病人不应该参与多学科团队讨论的原因

关于医务工作者参与多学科团队的补偿问题，91.3%的受访者认为他们应该为参与多学科团队的时间受到补偿，并且相应的组织机构应该评价参与多学科团队讨论的绩效。受访者认为，应该用于评价多学科团队绩效的几个重要维度分别是：治疗的及时性(77.3%)、病人对于推荐治疗方案的满意度(69.1%)、是否采用临床病理分期来确诊疾病的阶段(67.6%)、是否采用临床指南来制定治疗计划(63.8%)和多学科讨论的频率(50.2%)。

3 讨论

本研究结果显示，中国肿瘤多学科团队的发展还需要提高，并且受访者一致认为多学科团队是一项有效且有益于肿瘤病人的措施。有研究对多学科团队的效果进行了临床评估，显示其在临床方面产生了效果。例如在浙江省肿瘤医院实施的全面治疗以及多学科团队管理方案的结果显示，该方式是促进直肠癌治疗的重要因素，并且将病人的5年生存率从40%提高到了60%[16]。欧阳华强等[17]通过对比参与多学科团队的病人和未参加的病人，发现多学科团队有效地促进了病人的疼痛管理(P＜0.001)，改善了营养状况(P＜0.001)，并且减少了焦虑和抑郁的病例(P＜0.001)。还有研究发现，多学科团队协作对于提升直肠癌病人的外科康复时间十分有效(P＜0.001)[18]。另外，黄静等[19]研究表明，多学科合作的外科围手术期护理可以加速病人康复，提高医生、护士和病人的满意度。

样本无法有效执行多学科肿瘤团队有多方面的原因。本研究中发现，首要的原因是缺少时间，其次是缺乏动机、缺少财政支持、行政管理因素以及组织政策。Taylor 等[20]研究表明，有部分医务人员会花费许多时间准备多学科团队讨论的材料，例如放射科医师和病理科医师会为多学科团队讨论准备最多达两个小时的材料。多学科团队的讨论需要有充足的时间来准备材料和进行讨论。部分多学科肿瘤团队的参与人员声称他们能够参与至少一半的团队讨论，但是参与率低下与“单方讨论”使得很多的多学科团队会议效果不明显[21]。Lamb等[22]的研究发现，68%的泌尿外科多学科团队成员通过查看治疗路径，与同事进行开放式讨论，以及查看诊断结果节约了许多时间。因此，给予多学科团队相关人员讨论的时间，以及允许不同学科人员之间的开放式讨论能够保证团队得到及时有效的诊疗方案。

从整体上来说，本研究的大部分医生对于病人参与肿瘤多学科团队持反对意见。部分研究也讨论了病人参与多学科讨论的必要性。既往1项调查[11]显示，98%的病人认为他们参与多学科团队的体验为“非常好”，原因是参与多学科团队讨论能够让他们更好地理解其疾病看护的复杂性，并且让他们对于自己的治疗更加自信。但是在另外一项研究[23]中，护理人员声称当病人可以对自己的治疗方案进行选择的时候，他们会感到手足无措，尽管如此，还是有82.3%的受访护士对病人参与多学科团队持积极态度。还有研究[24]显示：病人不参与多学科团队的讨论往往预示着病人无法完全理解其病情，并且他们的存在可能会制约团队讨论的进展。英国国家卫生服务体系鼓励病人参与病人的决策和制定，并且出台了相应的“没我参与，无法决策”的口号[23]。

自1994年以来，肿瘤病人的多学科管理在像英国这样的发达国家中越来越普遍[25]。尽管多学科团队肿瘤护理的模式在中国没有被广泛执行，我们急需认识到这种模式的重要性和效果。2010年，英国国家行动小组的报告显示有效的多学科团队的特征是会议的有效建设和多学科团队标准[26]。多学科团队的普及会促进多学科团队国家标准的制定，而这些标准反过来也能促进服务提供者的临床实践[27]。因此，有必要支持国家和地区性的多学科团队政策的制定，促进多学科团队在各级医疗机构的普及和建设。

本研究的主要问题在于样本的选择。由于采用方便抽样的原则，本研究仅纳入了武汉地区的两家医院，且样本量较小，因此可能存在选择性偏倚的问题。最大的样本群体为肿瘤科医生、护士和外科医师，所以研究的结果可能并不具有普遍性，不能代表中国整体医务工作者的态度。

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Study on the implementation status and influencing factors of oncologic multidisciplinary team

Leidy Stefany Delgado, Tao Hongbing, Cai Miao, et al. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Tao Hongbing, Email: hhbtao@hust.edu.cn

ObjectiveThe study aims to assess the attitudes of medical professionals towards oncologic multidisciplinary teams (MDTs) and identify barriers and facilitators for its implementation.MethodQuestionnaire survey was carried out on medical personnel related to various tumors in two public hospitals in Wuhan, and descriptive statistical analysis and chi-square test were performed during data analysis.Result99% of the respondents agreed that the oncologic MDTs was helpful for patients and conducive to the work of medical personnel. In the hospitals in China, primary barriers in the implementation and execution of oncologic MDTs were lack of time (71.0%), lack of motivation and incentive (59.9%), and lack of financial support (57.0%), while the facilitators included coordination and communication between medical professionals (68.6%), leadership and team spirit (63.8%), and relation between medical and health professionals (58.5%). There were significant differences in the attitudes of medical professionals towards the influencing factors.ConclusionOncologists highly recognize the necessity to set up oncologic MDTs, but for its effective implementation, countermeasures should be put forward to deal with the lacks of time, motivation, and financial support, administrative factors, and organization policy, in order to promote the building of oncologic MDTs in China.

Oncologic nursing; Multidisciplinary team; Medical professional; Cancer research

2017-03-28）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.006

430030武汉，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院

陶红兵，Email: hhbtao@hust.edu.cn